谷磊 武亮 李瀅 萬麗

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，我國慢性疾病的發(fā)生率也逐年增加，《中國心血管病報告 2017》的數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患病率和死亡率逐年攀升，還未看到下降趨勢。預(yù)測我國現(xiàn)有心血管患者人數(shù)約 2.9 億，心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成約40%以上，居首位[1]。近年來，雖然我國經(jīng)濟(jì)取得了飛速發(fā)展，人們的生活水平得到了很大程度的提升，但與此同時發(fā)生改變的還有人們的生活方式，再加上人口老齡化等因素，使冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的估計:我國將在2020 年心血管疾病(主要是冠心病)發(fā)病率將達(dá)到頂峰[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病治療的重要手段，然而 PCI 并非冠心病治療的終點(diǎn)，雖然通過 PCI 能夠解除患者冠狀動脈狹窄、重建血運(yùn)，恢復(fù)心肌灌注，挽救患者生命，但是PCI術(shù)后患者的心血管危險因素并未解除，許多患者仍要面臨其他冠狀動脈病變及植入支架的再狹窄等問題[3-5]。隨著人們健康觀念的逐漸提高，心臟功能的康復(fù)被越來越多的醫(yī)生及患者所接受，現(xiàn)在越來越多的人認(rèn)識到心臟康復(fù)的重要性，都知道運(yùn)動對心臟功能的改善是有益的。心臟康復(fù)涉及多學(xué)科，以此來減輕心臟病的生理和心理影響，減少再發(fā)梗死和猝死的危險[6]。對于PCI術(shù)后患者來說，心功能的改善不僅取決于再通動脈，還很大程度取決于側(cè)支循環(huán)的建立。而如何在安全的條件下最大程度的使冠心病患者通過康復(fù)訓(xùn)練建立起有效的側(cè)支循環(huán)從而提高患者的心肺功能，訓(xùn)練強(qiáng)度的制定尤為重要。本研究通過心肺運(yùn)動試驗制定不同功率的運(yùn)動強(qiáng)度對PCI術(shù)后患者開展心臟康復(fù)的安全性及有效性進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年8月在我院康復(fù)中心住院的PCI術(shù)后患者73例，根據(jù)就診順序采用隨機(jī)分組信件法將患者分為 3 組，高強(qiáng)度組(23例)、中等強(qiáng)度組(26例)、對照組(24例)。3組患者年齡、性別比、術(shù)后病程、植入支架數(shù)目等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次成功進(jìn)行 PCI手術(shù)，且術(shù)后病程<3個月患者；②年齡40～75歲；③近期無明顯心絞痛發(fā)作者；④PCI術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；⑤無植入支架再狹窄及閉塞等術(shù)后并發(fā)癥者；⑥簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有未控制的嚴(yán)重心律失常、及未控制的高血壓；②NYHA心功能分級Ⅳ級；③患有肌肉、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，致不能配合運(yùn)動評估及治療；④患有全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及電解質(zhì)紊亂；⑤FEV1 <30%pred、急性肺栓塞等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；⑥嚴(yán)重的肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄。

1.3 評估方法 (1)心肺運(yùn)動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)：3組患者干預(yù)前后均采用瑞士席勒(Schiller)公司生產(chǎn)的心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行CPET評估。 先給患者佩戴通氣面罩和心電監(jiān)護(hù)等信息采集裝置，然后開始評估。讓患者坐于測試功率車上，靜息5 min，以適應(yīng)通氣面罩，然后開始踏車，初始功率自0 W開始，以0 W的恒定功率踏車熱身3 min，然后以一定(具體功率因人而異，保證8～10 min到達(dá)目標(biāo)功率)負(fù)荷幅度遞增,患者保持55～65 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行踏車運(yùn)動。測試終止指征：若患者出現(xiàn)明顯的不適癥狀(如頭暈、腿酸乏力、呼吸困難、胸痛、心悸、紫紺、面色蒼白等)，要求停止測試；患者在未訴不適的情況下，心電圖、血壓及血氧的變化，在密切觀察情況下，作為停止試驗的相對指征。 (2)采用美國通用電氣(GE)公司生產(chǎn)的超聲心動儀(型號：GE19)進(jìn)行超聲心動圖描記測定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)心肺功能評價：峰值能量代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of energy，METpeak)、無氧閾(anaerobic threshold，AT)、每分值峰值通氣量(respiration exchange rate，VEpeak)、峰值心率(minute ventilation，HRpeak)、靜息心率(rest heart rate，HRrest)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricularejection fraction，LVEF)。(2)運(yùn)動耐力的評價：心肺運(yùn)動試驗測試的峰值攝氧量(VO2peak)。

1.5 治療方法 3組患者均接受心內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括口服阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及他汀類藥物等，同時患者根據(jù)自身情況進(jìn)行控制高血壓、糖尿病等的基礎(chǔ)藥物治療，此外還要予以戒煙、戒酒、健康規(guī)律飲食、心理因素等健康宣教。

1.5.1 高強(qiáng)度運(yùn)動組以CPET中峰值功率(PP)的70%作為運(yùn)動負(fù)荷進(jìn)行功率踏車訓(xùn)練，訓(xùn)練開始之前仍需先給患者佩戴心電監(jiān)護(hù)及通氣面罩，靜息5 min，然后以0 W的功率開始，先無功率熱身3 min，然后以一定負(fù)荷幅度遞增，使患者在8～10 min內(nèi)到達(dá)目標(biāo)功率，整個過程使患者保持55～65 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行踏車運(yùn)動，直至達(dá)到患者評定時最大功率的70%，然后以最大功率的70%作為恒定功率的踏車至第25分鐘，最后5 min恢復(fù)時間。共30 min，每周訓(xùn)練5次，共12周。

1.5.2 中等強(qiáng)度運(yùn)動組以CPET中PP的50%作為運(yùn)動負(fù)荷進(jìn)行功率踏車訓(xùn)練，先是靜息5 min，以0 W開始，無功率熱身3 min，然后以一定(具體功率因人而異，保證8～10 min到達(dá)目標(biāo)功率)，患者保持55～65 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行踏車運(yùn)動，直至達(dá)到患者評定時最大功率的50%，然后以最大功率的50%作為恒定功率的踏車至第25分鐘，最后5 min恢復(fù)時間，共 30 min，每周訓(xùn)練5次，共12周。

1.5.3 訓(xùn)練前后，2組患者均分別進(jìn)行5 min的靜息準(zhǔn)備期和放松恢復(fù)期，運(yùn)動過程中密切監(jiān)護(hù)患者血壓及心率情況，若出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛、面色蒼白、頭暈、乏力、氣短等不適癥狀則立即停止運(yùn)動，并記錄停止原因。

2 結(jié)果

2.1 3組患者心肺功能指標(biāo)比較 訓(xùn)練前3組患者VO2peak、METpeak、AT、VEpeak、HRpeak、LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后高強(qiáng)度組及中等強(qiáng)度組VO2peak、METpeak、VEpeak、HRpeak比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AT僅高強(qiáng)度運(yùn)動組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目對照組(n=24)治療前治療后中等強(qiáng)度組(n=26)治療前治療后高強(qiáng)度組(n=23)治療前治療后VO2peak(ml·kg-1·min-1)14.5±4.715.8±5.314.2±4.317.3±5.1*#14.4±4.320.2±5.4*#△METpeak4.7±1.24.9±1.54.6±1.25.3±1.8*#4.7±1.36.0±1.9*#△AT(ml·kg-1·min-1)10.2±2.710.5±3.510.3±3.012.1±3.1*10.1±2.413.8±3.2*#VEpeak(L/min)33.8±11.435.8±13.232.7±10.937.8±14.6*#34.1±11.340.3±15.2*#△HRpeak(次/min)134.8±22.1142.2±24.8133.1±22.7145.4±27.4*#134.1±22.6148.4±28.3*#△HRrest(次/min)92.4±12.186.4±11.593.6±12.581.6±10.8*#92.8±12.378.7±10.2*#△

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05；與中等強(qiáng)度組比較,△P<0.05

2.2 不同強(qiáng)度2組患者踏車訓(xùn)練不良事件發(fā)生情況比較 2組患者踏車不良事件主要為呼吸困難和腿部疲勞。高強(qiáng)度組不良事件發(fā)生率為21.7%(5/23)與中等強(qiáng)度組的19.2%(5/26)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同強(qiáng)度2組患者踏車訓(xùn)練不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 3組患者心臟LVEF比較 中等強(qiáng)度組與對照組LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均與高強(qiáng)度運(yùn)動組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別治療前治療后對照組(n=24) 54.9±6.855.6±7.7中等強(qiáng)度組(n=26)54.6±7.356.3±7.6*高強(qiáng)度組(n=23) 54.5±6.760.5±7.5*#△

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05；與中等強(qiáng)度組比較,△P<0.05

3 討論

心臟康復(fù)患者在AT條件下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者在安全的情況下心臟得到一定程度的訓(xùn)練，但AT條件下的訓(xùn)練強(qiáng)度是否適合所有心臟疾病患者的康復(fù)是存在爭議的。而對于冠心病患者來說心功能的改善最大程度的來源于側(cè)支循環(huán)的建立，而AT的測定是患者建立側(cè)支循環(huán)的客觀依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，短暫的心肌缺血是心臟側(cè)支循環(huán)建立的必要條件[7,8]，而無心肌缺血者側(cè)支循環(huán)將無法建立[9]。但過分的缺血可造成不可逆的心肌損傷。運(yùn)動誘發(fā)短暫的可控性心肌缺血可有效促進(jìn)缺血心肌局部側(cè)支循環(huán)的生成[10]。余濱賓等[11]在可控性心肌缺血兔模型研究中證實(shí)，2 min 心肌完全性缺血可最大程度開放其缺血區(qū)固有側(cè)支。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會第8版《ACSM 運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南》[12]中，對門診康復(fù)的心臟病患者，該指南推薦的運(yùn)動強(qiáng)度為最大運(yùn)動能力的40%～80%。 針對PCI術(shù)后患者的研究也顯示高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可以降低PCI術(shù)后患者的全身炎性反應(yīng)，并與冠狀動脈支架管腔丟失的減少密切相關(guān)[13]。

在研究過程中，患者在進(jìn)行不同運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行踏車的時候，大部分患者可以完成踏車過程，不能完成踏車訓(xùn)練的患者主要以氣喘、腿酸乏力為主停止踏車訓(xùn)練，停止踏車后，患者不適隨之消失。所有患者未出現(xiàn)胸痛、頭暈、頭疼、惡心、嘔吐等不適癥狀。并未出現(xiàn)試驗之前擔(dān)心的訓(xùn)練強(qiáng)度增加加大了醫(yī)療風(fēng)險，相反，從試驗結(jié)果而看，高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，更有利于患者心肺功能的恢復(fù)，這使我們在給患者做心臟康復(fù)時AT強(qiáng)度訓(xùn)練是否PCI術(shù)后患者最大程度受益，尤其是對在院的患者，我院有完善的監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施，這是值得所有心臟康復(fù)醫(yī)生思考的。

對于醫(yī)生來說如何指導(dǎo)患者在醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外進(jìn)行運(yùn)動處方的訓(xùn)練，筆者認(rèn)為在醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的強(qiáng)度，而院外應(yīng)強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練量的積累。也就是說如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，院內(nèi)的運(yùn)動處方應(yīng)使患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行較高強(qiáng)度的運(yùn)動，如患者在沒有不適的情況下，運(yùn)動量必須達(dá)到無氧閾值或者心電圖提示有心肌缺血的改變(ST段變化<1 mV)，從而最大限度保證患者的治療效果，當(dāng)然這同時對監(jiān)測設(shè)備提出了較高的要求，尤其是在運(yùn)動情況下設(shè)備的抗干擾能力。而院外更多是指導(dǎo)患者適量運(yùn)動，如可以以心率上升20次為目標(biāo)，或者自我感知勞累程度分級法等。從而保證患者的安全性及相對有效性。

現(xiàn)階段，全球范圍僅38.8%的國家開展心臟康復(fù)，而不同收入國家有心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)的由高到低分別占68%、28.2%和8.3%[14]。國內(nèi)心臟康復(fù)起步較晚，發(fā)展相對較慢。中國首個大型心臟康復(fù)認(rèn)知調(diào)研結(jié)果在第28屆長城國際心臟病學(xué)會議上公布，結(jié)果顯示有83%的公眾不了解心臟康復(fù)，僅25%的醫(yī)生經(jīng)常實(shí)踐心臟康復(fù)，僅33%的醫(yī)生給予相對全面的處方建議[15]。冠心病患者在制定康復(fù)處方中最重要的是運(yùn)動強(qiáng)度的制定，如何安全有效的指導(dǎo)康復(fù)，進(jìn)行有效的客觀定量，心肺運(yùn)動試驗測得的AT值給我們提供了很好的客觀依據(jù)，對指導(dǎo)臨床康復(fù)非常重要[16-21]。但是，是否AT時的運(yùn)動強(qiáng)度就是最適合PCI術(shù)后患者的運(yùn)動強(qiáng)度，可能還是需要我們進(jìn)行大樣本的臨床試驗進(jìn)行論證和探討。心肺運(yùn)動試驗其他的監(jiān)測指標(biāo)也給患者接受康復(fù)治療提供了安全保證，為在院內(nèi)開展高強(qiáng)度的心臟康復(fù)提供了數(shù)據(jù)支持。