河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院 白雅婷 張曉亮

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中提出醫(yī)院的診療要下降基層，并且提出要改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷的比例等一系列措施，并要求在城市的醫(yī)療服務(wù)體系中進(jìn)行采用。十八大上也提出了對(duì)醫(yī)療資源的分配問題，提出了構(gòu)建分級(jí)診療這一制度對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的分配。黨的十九大報(bào)告中又再一次提出要將分級(jí)診療服務(wù)體系納入今后規(guī)劃目標(biāo)，建立普通醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、銜接互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 研究目的及意義

1.1 研究目的

分級(jí)診療在我國(guó)的實(shí)施情況并不理想，上下級(jí)銜接效率低下，基層醫(yī)療資源不足，醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善，整體的運(yùn)行效率較低?；赟省分級(jí)診療現(xiàn)狀的客觀條件，客觀分析影響S省分級(jí)診療的因素，從而提出對(duì)策和建議。

1.2 研究意義

本文通過研究S省分級(jí)診療的研究現(xiàn)狀，分析分級(jí)診療中的問題，得出相應(yīng)的對(duì)策，從而為政府更快地推進(jìn)和更好完善分級(jí)診療提供客觀的理論基礎(chǔ)。此研究通過對(duì)S省分級(jí)診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析與研究，發(fā)現(xiàn)分級(jí)診療政策實(shí)施中的問題，并找出了解決問題的辦法，具有很強(qiáng)的實(shí)踐意義。

2 國(guó)內(nèi)外研究綜述

2.1 英國(guó)

英國(guó)是著名的以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療國(guó)家，實(shí)施的是National Health Service（簡(jiǎn)稱NHS）體系，并且這一制度是從1968年施行，距今已有51年，雖然經(jīng)歷過無數(shù)次變革，但依舊是免費(fèi)且福利相對(duì)優(yōu)厚的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，并且實(shí)行的是全科醫(yī)生制度。

2.2 美國(guó)

美國(guó)主要是以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療制度，并且分為以下兩類，第一類為家庭醫(yī)生，常見病、慢性病的診治以及定期的檢查主要是家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，與居民互相信任；另一類是醫(yī)院，重大疾病以及疑難雜癥主要由醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括老年和殘障健康保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目及其他保險(xiǎn)。

3 S省分級(jí)診療政策執(zhí)行現(xiàn)狀

3.1 S省醫(yī)療資源分級(jí)配置現(xiàn)狀

（1）S省的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置。S省各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從2014年的78895個(gè)增長(zhǎng)到2017年的80912個(gè)，增長(zhǎng)率為2.56%。其中醫(yī)院由1341家增加到1846家，增長(zhǎng)率為37.66%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從75623個(gè)增加到78207個(gè)，增長(zhǎng)率為3.42%。具體見表1。

對(duì)2014～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)S省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的增長(zhǎng)率進(jìn)行逐步分析，結(jié)果顯示：醫(yī)院數(shù)量同比增長(zhǎng)率高于15.06%，增長(zhǎng)率從15.06%到14.09%。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率從-0.08%增加到2.9%。

（2）S省床位數(shù)分級(jí)配置情況

2014～2017 年，S省床位數(shù)由32.29萬張?jiān)鲩L(zhǎng)到39.5萬張，增長(zhǎng)率為22.32%。其中醫(yī)院床位數(shù)由23.69萬張?jiān)鲩L(zhǎng)到29.95萬張，增長(zhǎng)率為26.42%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由7.31萬張?jiān)鲩L(zhǎng)到8.16萬張，增長(zhǎng)率為11.62%。由圖可知醫(yī)院床位數(shù)量增長(zhǎng)迅速，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻增長(zhǎng)緩慢。具體見表2。

表2 2014～2017年S省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位配置變化情況（單位：萬）

由此可知：醫(yī)院床位數(shù)量的增長(zhǎng)率一直在穩(wěn)定增長(zhǎng)，在2017年甚至超過10.6%，但是醫(yī)院床位數(shù)量的增長(zhǎng)速度在2015年稍微放緩后2016年又開始快速增長(zhǎng)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)在年出現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，2016年增長(zhǎng)速度才略微增加。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診情況

2017年末，S省三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策的實(shí)施效率較低，雖然推出了分級(jí)診療這一政策，但下級(jí)向三甲醫(yī)院以及上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于上級(jí)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)。并且各級(jí)醫(yī)院之間沒有建立完善的轉(zhuǎn)診信息資源系統(tǒng)，信息不能有效共享，造成人員和時(shí)間的浪費(fèi)，也造成了病人的重復(fù)就診，所以S省雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀不理想。

3.3 新農(nóng)合情況

在《關(guān)于建立分級(jí)診療制度的實(shí)施意見》這個(gè)文件中提出在縣級(jí)內(nèi)的病人應(yīng)該先到縣級(jí)醫(yī)院看醫(yī)，如果是大病并且病情嚴(yán)重者可以轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)就診。2017年，三甲醫(yī)院的新農(nóng)合起付線在1000以上，并且報(bào)銷的比例在60%左右，報(bào)銷比例基于地域不同而不同，從而積極配合分級(jí)診療政策實(shí)行，防止小病到大醫(yī)院看。

4 分級(jí)診療問題的對(duì)策

4.1 基層首診方面

第一，應(yīng)該降低家庭醫(yī)生的簽約費(fèi)用，根據(jù)我們的調(diào)查和上圖反映的客觀條件可知，多數(shù)人不愿意去基層進(jìn)行就診，不相信基層醫(yī)生的綜合素質(zhì)和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀條件。比如有的患者得了小病，去附近的基層醫(yī)療中心，病情不但沒有得到緩解，反而復(fù)發(fā)，從而不得不去大醫(yī)院進(jìn)行就診，致使越來越多的人選擇去三甲醫(yī)院，即使是非常小的病情。

第二，全科醫(yī)生方面。全科醫(yī)生在我國(guó)極度缺乏，在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)仍然以某一學(xué)科為重點(diǎn)，做到“精”但是不能“廣”，全科醫(yī)生的數(shù)量也相對(duì)較少，在總體上難以滿足要求。除此之外，受到各種因素的影響，很少醫(yī)生可以去基層進(jìn)行鍛煉，基層以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)生也需要鍛煉，提升醫(yī)生個(gè)人的素質(zhì)刻不容緩。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診層面

第一，醫(yī)保報(bào)銷比例問題。一些人認(rèn)為國(guó)家對(duì)各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例改變的不明顯，雖然也有差距，但是差別不大。這樣低幅度的調(diào)整解決不了根本問題，患者還是選擇去大醫(yī)院進(jìn)行就診。所以，應(yīng)該調(diào)整報(bào)銷比例，這樣才會(huì)慢慢改善。

第二，三甲醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)問題。患者都愿意選擇專家、水平高的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行就診，但是三甲醫(yī)院應(yīng)該將重心放到急診和患者住院的問題上。在基層衛(wèi)生院的掛號(hào)有醫(yī)保卡的為1元，沒有醫(yī)?？ǖ?元。而三甲醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)也不過十幾元，差距不大，致使大部分患者選擇到三甲及大醫(yī)院就診。所以應(yīng)該取消三甲醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)，使更多的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。

4.3 其他因素

第一，政策的推廣和宣傳不到位。據(jù)調(diào)查，在分級(jí)診療政策實(shí)行之后仍然有近乎40%的人沒有聽說過，還有一小部分是對(duì)政策的不滿意。居民的就醫(yī)習(xí)慣是影響分級(jí)診療政策實(shí)行的重要因素。所以，政府應(yīng)該加大對(duì)這個(gè)政策的宣傳和推廣力度，從而在思想上影響居民的就醫(yī)習(xí)慣。

第二，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳不到位。很多患者對(duì)這項(xiàng)簽約服務(wù)了解甚少，甚至好多根本不了解。居民受傳統(tǒng)思想的影響，認(rèn)為有病就應(yīng)該去醫(yī)院看醫(yī)生，因此，應(yīng)該加大對(duì)這項(xiàng)簽約服務(wù)的宣傳力度，讓更多的人都可以了解，去盡量嘗試。

第三，完善基本藥物目錄。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物數(shù)量及其種類差別巨大，由于存在的很多差異，很多患者選擇回到大醫(yī)院進(jìn)行藥物的配置。

第四，完善相應(yīng)政策，由于各種原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生盲目的向患者推薦向上級(jí)轉(zhuǎn)診，即使是小病或是不能確認(rèn)的疾病，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，從而導(dǎo)致政策實(shí)施的效果不理想。