胡沿每，周 漾，張 偉，宦迎春，方 菲，王 佳，張維寧，羅彩鳳 (.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 000；.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 03)

吞咽障礙是腦卒中常見癥狀，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為22%～65%[1]，腦卒中吞咽障礙最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是誤吸，占30%～51%，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。胡桂英等研究顯示吞咽障礙患者進(jìn)食黏稠度過(guò)高飲食會(huì)導(dǎo)致咽部食物殘留[3]。國(guó)外研究報(bào)道[4]長(zhǎng)期進(jìn)食黏稠度過(guò)厚的飲食會(huì)使患者吸入性肺炎的發(fā)生率增加2倍。改變食物的黏稠度是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療，在流質(zhì)飲食中添加一定比例的增稠劑改變飲食的形態(tài)可使其流速減慢，食物從口腔進(jìn)入食道的時(shí)間延長(zhǎng)，以便足夠時(shí)間進(jìn)行氣道關(guān)閉，減少誤吸發(fā)生率[5]。容積黏度試驗(yàn)(V-VST)[6～8]可檢測(cè)出隱性誤吸，具有較好的靈敏性和特異性。該試驗(yàn)是在監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況下給予患者吞服蜂蜜狀、稀薄液體狀、布丁狀黏稠度的飲食，用來(lái)評(píng)估吞咽困難程度,但國(guó)內(nèi)還沒(méi)進(jìn)行廣泛推行，并且在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理中，護(hù)士常主觀判斷V-VST中用增稠劑配制的不同黏稠度的飲食，這些飲食的黏稠度缺乏量化指標(biāo)數(shù)據(jù)，影響V-VST吞咽困難評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)率增加。如何正確量化腦卒中吞咽障礙患者食物黏稠度，減少誤吸發(fā)生，是臨床護(hù)理工作者一直研究的問(wèn)題。因此本研究通過(guò)量化V-VST食物黏稠度,明確吞咽困難程度，針對(duì)性給患者飲食指導(dǎo)，以減少患者誤吸。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究樣本量的確定通過(guò)腦卒中吸入性肺炎估計(jì)發(fā)生率為37%[9]，利用兩樣本率計(jì)算公式并考慮10%樣本失訪率，則對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本量各為39例。選取2018年10月～2019年3月某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中吞咽障礙患者78例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法按患者入院時(shí)間抽取編號(hào)，然后將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②年齡18～80歲、意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，能理解和配合醫(yī)生檢查；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)吞咽障礙者，無(wú)代謝性疾病及內(nèi)分泌疾?。虎茏栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭面頸及消化道腫瘤、外傷所致吞咽障礙，口腔黏膜及咽喉病變者；②昏迷、精神失常、認(rèn)知障礙，入院時(shí)存在肺部感染者；③嚴(yán)重心腦腎功能不全者； ④牙齒少于20顆或有假牙的人群[11]；⑤研究對(duì)象因各種原因無(wú)法繼續(xù)參與而中途退出者。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

項(xiàng)目對(duì)照組(n=39)試驗(yàn)組(n=39)t/χ2值P值男[例(%)]23(58.90)21(53.80)女[例(%)]16(41.10)18(46.20)年齡(x±s,歲)74.08±7.7873.87±6.611.985①0.142學(xué)歷[例(%)]0.538②0.910 小學(xué)及以下14(35.80)13(33.30) 初中12(30.70)15(38.40) 高中及中專6(15.30)5(12.80) 大專及以上7(18.20)6(15.50)腦卒中類型 0.212②0.645 腦梗死22(56.40)24(61.50) 腦出血17(43.60)15(38.50) Ⅱ級(jí)22(56.40)17(43.50) Ⅲ級(jí)9(23.00)8(20.50) Ⅳ級(jí)8(20.60)14(36.00) 體位 3.204②0.202 坐位23(58.90)16(41.00) 半坐臥位19(41.10)20(59.00)

注：①為t值，②為χ2值

1.2研究方法

1.2.1成立神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙小組：小組成員共9名，包括:1 名組長(zhǎng)、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、2名專科護(hù)士、4名責(zé)任護(hù)士(2名主管護(hù)師和2名護(hù)理師)。明確小組成員工作職責(zé)，在試驗(yàn)開始前1周，科內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)4名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙篩查、吞咽障礙程度評(píng)判培訓(xùn)和考核并熟練掌握。醫(yī)生對(duì)2名專科護(hù)士進(jìn)行V-VST培訓(xùn)和考核并熟練掌握。組長(zhǎng)指導(dǎo)協(xié)助責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)使用黏度計(jì)配制飲食做出不同體積和黏稠度的食團(tuán)。在試驗(yàn)中，組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)，每周檢查一次并記錄。要求責(zé)任護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)完成吞咽障礙篩查、吞咽障礙程度評(píng)判。專科護(hù)士對(duì)洼田飲水評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)吞咽障礙患者行V-VST，確定患者飲食種類。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的飲食指導(dǎo)和病情觀察，并和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成誤吸評(píng)價(jià)。

1.2.2吞咽障礙篩查與誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程：對(duì)照組與試驗(yàn)組的患者在入院24 h內(nèi)都要進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能對(duì)洼田飲水評(píng)分Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者進(jìn)行V-VST，通過(guò)讓患者吞咽不同體積與黏稠度食團(tuán)，可明確患者吞咽飲食的有效性(唇部閉合功能、口腔殘留、分次吞咽及咽部殘留)和安全性(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)[12-13]，在試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行吞咽安全性評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)食，定期對(duì)患者行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兩周后評(píng)價(jià)效果。見圖1。

1.2.3量化食物黏稠度：該方法用于試驗(yàn)組患者，100 ml液體飲食中加入適當(dāng)比例的增稠劑調(diào)配成稀薄液體樣、蜂蜜樣、布丁狀飲食，通過(guò)黏度計(jì)測(cè)量校準(zhǔn)這些飲食的黏稠度。主要內(nèi)容：①材料：①增稠劑選用雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶增稠劑 (變性淀粉-羥丙基二淀粉磷酸酯)；②日本巖田黏度計(jì)、餐具使用5 ml湯匙、標(biāo)有刻度量程的水杯。②方法：把黏度杯浸入裝有液體飲食容器中，使杯體達(dá)熱平衡，杯體從飲食中提起，杯體上端離開液面計(jì)時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)第一個(gè)斷點(diǎn)時(shí)停止計(jì)時(shí)，此時(shí)流出時(shí)間的秒數(shù)表示黏度值，測(cè)三次取平均值。食物黏稠度的數(shù)值參考美國(guó)國(guó)家吞咽障礙膳食指南中標(biāo)準(zhǔn)[14]。注意事項(xiàng)如下：①使用前后黏度計(jì)擦洗干凈；②液體飲食溫度以40℃～45℃為宜；③兩次測(cè)定值之差應(yīng)小于平均值的5%；④液體流出與液面距離≤150 mm。量化食物黏稠度的主要內(nèi)容見表2。

1.2.4容積黏度試驗(yàn):試驗(yàn)方法:兩組患者取端坐位，不能端坐者，床頭抬高≥30°，專科護(hù)士使用醫(yī)用推注器給予患者吞服已量化的蜂蜜狀、液體狀及布丁狀黏稠度食物來(lái)明確患者吞咽的安全性及評(píng)判吞咽困難程度。另一名責(zé)任護(hù)士在試驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度并做記錄。在試驗(yàn)中對(duì)照組患者使用的食團(tuán)由護(hù)士通過(guò)以往經(jīng)驗(yàn)配制未量化食物黏稠度，其余與試驗(yàn)組一致。因?yàn)槟X卒中吞咽障礙患者進(jìn)食液體飲食比進(jìn)食固體飲食困難，所以此試驗(yàn)流程[7]開始先給予患者口腔內(nèi)推5 ml蜂蜜狀飲食，然后10 ml、20 ml遞增，患者吞咽安全，再行稀薄液體試驗(yàn)，給患者口腔內(nèi)依次推注5 ml、10 ml、20 ml液體，患者吞咽安全，最后給予患者口腔內(nèi)推注5 ml、10 ml、20 ml布丁完成吞咽困難程度評(píng)估。如果患者在蜂蜜狀或稀薄液體黏稠度下出現(xiàn)了不安全指征(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)則中斷該系列試驗(yàn)并進(jìn)行布丁黏稠度下的系列試驗(yàn)。 V-VST具體步驟見圖2。

1.2.5飲食指導(dǎo):兩組患者均接受飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者取端坐位，不能坐起者床頭抬高30°～60°，偏癱患者使頭偏向健側(cè)，患者手夾脈氧夾，以便監(jiān)測(cè)血氧飽和度。護(hù)士在患者健側(cè)處喂食，使用醫(yī)用推注器把調(diào)配好的飲食多次少量勻速推注到患者口中，飲食的每口量從5 ml、10 ml、20 ml依次遞增，保證患者每次口中無(wú)飲食后再進(jìn)行下次喂食。在喂食過(guò)程中注重患者主訴，觀察有無(wú)誤吸表現(xiàn)，床邊備吸引器以備急救。發(fā)放健康教育手冊(cè)給患者和家屬，向他們解釋飲食性狀對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)食的重要性，使其樹立正確的進(jìn)食觀念，并教會(huì)家屬配制飲食的方法。

圖1 吞咽障礙篩查與誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程

表2 量化食物黏稠度主要內(nèi)容

飲食性狀黏稠度(mPa·s)增稠劑比例斷點(diǎn)時(shí)間(s)稀薄液體21.61±0.210.26～0.27增稠劑+100 ml液體飲食3.4～3.5蜂蜜狀295.02±25.913.5～3.8 g增稠劑+100 ml液體飲食46.4～50.5布丁狀3 682.21±223.2021.8～23 g增稠劑+100 ml液體飲食128～148

注：mPa·s為黏度單位，表示液體的自身流動(dòng)阻力

圖2 V-VST試驗(yàn)測(cè)試步驟圖

1.2.6質(zhì)量控制:①科內(nèi)提供集中合適場(chǎng)所、時(shí)間以及干預(yù)人員；②施行小組負(fù)責(zé)制，由小組成員對(duì)自己所負(fù)責(zé)的研究對(duì)象進(jìn)行進(jìn)食情況的觀察并每日反饋；③做好兩組患者進(jìn)食記錄，飲食指導(dǎo)時(shí)由干預(yù)者進(jìn)行記錄并每日反饋；④確認(rèn)干預(yù)進(jìn)度，干預(yù)人員不定時(shí)抽查確定干預(yù)效果；⑤試驗(yàn)完成后，小組成員所負(fù)責(zé)的研究對(duì)象進(jìn)行互換，由其他小組成員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):① V-VST吞咽安全性評(píng)價(jià)[15]：患者出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指標(biāo)(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)，患者吞咽安全性下降提示患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。②患者誤吸發(fā)生情況[16]：患者進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)刺激性嗆咳，發(fā)音異常，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降≥3%、面色和唇色發(fā)紺、窒息。3 d內(nèi)上述任一個(gè)癥狀出現(xiàn)≥1 次可判斷為誤吸。③ 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]：既往無(wú)支氣管疾病及肺病史；腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、 發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱3 d以上；雙肺干、濕啰音，體溫>37℃；常規(guī)提示：白細(xì)胞>11×109/L、中性粒細(xì)胞比例>0.70；肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊；

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽障礙患者V-VST結(jié)果：見表3。

2.2兩組吞咽障礙患者V-VST吞咽安全性評(píng)估結(jié)果:試驗(yàn)組發(fā)生不安全指征(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降≥3%)7例(12.8%),對(duì)照組為19例(48.71%),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.308,P=0.004)。見表4。

2.3兩組吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率：具體到每一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)(發(fā)音異常、刺激性嗆咳和血氧飽和度下降)，兩組患者誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

2.4兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率:試驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生1例(2.56%)，對(duì)照組為8例(20.51%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.155,P=0.013)。

表3 兩組吞咽障礙患者V-VST結(jié)果[例(%)]

洼田試驗(yàn)分級(jí)對(duì)照組Ⅱ級(jí)(n=22)Ⅲ級(jí)(n=9)Ⅳ級(jí)(n=8)試驗(yàn)組Ⅱ級(jí)(n=17)Ⅲ級(jí)(n=8)Ⅳ級(jí)(n=14)液體狀食物16(72.72)2(22.22)0(00.00) 15(88.23) 1(12.50)0(00.00)蜂蜜狀食物22(100.00)9(100.00)6(75.00)17(100.00)8(100.00)8(57.14)布丁狀食物22(100.00)9(100.00)8(100.00)17(100.00)8(100.00)14(100.00)

表4 兩組吞咽障礙患者V-VST吞咽安全性評(píng)估結(jié)果[例(%)]

組別例數(shù)音質(zhì)改變嗆咳血氧飽和度下降≥3%總計(jì)對(duì)照組396(15.38)8(20.51)5(12.82)19(48.71)試驗(yàn)組392(5.12)3(2.56)2(5.12)7(12.8)

注：兩組患者V-VST安全性評(píng)估結(jié)果比較，χ2=8.308,P=0.004

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率比較[例(%)]

評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)照組(n=39)觀察組(n=39)χ2值P值發(fā)音異常18(46.15)2(5.12)17.2140.000發(fā)紺0(0.00)0(0.00)——刺激性嗆咳14(35.89)3(7.69)9.1010.003血氧飽和度下降≥3%12(30.76)3(7.69)7.0320.005呼吸困難0(0.00)0(0.00)——窒息0(0.00)0(0.00)——

3 討論

3.1腦卒中吞咽障礙患者選擇飲食的黏稠度類型:本研究中兩組患者V-VST結(jié)果表明洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分Ⅱ級(jí)患者有31例(對(duì)照組16例，試驗(yàn)組15例)能進(jìn)食稀薄液體飲食，大部分評(píng)分Ⅱ級(jí)患者均能進(jìn)食液體樣、蜂蜜樣、布丁樣飲食。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分Ⅲ級(jí)患者只有3例(對(duì)照組2例，試驗(yàn)組1例)能進(jìn)食稀薄液體飲食，大部分評(píng)分Ⅲ級(jí)患者均能進(jìn)食蜂蜜樣和布丁樣食物。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分Ⅳ級(jí)患者均無(wú)法進(jìn)食稀薄液體飲食，并且只有14例(對(duì)照組6例，試驗(yàn)組8例)患者能進(jìn)食蜂蜜樣飲食，所有患者均能進(jìn)食布丁樣飲食。因此洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)患者建議選擇飲食黏稠度為稀薄液體樣、蜂蜜樣及布丁樣黏稠度食物；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)患者建議選擇飲食黏稠度為蜂蜜樣和布丁樣食物；洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)患者優(yōu)先考慮布丁樣黏稠度飲食。

3.2量化食物黏稠度提高患者V-VST安全性減少誤吸發(fā)生:腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)有42%～67%的患者出現(xiàn)吞咽障礙，其中有一半的患者會(huì)發(fā)生誤吸，三分之一的患者會(huì)發(fā)展成吸入性肺炎[17]。因此腦卒中患者入院后盡早進(jìn)行吞咽障礙篩查及準(zhǔn)確判斷吞咽困難程度，以便對(duì)患者進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。本研究在患者入院24 h內(nèi)使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽障礙情況，對(duì)評(píng)分Ⅱ級(jí)-Ⅳ級(jí)的患者行V-VST評(píng)估,通過(guò)量化V-VST中食物黏稠度來(lái)評(píng)估患者吞咽安全性及明確患者進(jìn)食種類，再對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，定期誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中液體樣、蜂蜜樣和布丁樣黏稠度的劑量依次為(21.61±0.21)mPa·s、(295.02±25.91)mPa·s、(3 682.21±223.20)mPa·s 。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組試驗(yàn)中食物黏稠度未經(jīng)量化，使其吞咽稀薄液體時(shí)容易發(fā)生吞咽不安全指征，增加患者誤吸發(fā)生，分析原因?yàn)橥萄收系K導(dǎo)致誤吸等吞咽安全問(wèn)題，不僅與口腔到食道的神經(jīng)和肌肉活動(dòng)有關(guān)，與食團(tuán)的物理性狀也有關(guān)系。液體在口腔中流速較快，而吞咽障礙患者會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣道的能力減弱，食物在氣道未關(guān)閉前就有可能誤入氣道,增加誤吸的概率[18]。試驗(yàn)組結(jié)果表明量化食物黏稠度可減少腦卒中吞咽障礙患者在V-VST中音質(zhì)改變、嗆咳及血氧飽和度下降的發(fā)生率，提高患者吞咽飲食安全性，減少患者日后進(jìn)食誤吸發(fā)生率，進(jìn)而減少吸入性肺炎發(fā)生率。李曉娟等研究表明對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者增稠劑量化評(píng)估患者的飲食類型，可有效減少因食用過(guò)低稠度食物導(dǎo)致的誤吸，有助于促進(jìn)病人康復(fù)，提高患者治療滿意度[19]。但本研究中給予患者不同黏稠度的飲食，其營(yíng)養(yǎng)是否能滿足吞咽障礙患者機(jī)體需求，還待進(jìn)一步研究。

綜上所述，基于量化V-VST食物黏稠度可提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽安全性，明確吞咽困難程度，給予患者飲食干預(yù)，可使患者飲食指導(dǎo)更客觀、針對(duì)性、精準(zhǔn)，并有效減少因進(jìn)食黏稠度偏差大的飲食導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生對(duì)減少吞咽障礙并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量具有重大意義。