青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科 阮廣營(yíng)，王 聰，文 豪，王祖森

青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 蘭瑛瑛

患者女，16歲，因“腹痛伴發(fā)熱4 d”入院，下腹部疼痛較明顯，呈持續(xù)性，疼痛不向肩背部放射，與進(jìn)食、體位無關(guān)，伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高38.5℃，伴腹脹，偶有惡心嘔吐，沒有排便排氣異常，沒有胸悶胸痛，無尿急、尿頻、尿痛?；颊呔驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行消化系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾大伴脾扭轉(zhuǎn)，未治療，后就診于我院門診，行全腹CT檢查發(fā)現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)伴周圍腸系膜扭轉(zhuǎn)；腹腔盆腔積液(圖1)。遂以“脾扭轉(zhuǎn)”收入院，入院檢驗(yàn)示：白細(xì)胞18.4×109/L，中性粒細(xì)胞12.65×109/L，D-二聚體2 440 ng/mL，體格檢查示：T 38.4℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 105/62 mmHg，心肺(-)。腹部平坦，對(duì)稱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型、蠕動(dòng)波，腹部柔軟，下腹壓痛明顯，無明顯反跳痛，下腹可觸及包塊，大小約12 cm×10 cm。肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肝、腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音?；颊呒韧膺^敏史，無法行增強(qiáng)CT掃描，遂行全腹增強(qiáng)MRI檢查，考慮游走脾扭轉(zhuǎn)并脾梗塞可能性大(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查考慮患者已出現(xiàn)腹腔感染。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌后急診行腹腔鏡全脾切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：腹腔及盆腔少量清亮腹水，脾位于下腹部，呈淤血改變，大小約20 cm×15 cm，與結(jié)腸及大網(wǎng)膜輕度粘連；脾蒂細(xì)長(zhǎng)，與周圍部分大網(wǎng)膜呈360°～480°扭轉(zhuǎn)(圖3)；小腸、結(jié)腸色澤正常，未見缺血、壞死改變，考慮脾臟已壞死，確保胰尾部無損傷后行腹腔鏡下全脾切除術(shù)，手術(shù)順利(圖4)。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、抑酸、補(bǔ)液等治療，復(fù)查血常規(guī)及血凝示：血小板378×109/L，D-二聚體3 970 ng/mL，予以低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板治療。出院前復(fù)查門靜脈系統(tǒng)超聲未發(fā)現(xiàn)明顯門靜脈血栓形成。術(shù)后病理示：脾組織淤血伴出血，脾門局灶區(qū)域出血組織內(nèi)見慢性化膿性炎?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后1周出院。出院1個(gè)月門診復(fù)查，恢復(fù)良好，無明顯不適。

圖1 CT示脾窩內(nèi)未見脾臟；左下腹可見游離脾臟，脾蒂周圍呈“漩渦狀”

圖2 MRI示左下腹脾蒂周圍“漩渦狀”

圖3 腹腔鏡下可見脾蒂扭轉(zhuǎn)2～3圈 圖4 切除后的脾臟標(biāo)本

討 論 游走脾也稱為異位脾，其不在左上腹脾窩而位于腹腔其他部位并具有完整脾臟結(jié)構(gòu)[1]，臨床極為罕見，發(fā)生率約為0.2%[2]。好發(fā)于20～40歲女性及10歲以下兒童；有報(bào)道稱，異位脾在女性的發(fā)病率是男性的13倍[3]，本例患者為青少年女性。正常的脾臟位置由各種韌帶(脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶及脾胃韌帶)及腹壁肌肉維持，因此韌帶松弛變長(zhǎng)、腹肌松弛均可導(dǎo)致脾臟在腹腔中移位[4]。由于脾臟上極較大，向下移位時(shí)多出現(xiàn)上極向中線偏斜，往往為脾扭轉(zhuǎn)的開始；此外，腹肌收縮、腸袢蠕動(dòng)、體位改變、外力推動(dòng)等因素均可能促進(jìn)脾扭轉(zhuǎn)[5]。輕度扭轉(zhuǎn)者，其結(jié)果多為脾臟淤血腫大，甚至出現(xiàn)滲液、出血；重度扭轉(zhuǎn)至2～3圈者，脾蒂血運(yùn)完全被阻斷，可致脾臟完全壞死。本例患者脾蒂扭轉(zhuǎn)較重，術(shù)中見脾臟已出現(xiàn)淤血壞死。

游走脾可分為先天性與繼發(fā)性。先天性游走脾常見于兒童及青少年，多由胚胎時(shí)期背側(cè)胃系膜發(fā)育不良所致；繼發(fā)性游走脾多為育齡婦女，尤其多次生育的經(jīng)產(chǎn)婦，可能與腹壁松弛、多胎妊娠、體內(nèi)激素紊亂等導(dǎo)致脾周圍韌帶松弛或血管蒂延長(zhǎng)等因素有關(guān)；其他繼發(fā)性原因包括脾臟腫大或巨脾、腹外傷等[6]。

臨床表現(xiàn)主要與脾扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度有關(guān)，輕度扭轉(zhuǎn)時(shí)主要表現(xiàn)為無痛性移動(dòng)性腹部腫塊，或有輕微腹痛，或壓迫鄰近臟器出現(xiàn)伴隨癥狀；20%的游走脾并發(fā)急性脾蒂扭轉(zhuǎn),可表現(xiàn)為急性劇烈腹痛[7]，這將導(dǎo)致脾臟部分或完全性梗死，臨床表現(xiàn)除劇烈腹痛，也可有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克甚至死亡。先天性游離脾扭轉(zhuǎn)也可能出現(xiàn)上消化道出血，這是由于脾靜脈慢性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致回流受阻，可繼發(fā)門脈高壓癥，表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張或合并出血[8]。本例患者為急性脾扭轉(zhuǎn)，因持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱入院，結(jié)合血常規(guī)檢查考慮并發(fā)腹腔感染。

脾扭轉(zhuǎn)屬絞窄性急腹癥，早期診斷極為重要，目前確診主要依靠影像學(xué)檢查。B超在正常脾臟解剖部位未發(fā)現(xiàn)脾臟；CT不僅可顯示游走脾臟的大小、位置、形態(tài)，還可發(fā)現(xiàn)脾臟密度及脾蒂與周圍腸系膜扭轉(zhuǎn)的“漩渦狀”征象；增強(qiáng)掃描還可了解扭轉(zhuǎn)后脾臟的血運(yùn)情況及與周圍臟器血管的關(guān)系。本例患者因既往碘過敏病史無法行增強(qiáng)CT掃描，遂行全腹CT平掃及增強(qiáng)MRI檢查，CT見脾位于下腹及盆腔，并可見漩渦狀結(jié)構(gòu)，為扭轉(zhuǎn)的脾蒂及周圍腸系膜。對(duì)于急性脾蒂扭轉(zhuǎn)的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，本例患者入院時(shí)已出現(xiàn)腹腔積液伴感染表現(xiàn)，完善相關(guān)檢查后急診行腹腔鏡下全脾切除術(shù)。

本例患者脾蒂細(xì)長(zhǎng)，周圍韌帶缺如，平?；顒?dòng)劇烈可能是導(dǎo)致脾臟異位扭轉(zhuǎn)的主要因素。通過此病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，應(yīng)對(duì)異位脾扭轉(zhuǎn)的診斷與鑒別診斷引起重視，雖然異位脾扭轉(zhuǎn)比較罕見，但如果診斷不明確延誤病情可導(dǎo)致不良后果，甚至危及生命。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷此病并不困難，確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療。