黃露露 王安萍 陳婷婷 楊芳 張夢琦

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性改變，纖維環(huán)的破裂導(dǎo)致髓核脫出，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)和脊髓神經(jīng)根，造成單側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹、麻木、疼痛等癥狀，常見于L4～L5、L5～S1節(jié)段，腰椎間盤突出癥術(shù)后可導(dǎo)致內(nèi)創(chuàng)面瘢痕和椎管內(nèi)靜脈叢淤血，影響神經(jīng)根滑動(dòng)范圍，可由于組織活動(dòng)度和肌肉活動(dòng)度減少，引起肢體麻木、酸痛等癥狀。既往通過肌肉、組織和神經(jīng)元的自然修復(fù)，但在修復(fù)過程中期肌肉攣縮情況可加重，影響肢體功能運(yùn)動(dòng)情況和增加疼痛程度[1]。深度肌肉刺激可促進(jìn)神經(jīng)元重組，降低疼痛感覺，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可規(guī)律反復(fù)牽拉腰椎側(cè)隱窩的神經(jīng)根，改善神經(jīng)根周圍血液循環(huán)。本研究探討核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合深層肌肉刺激對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月我院收治的91例腰椎間盤突出癥擬手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后康復(fù)意愿將其分為研究組46例和對(duì)照組45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像、臨床癥狀及既往病史診斷符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60歲；積極主動(dòng)配合治療；經(jīng)藥物、牽引、針灸及推拿等保守治療無效后自愿選擇椎間孔鏡或椎間盤鏡髓核摘除術(shù)治療；首次采用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥；自愿簽署本次研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腰椎間盤結(jié)核、脊髓腫瘤及腰椎滑脫等病變；伴有椎間盤感染或胸腰椎側(cè)彎等疾病；合并心、肝、腎等器官的功能不全；合并類風(fēng)濕或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)；合并強(qiáng)直性脊柱炎。對(duì)照組中男24例，女21例；年齡22～55歲，平均(43.29±5.37)歲；腰椎間盤突出節(jié)段：L4～L5節(jié)段31例，L5～S1節(jié)段14例。研究組中男23例，女23例；年齡23～57歲，平均(42.09±4.01)歲；腰椎間盤突出節(jié)段：L4～L5節(jié)段29例，L5～S1節(jié)段17例。兩組患者性別、年齡、腰椎間盤突出節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施深層肌肉刺激康復(fù)護(hù)理，采用G2000型振動(dòng)式物理治療儀，指導(dǎo)患者采取俯臥位，將柔軟干毛巾對(duì)折置于治療部位，選取25 mm直徑的振動(dòng)探頭，設(shè)置40 Hz頻率，避免刺激骨性標(biāo)志部位，將探頭置于腰方肌、豎脊肌、梨狀肌等肌肉部位，沿肌肉纖維方向迂回移動(dòng)，保持5 cm/s移動(dòng)速度，反復(fù)重復(fù)5組，隨后將振動(dòng)探頭置于扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行治療，各扳機(jī)點(diǎn)保持5 s靜止時(shí)間，反復(fù)重復(fù)5組。操作距離手術(shù)切口5～10 cm，避免肌肉刺激引起肌肉束振動(dòng)，增加疼痛感。治療時(shí)間保持10～15 min[2]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組深層次肌肉刺激基礎(chǔ)上增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，方法：(1)俯臥支撐。協(xié)助患者取俯臥位，輔助以雙腳和雙肘為支撐點(diǎn)，保持身體處于支撐懸空狀態(tài)，呈一字型，維持該動(dòng)作10～20 s。(2)側(cè)臥支撐。協(xié)助患者取側(cè)臥位，輔助以肘關(guān)節(jié)支撐身體，下肢以足踝為支點(diǎn)，保持身體處于側(cè)位向上抬起呈直線狀態(tài)，維持該動(dòng)作5～10 s。(3)雙腳搭橋。協(xié)助患者取仰臥位，指導(dǎo)屈膝屈髖，利用腰背部發(fā)力，抬起臀部、腰背及右下肢，以左腳和雙肩為身體支撐點(diǎn)，保持身體雙側(cè)髖關(guān)節(jié)空中伸直，維持該動(dòng)作5～10 s[3]。(4)側(cè)臥半身上抬。協(xié)助患者取側(cè)臥位，用肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)支撐身體，保持身體向上方抬起，維持該動(dòng)作10～20 s。(5)改良仰臥位起坐。協(xié)助患者取仰臥位，屈膝屈髖雙手抱于胸前，力度適中，利用腹肌無肢體支撐完成起坐動(dòng)作，當(dāng)雙肩離開床面5～10 cm即視為動(dòng)作完成。(6)跪位對(duì)角線支撐。協(xié)助患者取跪位，以雙膝和雙手支撐身體，伸直雙上肢，保持屈膝呈90°，隨后水平伸直左側(cè)上肢和向后水平伸直右下肢，交替完成3～5組即可，設(shè)定預(yù)期療程為45 d[4]。

1.2.3 院后隨訪 出院前護(hù)理人員應(yīng)留取患者和家屬相關(guān)聯(lián)系方式，并邀請(qǐng)其加入腰椎間盤突出癥手術(shù)治療患者微信群，群內(nèi)定時(shí)發(fā)送關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后注意事項(xiàng)和自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，且每周定時(shí)對(duì)其相關(guān)問題進(jìn)行解答和電話隨訪，了解其目前康復(fù)情況，針對(duì)具體情況給予其相應(yīng)干預(yù)措施，并提醒其按時(shí)前往醫(yī)院復(fù)診[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)人體功能性障礙程度。采用日本骨科協(xié)會(huì)編制的腰椎疾患綜合評(píng)分量表(JOA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括主觀癥狀、腿痛和(或)麻刺感、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、肌力下降、膀胱功能，總分0～29分，功能障礙程度與分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)[6]。(2)腰腿痛程度。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表將疼痛分為0～10共計(jì)11個(gè)數(shù)字，0代表無痛，10代表疼痛最為劇烈，根據(jù)腰腿疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字代表，其中0～3分即為輕度疼痛；4～6分即為中度疼痛并影響睡眠，但可忍受；7～10分為劇烈疼痛無法忍受[7]。(3)脊椎功能障礙程度。采用功能障礙指數(shù)問卷(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)級(jí)內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、步行、提物、站立、坐位、干擾睡眠、社會(huì)活動(dòng)、性生活、旅游等10個(gè)方面，各個(gè)問題采用0～5分評(píng)價(jià)，功能障礙對(duì)日常生活影響程度與總分呈負(fù)相關(guān)[8]。(4)復(fù)發(fā)率。比較兩組患者術(shù)后1年腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者JOA評(píng)分比較(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患者JOA評(píng)分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者VAS評(píng)分比較(表2)

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

2.3 干預(yù)前后兩組患者ODI評(píng)分比較(表3)

表3 干預(yù)前后兩組患者ODI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組1年后復(fù)發(fā)率比較 1年后研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者1年后復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療成敗和功能恢復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，術(shù)后功能訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度、耐力、力量，通過末梢肌肉泵調(diào)節(jié)，消除手術(shù)部位水腫癥狀[9]，既往僅采用臥床靜養(yǎng)，認(rèn)為術(shù)后功能訓(xùn)練可破壞脊柱穩(wěn)定性，但多項(xiàng)骨骼和肌肉手術(shù)治療臨床試驗(yàn)證實(shí)，一方面，靜養(yǎng)時(shí)間越長，其肌蛋白合成減少、骨質(zhì)丟失，增加腰腿疼痛發(fā)生率；另一方面，單純靜養(yǎng)可加重肌肉攣縮，增加腰腿功能障礙嚴(yán)重程度[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者VAS，JOA，ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪1年后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)?，深層肌肉刺激通過定頻率探頭機(jī)械振動(dòng)，逐層增加刺激強(qiáng)度以致強(qiáng)度達(dá)到深層肌肉，對(duì)筋膜、韌帶和肌肉可產(chǎn)生反復(fù)牽拉作用，通過對(duì)體液和神經(jīng)的反射及本體感受器反復(fù)的反饋，逐漸激活肌肉神經(jīng)元，增強(qiáng)肌梭敏感性和γ神經(jīng)元活性，降低肌肉攣縮的緊張感，增強(qiáng)肌肉舒展度[11]。且振動(dòng)波可逐漸增加肌肉內(nèi)毛細(xì)血管開放數(shù)量，促進(jìn)血液循環(huán)，加快手術(shù)病灶對(duì)局部營養(yǎng)元素的復(fù)蘇，增加淋巴回流，消除炎性因子和降低疼痛感覺，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)術(shù)后攣縮的肌肉彈性和強(qiáng)度，提高康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)參與能力[12]；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練考慮術(shù)前由于長期神經(jīng)受壓，核心肌群失去正常生理的神經(jīng)支配，核心肌群出現(xiàn)萎縮狀態(tài)，且手術(shù)治療導(dǎo)致術(shù)前肌肉過度牽拉、肌肉腱受損，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練針對(duì)豎脊肌，該豎脊肌位于腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)的核心位置，起到維系脊柱和骨盆穩(wěn)定性的作用[13]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可消除術(shù)后神經(jīng)根水腫和炎癥表現(xiàn)，始終保持神經(jīng)根受到牽拉力量，保持被動(dòng)水平及垂直活動(dòng)，避免神經(jīng)根與其他組織發(fā)生粘連現(xiàn)象；且反復(fù)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練降低局部水腫后，緩解組織間壓力，增強(qiáng)腰部血流和代謝，加快血液循環(huán)[14]，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和稀釋，降低對(duì)組織的刺激，緩解局部疼痛程度，提高對(duì)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的信心；且核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可降低核心肌肉緊張力，減少靜脈血液瘀滯，避免加重椎間盤繼發(fā)退行性改變，降低由于疼痛和肢體功能運(yùn)動(dòng)障礙所致腰椎和下肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙[15]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合深層肌肉刺激，可有效緩解腰腿部疼痛，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練積極性，改善腰腿部功能障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。