周策 王閃 孫興 周遠(yuǎn) 韓玉浩

心力衰竭的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，80%為老年人。老年心力衰竭患者發(fā)病具有多病共存、并發(fā)癥多、運(yùn)動(dòng)能力下降、且存在認(rèn)知功能障礙等特點(diǎn)[1]。心臟康復(fù)可改善老年人的身體機(jī)能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、緩解負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，降低病死率達(dá)30%[2]。本研究探討電話回訪聯(lián)合自制心臟康復(fù)手冊(cè)在院外慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月至2018年12月在我科就診的40例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí);意識(shí)清晰、溝通無(wú)障礙;合并癥、藥物選擇及治療方案均無(wú)明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能嚴(yán)重異常及急性冠脈綜合征。隨機(jī)將其等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男16例，女4例;年齡65～78歲，平均(71.14±5.52)歲;疾病類型：冠心病心力衰竭14例，高血壓心力衰竭5例，心臟瓣膜病1例。對(duì)照組中男15例，女5例;年齡67～76歲，平均(72.56±4.03)歲;疾病類型：冠心病心力衰竭13例，高血壓心力衰竭6例，心臟瓣膜病1例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者出院前給予常規(guī)健康宣教，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用電話回訪聯(lián)合心臟康復(fù)手冊(cè)進(jìn)行宣教。

1.2.1 自制心力衰竭患者心臟健康手冊(cè) 參照英國(guó)心臟康復(fù)手冊(cè)(The Heat Manual,HM)，根據(jù)心臟康復(fù)5大處方，由我院資深心臟康復(fù)醫(yī)師、心臟康復(fù)護(hù)士和心臟康復(fù)治療師和心理科醫(yī)師多次認(rèn)真研究討論制定而成，由專職人員嚴(yán)格按康復(fù)手冊(cè)內(nèi)容講解、示范，內(nèi)容包括：(1)藥物篇。藥物是心臟康復(fù)的基礎(chǔ)，向患者講解規(guī)律服藥的重要性；常用藥物如利尿劑、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等藥理作用及不良反應(yīng)，日常生活中如何觀察不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提高用藥依從性。(2)運(yùn)動(dòng)篇。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心。告知患者有氧運(yùn)動(dòng)前如何選擇、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度如何把控；完整的運(yùn)動(dòng)三部曲；運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，出現(xiàn)何種情況停止運(yùn)動(dòng)等。(3)營(yíng)養(yǎng)篇。常見食物的營(yíng)養(yǎng)素配比；重點(diǎn)針對(duì)老年人的飲食誤區(qū)如少油低鹽等進(jìn)行講解。(4)情緒睡眠篇。針對(duì)老年人常存在的孤獨(dú)寂寞、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，告知運(yùn)動(dòng)對(duì)情緒改善的效果，糾正錯(cuò)誤的失眠認(rèn)知和不良的睡眠習(xí)慣，宣傳放松療法。(5)戒煙篇。講解吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，幫助患者戒煙。(6)自我護(hù)理篇。講解體質(zhì)量自測(cè)、水腫自檢、24 h出入量記錄的重要性及操作方法；預(yù)防感染特別是呼吸道感染的重要性；遵從醫(yī)囑必要時(shí)家庭氧療[3]。(7)復(fù)診篇。明確患者復(fù)診的時(shí)間、流程、注意事項(xiàng)、預(yù)約電話、復(fù)診地點(diǎn)。出院后第2個(gè)月每周電話回訪1次，以后每2周電話回訪1次。

1.2.2 發(fā)放自制心臟康復(fù)手冊(cè) 由1名專職護(hù)士嚴(yán)格按康復(fù)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解、示范至患者掌握。建立回訪檔案。該專職護(hù)士在患者出院后第1個(gè)月進(jìn)行每周電話回訪1次，此后每2周電話回訪1次，每次回訪時(shí)間控制在20 min以內(nèi)，基本按照藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方的順序了解患者是否按照心臟康復(fù)手冊(cè)進(jìn)行院外康復(fù)；對(duì)康復(fù)中存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)解答，督促患者的院外康復(fù)，每一次回訪時(shí)要重點(diǎn)針對(duì)上一次存在的問題進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用中文版明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHF)：該量表由朱燕波等對(duì)該量表進(jìn)行了中文版的制訂。要求患者結(jié)合最近1個(gè)月的情況填寫問卷，包括身體領(lǐng)域8個(gè)條目，情緒領(lǐng)域5個(gè)條目和其他領(lǐng)域8個(gè)條目，共21個(gè)條目，各條目的記分采用線形條目記分法，分值為0～5分，總分為105分，分值越高，代表生活質(zhì)量越差[4]。自我護(hù)理能力采用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(EHFScBS)[5]，該量表包括12個(gè)條目,共60分,用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1，2，3，4，5表示完全同意至完全不同意5個(gè)等級(jí)。得分越高,表明患者自我護(hù)理水平越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者出院前后生活質(zhì)量得分比較(分，

注：1)為t值；2)為t’值；*與出院前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.2 兩組出院前后自我護(hù)理行為得分比較(表2)

表2 兩組患者出院前后自我護(hù)理行為得分比較(分，

3 討 論

慢性心力衰竭(CHF)是心臟病的嚴(yán)重階段，常見于老年人群，5年生存率較低?；颊叱１憩F(xiàn)為乏力、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降且多伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響其生活質(zhì)量。心臟康復(fù)是指通過(guò)心理、營(yíng)養(yǎng)、教育、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，幫助患者基本恢復(fù)正常生活能力的綜合護(hù)理方案。有研究顯示，心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于CHF患者，可有效降低其再入院率和不良事件發(fā)生率[6]。但是依從性差是目前院外慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)存在的主要問題[7]。因此，增強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、藥物治療的規(guī)范性、院外心臟康復(fù)的依從性非常重要。隨著網(wǎng)絡(luò)信息的快速發(fā)展，目前臨床對(duì)院外患者及家屬的健康指導(dǎo)，多通過(guò)手機(jī)微信群、微信公眾號(hào)的形式定期推送健康教育資料，與患者互動(dòng)強(qiáng)化其康復(fù)依從性，這與相關(guān)研究結(jié)果也是一致的[8-9]。但本研究發(fā)現(xiàn)由于大多老年患者無(wú)法熟練應(yīng)用手機(jī)微信，院外康復(fù)效果差導(dǎo)致反復(fù)住院。錢海蘭等研究也顯示社區(qū)慢性心力衰竭患者的自我護(hù)理水平總體狀況不佳，院外老年慢性心力衰竭患者急需一種適合他們的干預(yù)模式來(lái)提高其康復(fù)依從性[10]。

本研究針對(duì)老年患者特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制作了心臟康復(fù)手冊(cè)，圖文并茂，輔以漫畫，字體較大，內(nèi)容簡(jiǎn)練，多采用打油詩(shī)、順口溜形式，便于老年人閱讀記憶；內(nèi)容涵蓋胡大一[11]提出的心臟康復(fù)要點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采用了老年人容易接受的電話回訪，提高其治療依從性，并能夠及時(shí)解答康復(fù)中存在的問題，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，提升生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分中的身體領(lǐng)域、其他領(lǐng)域和總分以及自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這與喬娟娟、王麗麗[12-13]等報(bào)道一致。值得關(guān)注的是，本研究中生活質(zhì)量量表中情緒領(lǐng)域得分兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)多集中于第19條：使您擔(dān)憂，第21條：使您感到沮喪。說(shuō)明此干預(yù)模式對(duì)患者的負(fù)性情緒無(wú)幫助。這提示本手冊(cè)在情緒心理領(lǐng)域的干預(yù)內(nèi)容要繼續(xù)咨詢心理科專家進(jìn)行改進(jìn)，并且在電話回訪中要重點(diǎn)關(guān)注心理干預(yù)和情緒管理，同時(shí)在患者住院期間、出院宣教中要加強(qiáng)此方面干預(yù)。

綜上所述，電話回訪聯(lián)合使用自制心臟康復(fù)手冊(cè)應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者中，提高了患者的生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力，另外，樣本量較少，今后要擴(kuò)大樣本量，在情緒管理和雙心護(hù)理干預(yù)方面進(jìn)一步研究。