段長(zhǎng)虹

腎功能衰竭、血容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、毒物或藥物過(guò)量導(dǎo)致的急性中毒等疾病常需要透析治療。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用人體腹腔器官外的腹膜作為天然透析膜的一種透析方式，將透析液置入腹腔內(nèi)腹膜的一側(cè)，與腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)大量的血漿進(jìn)行電解質(zhì)、血漿中其他物質(zhì)和水分交換，同時(shí)還可以把機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)透析液交換至血漿中，實(shí)現(xiàn)蓄積的代謝廢物、有毒物質(zhì)、水分和需要補(bǔ)充物質(zhì)之間的相互交換，只要不斷更新腹腔內(nèi)腹膜一側(cè)的透析液，即可達(dá)到腎臟替代支持治療的目標(biāo)[1]。奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)分類(lèi)，旨在于全面的找出健康問(wèn)題、嚴(yán)重程度和行之有效的干預(yù)方案，該方法自2003年被美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可后成為美國(guó)護(hù)理實(shí)踐支持性術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究將奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式應(yīng)用于持續(xù)不臥床腹膜透析患者的護(hù)理中，對(duì)比該方法與常規(guī)腎內(nèi)科住院護(hù)理對(duì)患者治療前后焦慮程度和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年10月在我科固定就診的6個(gè)月以上需要持續(xù)不臥床腹膜透析患者70例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：向參與本研究的患者及家屬行充分告知義務(wù)后，患者自愿加入研究，且具有良好的依從性；患者持續(xù)透析后，病情穩(wěn)定，神志清楚，有自主意識(shí)；除腎臟系統(tǒng)原發(fā)病變外，其他重要器官系統(tǒng)功能健全或代償功能健全；能按本研究要求完成1個(gè)月的持續(xù)不臥床腹膜透析治療[2]。隨機(jī)將70例患者等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男16例，女19例;平均年齡(47.81±5.95)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(23.37±3.22)kg/m2；原發(fā)疾病種類(lèi)：腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例；平均透析時(shí)間(17.62±3.89)月；受教育程度：高中及高中以上文化水平15例，高中以下文化水平20例。觀察組中男18例，女17例；平均年齡(49.81±5.12)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(22.99±3.54)kg/m2；原發(fā)疾病種類(lèi)：腎小球腎炎14例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病8例；平均透析時(shí)間(18.39±4.07)月；受教育程度：高中及高中以上文化水平17例，高中以下文化水平18例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)病種類(lèi)、透析治療時(shí)間和受教育程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)持續(xù)不臥床腹膜透析護(hù)理教育，包括透析護(hù)理、管道護(hù)理、心理護(hù)理、腎臟疾病相關(guān)知識(shí)宣教等。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式。(1)問(wèn)題評(píng)估。在患者首次透析前進(jìn)行，從社會(huì)、身心狀態(tài)、所處環(huán)境、患者行為四個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估，具體包括患者的收入、衛(wèi)生、居住環(huán)境及居住場(chǎng)所的安全；與社區(qū)資源的溝通、社交及人際關(guān)系、精神狀態(tài)、心理健康、呼吸、消化、循環(huán)功能、自我照顧能力、家庭計(jì)劃、遵醫(yī)行為等42個(gè)子項(xiàng)。(2)問(wèn)題陳述。對(duì)患者的健康問(wèn)題逐一分類(lèi)，提出對(duì)患者過(guò)去、現(xiàn)在或未來(lái)具有負(fù)性影響的問(wèn)題，但不包括需要醫(yī)師獨(dú)立解決的問(wèn)題。針對(duì)結(jié)果，分析患者存在的護(hù)理問(wèn)題。(3)確認(rèn)健康問(wèn)題得分。依據(jù)問(wèn)題評(píng)估等級(jí)，對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行層級(jí)得分評(píng)估，包括患者的認(rèn)知能力、行為及現(xiàn)狀等，明確患者目前所處的問(wèn)題及嚴(yán)重程度，以確認(rèn)患者問(wèn)題所在的層級(jí)及優(yōu)先程度。第1層級(jí)為健康教育、指導(dǎo)和咨詢(xún)，第2層級(jí)為治療和操作規(guī)程，第3層級(jí)為個(gè)案管理，第4層級(jí)為相關(guān)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)。(4)護(hù)理計(jì)劃及執(zhí)行[3]。依據(jù)干預(yù)子系統(tǒng)條目結(jié)合患者的問(wèn)題評(píng)估結(jié)果，按各條目分類(lèi)及層級(jí)情況逐漸深入，制定護(hù)理干預(yù)措施，采取針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。如患者存在不良情緒、沮喪、人際關(guān)系等問(wèn)題，治療過(guò)程中的飲食、服藥等遵醫(yī)問(wèn)題，通過(guò)第1層級(jí)的健康教育、指導(dǎo)咨詢(xún)能夠獲得解決，針對(duì)患者產(chǎn)生心理壓力的來(lái)源，給予心理疏導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，采取多種形式的健康教育加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，建立自信心，逐漸回歸部分社會(huì)及家庭生活。針對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行合理的干預(yù)和管理，加強(qiáng)對(duì)患者飲食的指導(dǎo)，能減輕患者的消化道不適癥狀、鈣磷代謝紊亂等。再如針對(duì)患者的皮膚管理問(wèn)題，則在第1層級(jí)的基礎(chǔ)上，部分患者要結(jié)合第2層級(jí)的措施，對(duì)于合并瘙癢、皮疹等問(wèn)題的患者，除了加強(qiáng)健康教育、正確引導(dǎo)患者的情緒外，給予外涂藥物等護(hù)理治療行為進(jìn)行干預(yù)。針對(duì)貧血問(wèn)題，在補(bǔ)鐵等飲食指導(dǎo)外，要結(jié)合患者的實(shí)際情況，考慮是否需要進(jìn)行輸血等治療措施。針對(duì)患者的每個(gè)護(hù)理問(wèn)題，依據(jù)系統(tǒng)層級(jí)逐漸推進(jìn)地進(jìn)行護(hù)理。(5)護(hù)理過(guò)程中的評(píng)估[4]。在患者透析護(hù)理第2周依據(jù)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施的內(nèi)容及優(yōu)先層級(jí)的調(diào)整。(6)評(píng)價(jià)成果[5]。干預(yù)后4周依據(jù)干預(yù)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的評(píng)估得分情況，再次評(píng)估患者健康問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)焦慮。比較兩組患者住院期間焦慮情況。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)，>50分為焦慮，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮程度越重，所有問(wèn)卷在隨訪(fǎng)人員指導(dǎo)下當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后即收回，回收有效率100%。(2)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(MOS SF-36)評(píng)價(jià)兩組住院期期間生活質(zhì)量，主要內(nèi)容包括日常活動(dòng)情況、情緒心理狀態(tài)和其他因素3個(gè)部分，將量表最后得分折合成百分制，由隨訪(fǎng)者指導(dǎo)填寫(xiě)并回收，回收有效率100%。(3)護(hù)理不良事件。對(duì)比兩組1個(gè)月內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生情況。不良事件包括輸液管路事件、墜床跌倒及感染相關(guān)事件，由護(hù)理人員記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮、生活質(zhì)量評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者焦慮、生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

持續(xù)性不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialyasis CAPD)作為一種血液凈化透析的手段,已廣泛應(yīng)用于終末期腎功能衰竭患者的治療中，但由于CAPD不間斷不臥床腹膜透析是由患者在家自行操作完成，因而在患者住院期間常規(guī)操作和健康知識(shí)理論及自行操作注意事項(xiàng)的培訓(xùn)效果，決定了患者在家自行治療的療效和生活質(zhì)量，正規(guī)的操作指導(dǎo)和理論知識(shí)學(xué)習(xí)可以幫助腹膜透析患者減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的更新和先進(jìn)化，護(hù)理學(xué)亦從疾病的臨床護(hù)理升級(jí)到以患者為中心的個(gè)體化護(hù)理模式。按照奧馬哈系統(tǒng)理論[6-8]，從患者住院時(shí)現(xiàn)狀評(píng)估、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行教育改良、再評(píng)估和重新干預(yù)，效果驗(yàn)收評(píng)價(jià)四個(gè)主要方面對(duì)患者在住院期間治療操作培訓(xùn)及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥如感染、腹膜炎等醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培訓(xùn)[9]，營(yíng)養(yǎng)師幫助患者制定個(gè)體化合理的飲食菜譜和培養(yǎng)飲食習(xí)慣，心理科醫(yī)師指導(dǎo)患者心理護(hù)理，臨床醫(yī)師和護(hù)理人員做好家庭隨訪(fǎng)和家庭自我透析的定期指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)疑似不良反應(yīng)或并發(fā)癥后住院觀察治療，最終患者通過(guò)自我家庭治療就能獲得長(zhǎng)期而相對(duì)穩(wěn)定的透析療效[10]。

本文將奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理管理理念應(yīng)用于持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的自我治療指導(dǎo)培訓(xùn)中，有針對(duì)性的訓(xùn)練患者自行腹膜透析操作能力，幫助患者積累必要的理論知識(shí)和并發(fā)癥防范識(shí)別技能，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善患者在治療過(guò)程中焦慮狀況，緩和緊張的護(hù)患關(guān)系，讓臨床護(hù)理工作與患者自行透析治療緊密聯(lián)系在一起，具有積極的社會(huì)效益。