劉春萍

肝硬化是消化內(nèi)科高發(fā)的慢性肝病，該病代償期表現(xiàn)為乏力、腹脹、肝掌及黃疸等，失代償期表現(xiàn)為食欲不振、低蛋白血癥、蜘蛛痣等，并伴有肝性腦病、繼發(fā)感染、腹水等并發(fā)癥[1-2]。該病病情復(fù)雜，患者和家屬均承受巨大經(jīng)濟(jì)和心理壓力，常合并食管胃底靜脈曲張破裂、腹水、大出血等，加之自身營(yíng)養(yǎng)管理問(wèn)題，易導(dǎo)致休克,甚至死亡[3-4]。目標(biāo)管理理論是指醫(yī)護(hù)患共同參與目標(biāo)制定、實(shí)施，具備護(hù)理工作明確化、科學(xué)化等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究探討基于目標(biāo)管理理論的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在肝硬化住院患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月至2019年3月收治的肝硬化住院患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：患有肝硬化性疾病，并在我院接受住院治療；年齡≥18歲；病程≥6個(gè)月；患者和家屬知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：患有重大心肝腎器官、腫瘤性疾??；患精神障礙或認(rèn)知性疾病；中途退出或資料不齊全。按照隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男33例，女27例；年齡28～77歲，平均(58.36±7.32)歲；病程6個(gè)月～7年，平均(4.62±1.90)年。觀察組中男31例，女29例；年齡29～77歲，平均(59.04±6.83)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(4.81±1.67)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施肝硬化常規(guī)護(hù)理：(1)飲食、用藥等注意事項(xiàng)指導(dǎo)。(2)肝硬化患者常伴有失血性周圍循環(huán)障礙，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)其血壓、心率、呼吸、脈搏等，加強(qiáng)病房的巡視與交接班，講解出血后代償反應(yīng)以及生理過(guò)程，提高出血前預(yù)防與出血后的自我保護(hù)意識(shí)，減少心理恐懼。(3)提前檢測(cè)出血嚴(yán)重患者血型，重視輸血過(guò)程，依據(jù)出血程度改變輸血量和速度。選擇三腔氣囊管壓迫止血方式，無(wú)出血口服液體石蠟15～21 ml[7]。(4)原發(fā)性肝癌。評(píng)估血生化指標(biāo)波動(dòng)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床癥狀和生命體征；保持呼吸道暢通,戒煙酒,多食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物；指導(dǎo)患者正確呼吸、咳痰,加強(qiáng)不良反應(yīng)防治。(5)肝性腦病。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài),早期除去誘發(fā)肝性腦病的誘因,如便秘者給予保留灌腸,禁用肥皂水灌腸,預(yù)防消化道出血、感染[8]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，行基于目標(biāo)管理理論的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體方法如下：

1.2.2.1 目標(biāo)制定 成立目標(biāo)管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，管理、分配目標(biāo)及任務(wù)，各專職護(hù)理人員學(xué)習(xí)目標(biāo)管理理論知識(shí)，對(duì)肝硬化病因掌握、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、相關(guān)并發(fā)癥、心理狀況等進(jìn)行評(píng)估，制定管理目標(biāo)：合理休息、正確飲食、戒酒、遵醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診以及合理鍛煉等維度依從性達(dá)95%，上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥發(fā)生率較原來(lái)減少50%，規(guī)范肝硬化住院優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.2.2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施實(shí)施 (1)評(píng)估與多角度宣教。采取世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-BREF)評(píng)估肝硬化患者生理指標(biāo)、住院環(huán)境、社會(huì)支持、精神狀態(tài)，納入共性問(wèn)題[9]；將肝硬化發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因、注意事項(xiàng)、飲食習(xí)慣、并發(fā)癥疾病特征等，繪制為圖片、健康知識(shí)手冊(cè)、幻燈片或組織肝硬化專題講座，展開(kāi)全面宣教；結(jié)合具體問(wèn)題，根據(jù)患者年齡、教育程度、接受方法進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)、課程訓(xùn)練及肝硬化知識(shí)優(yōu)質(zhì)指導(dǎo)。(2)穩(wěn)定情緒。講解音樂(lè)療法、六字訣呼吸法、6 min冥想放松法、呼吸松弛訓(xùn)練等放松辦法，如呼吸松弛訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穩(wěn)定、緩慢深呼吸，呼吸頻率為10～15次/min，連續(xù)呼吸約20次，消除其負(fù)面情緒。(3)營(yíng)養(yǎng)管理。營(yíng)養(yǎng)障礙為肝硬化病變的重要原因，以促進(jìn)肝硬化營(yíng)養(yǎng)吸收、提高飲食依從性為目標(biāo)，采取人體成分評(píng)定，如：BMI、實(shí)驗(yàn)室血清蛋白與白蛋白檢測(cè)、BIA法，能量代謝檢測(cè)、SGA綜合評(píng)分工具精確評(píng)估患者肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和類型，由我院營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任醫(yī)護(hù)人員收集個(gè)人飲食愛(ài)好，查詢《中國(guó)食物成分表》[10]，滿足營(yíng)養(yǎng)素及能量合理攝入標(biāo)準(zhǔn)，將原來(lái)3餐制改為4～6次小餐，避免其處于饑餓狀態(tài)，針對(duì)Child-Pugh A或B嚴(yán)重肝功能，遵醫(yī)調(diào)控，制定目標(biāo)化優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案。(4)避免藥物的漏服、誤服。采用目視管理管理法，將藥品名稱、劑量、服藥方式、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)等貼于醒目位置，禁止服用對(duì)肝臟有損害藥物；住院3 d內(nèi)發(fā)放并回收Morisky服藥依從性量表，評(píng)估其依從性，分為優(yōu)良、一般、差3個(gè)等級(jí)；設(shè)置手機(jī)鬧鐘定時(shí)提醒、微信群打卡方式，防止漏服。(5)“體育鍛煉+中醫(yī)護(hù)理”。指導(dǎo)患者依據(jù)個(gè)人運(yùn)動(dòng)愛(ài)好進(jìn)行慢跑、散步、快步走、爬緩坡、太極、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，30 min/次，每天1～2次，不宜運(yùn)動(dòng)過(guò)度，配合中醫(yī)技術(shù)操作，如按摩足三里、脾俞、中脘等穴位，或選取熟地、當(dāng)歸、桃仁、黃芪及生地等中草藥碾磨調(diào)制成膏狀，敷貼于神闕及期門(mén)兩穴位，以增強(qiáng)體質(zhì)與改善消化功能。

1.2.2.3 目標(biāo)考核 根據(jù)肝硬化住院患者護(hù)理目標(biāo)，制定質(zhì)量考核量表，評(píng)估其康復(fù)鍛煉、飲食、宣教、并發(fā)癥預(yù)防、心理干預(yù)情況，依據(jù)考核結(jié)果及時(shí)討論、分析、改進(jìn)護(hù)理目標(biāo)和方案。

1.2.2.4 目標(biāo)管理激勵(lì) 以星級(jí)評(píng)定、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等激發(fā)護(hù)士護(hù)理學(xué)習(xí)自覺(jué)性和積極性；將優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作量、業(yè)績(jī)納入綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，并與年終獎(jiǎng)掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療依從性。我院分別從合理休息、正確飲食、戒酒、遵醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診以及合理鍛煉6個(gè)維度評(píng)估記錄，完全依從：6方面內(nèi)容均完全遵守醫(yī)囑；一般依從：超過(guò)4方面完全或基本遵照醫(yī)囑，僅1～2項(xiàng)偶爾不依從；不依從：低于3方面遵照醫(yī)囑，無(wú)法堅(jiān)持治療及護(hù)理者。(2)并發(fā)癥。包括上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)脈搏明顯增快,血壓下降,有頭暈、眩暈、口渴、腸鳴音增快等臨床表現(xiàn),血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容明顯下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,提示合并上消化道出血[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療依從率比較 觀察組治療依從率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療依從性比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[11]，2000年全球肝硬化死亡人數(shù)超過(guò)91萬(wàn)，我國(guó)HBsAg陽(yáng)性流行占比超過(guò)總?cè)丝?0%，以病毒性肝硬化為主。肝硬化因結(jié)締組織增生、肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)等形成，使肝臟組織發(fā)生不可逆改變，出現(xiàn)門(mén)脈高壓、肝功能損害等癥狀，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)繁雜、困難，加之多數(shù)患者疾病認(rèn)知、用藥及鍛煉依從性不足，成為影響護(hù)理效果和改善預(yù)后的主要原因[12-13]。

目前，臨床肝硬化住院患者在治療基礎(chǔ)上行全程健康宣教、并發(fā)癥預(yù)防、病情監(jiān)測(cè)，可部分改善護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后，但護(hù)理工作僅根據(jù)臨床展開(kāi)，護(hù)理方案措施被動(dòng)且機(jī)械性，常常因護(hù)理工作疏忽，使得治療效果不佳[14-15]。目標(biāo)管理理論首次由彼得·德魯克提出，核心為“自我控制的管理”，強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者護(hù)理需求、注重自我控制,制定合理、科學(xué)、個(gè)性化、高效管理目標(biāo)及相應(yīng)優(yōu)質(zhì)化對(duì)策。本研究實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施同時(shí)，以目標(biāo)管理理論為指導(dǎo)，首先成立目標(biāo)管理小組，整理編寫(xiě)用藥及不良反應(yīng)、指導(dǎo)飲食和用藥、心理疏導(dǎo)、放松及康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)良目標(biāo)干預(yù)；目標(biāo)實(shí)施過(guò)程中，采取WHOQOL-BREF量表，6 min冥想放松法、呼吸松弛訓(xùn)練，人體成分與評(píng)定SGA綜合評(píng)分工具并聯(lián)合NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，以及加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理評(píng)估和措施；同時(shí)，制定質(zhì)量考核量表，評(píng)估康復(fù)鍛煉、飲食、宣教、心理干預(yù)情況，依據(jù)考核結(jié)果及時(shí)討論、分析、改進(jìn)護(hù)理目標(biāo)和方案；采取目標(biāo)管理激勵(lì)，以星級(jí)評(píng)定、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等激發(fā)護(hù)士護(hù)理學(xué)習(xí)自覺(jué)性和積極性[16]。目標(biāo)管理理論下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理強(qiáng)化護(hù)理工作人員素質(zhì)、技能以及凝聚力，減少不必要步驟，激勵(lì)護(hù)士高效、高質(zhì)量、積極主動(dòng)完成工作，不斷改善護(hù)理管理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示目標(biāo)管理理論的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可明顯改善依從性；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示目標(biāo)管理理論的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將基于目標(biāo)管理理論的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于肝硬化住院患者，可有效提高其治療依從率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。