黃迪，周忠良

西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西西安 710049

1 評估方法與內容

1.1 評估標準

評估標準均按照國家衛(wèi)健委發(fā)布《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力標準》[3]中標準評估，此標準共設置4 章90條，分為基本條款和推薦條款?；緱l款是將最基本、最常用、必須做好的為基本條款。

1.2 評估方法

1.2.1 文獻研究 通過中國知網、萬方全文數據庫等網站進行文獻檢索，以“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“服務能力”為關鍵詞檢索參考文獻，通過國家衛(wèi)生健康委員會官網進行相關政策檢索，總結我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革背景、陜西省基層醫(yī)療服務能力建設、西咸新區(qū)基層醫(yī)療服務能力管理內容。

1.2.2 實地調查和定性訪談 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行實地調研，對相關條款以及發(fā)展存在問題等內容進行訪談并收集相關數據資料。

1.2.3 訪談人員 34 名醫(yī)務人員進行訪談，主要包括1名院長、2 名副院長、5 名負責公衛(wèi)、藥劑、財務、黨建、后勤的管理人員及護理人員。

1.2.4 案例分析 調研與訪談內容進行歸納整理，總結基本情況、醫(yī)療衛(wèi)生服務能力現狀，分析4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在條款方面存在不足，提出完善基層醫(yī)療服務能力提供政策建議。

1.2.5 問卷調查 8 名調研員利用《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力標準》（2018 年版）90 條款對4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長及主管業(yè)務、護理、財務、公衛(wèi)等管理人員進行問卷調查。

1.2.6 PDCA 循環(huán) PDCA 循環(huán)是全面質量管理所應遵循的科學程序。 包括4 個階段和8 個步驟。

安瓿瓶內表面與枸櫞酸咖啡因注射液的相容性研究…………………………………………………… 張良明等（5）：644

PDCA 循環(huán)4 個階段。第一階段：P(plan)計劃，制定社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務能力提升計劃；第二階段：D（Do）執(zhí)行，設計方案，進行具體運作；第三階段：C(Check)檢查執(zhí)行計劃結果，找出存在問題；第四階段：A(Action)改進，對總結檢查結果進行處理。

PDCA 循環(huán)8 個步驟。 第一步，找出問題；第二步，分析原因；第三步，確定主因；第四步，制定措施；第五步，執(zhí)行計劃：進行實施改進；第六步，檢查效果；第七步，納入標準，針對性地提出改進建議；第八步，遺留問題：根據檢查的結果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，轉到下一次PDCA 循環(huán)的第一步。

1.2.7 定性分析 4 家總體醫(yī)療衛(wèi)生服務能力進行個案分析后定性分析功能任務和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務4 個不同條款中4 家整體情況與共性問題。

1.3 評估內容

①文獻研究和政策解讀，總結我國基層醫(yī)療服務能力改革現狀及問題；進而梳理西咸新區(qū)及灃西新城基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系政策背景。 ②訪談調研和文獻研究，總結社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力總體評估結果，進而分別對釣臺、高橋、大王和馬王社區(qū)衛(wèi)生服務中心能力結果進行評估。③問卷調查，從功能任務和資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務、業(yè)務管理和綜合管理4 個條款出發(fā)，總結分析每個條款中社區(qū)衛(wèi)生服務中心總體情況。④針對評估結果，分析社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力存在共性問題以及個性問題，提出灃西新城基層衛(wèi)生服務能力提升規(guī)劃政策建議。

2 結果與分析

2.1 灃西新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力總體情況評估結果

在320 條基本條款中，4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到C 檔及以上（合格）的條款占比較低，為72.81%，說明社區(qū)衛(wèi)生服務中心在基本條款中整體服務能力較為薄弱，均應改進基本條款里的不合格項目。 其中大王、馬王占比高于4 家平均結果，大王占比最高，釣臺最低。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到B 檔及以上（良好）的條款占比較低，為41.25%，只有大王達到國家基本標準，但仍未達到國家推薦標準。 釣臺最低。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比為21.25%，達到國家基本標準的要求，但沒有達到推薦標準要求。 說明在某些條款方面認真落實、有持續(xù)改進并且成效良好。

在40 條推薦條款中，4 家達到C 檔及以上的條款占比總體較低，為35.00%。 說明4 家推薦條款中的服務能力較為薄弱。達到B 檔及以上的條款占比12.50%。其中釣臺達到B 檔及以上的條款占比最高。4 家在推薦條款中達到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比較低，為7.50%。 見表1。

2.2 灃西新城4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心不同服務條款的能力結果

2.2.1 四家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在功能任務和資源配置方面的能力結果 4 家均未達到國家基本標準C 檔要求，馬王達到C 檔及以上（合格）占比最高為90.00%，釣臺占比最低為60.00%。 大王達到B 檔及以上（良好）條款占比最高為80.00%，釣臺占比最低為30.00%。4 家A 檔條款占比均未達到國家基本標準。

2.2.2 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務方面的能力結果 4 家均未達到國家基本標準C 檔要求，高橋C 檔及以上占比最高為88.46%，釣臺和馬王達到C 檔及以上占比最低為76.92%。 大王和高橋達到B檔及以上條款占比最高為46.15%，釣臺占比最低為23.08%。 大王A 檔占比最高為19.23%，釣臺占比最低為7.69%。 在推薦條款中，大王C 檔及以上占比最高為80.00%，高橋A 檔（優(yōu)秀）條款占比最高為20.00%。

2.2.3 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在業(yè)務管理方面的能力結果 4 家C 檔及以上（合格）條款占比均未達到國家基本標準與推薦標準，釣臺、大王和馬王C 檔及以上條款占比為68.75%，高橋占比最低為62.50%。 大王B 檔及以上條款占比達到國家基本標準。馬王和大王均達到國家推薦標準A 檔要求占比為40.63%，釣臺和高橋達到A檔及以上（優(yōu)秀）的占比最低為25%。

表1 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力總體情況評估結果（%）

2.2.4 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在綜合管理方面的能力 4家均未達到國家基本標準對C 檔要求，大王達到C檔及以上（合格）占比最高為75.00%，釣臺和高橋占比最低為58.33%。 4 家達到B 檔及以上（良好）條款占比相對較高，馬王和大王均達到國家基本標準，但釣臺和高橋未達到。 4 家達到A 檔（優(yōu)秀）條款占比相對較高，釣臺、馬王和大王均達到與國家基本標準，但高橋A 檔占比僅16.67%，未達到要求。 推薦條款中，4 家均為不合格。

3 結論與建議

3.1 評估結論

灃西新城4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心總體服務能力評估結論：①灃西新城四家社區(qū)衛(wèi)生服務中心總體服務能力較差。 4 家總體服務能力未達到國家基本標準，也未達到國家推薦標準。 在基本條款中，4 家達到C 檔及以上（合格）的條款占比和達到B 檔及以上（良好）的條款占比較低，分別為72.81%和41.25%；達到A 檔（優(yōu)秀）的條款占比為21.25%；推薦條款中，4 家達到C、B、A3個評級的占比均較低。

②雙向轉診服務能力較差，社區(qū)醫(yī)療服務提供模式有待改進。社區(qū)首診制是社區(qū)醫(yī)療服務體系建設重要內容，轄區(qū)危重疾病患者距離較遠，交通不便，居民承擔著過高間接醫(yī)療成本費用[4]。沒有二級醫(yī)院，向醫(yī)聯體醫(yī)院轉診，轉診協議不全還存在“下轉難”問題，沒有真正落實雙向轉診制度。

③家庭醫(yī)生簽約服務能力有待提升。家庭醫(yī)生簽約服務方面，4 家評級均為合格， 均組建5 個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，明確劃分家庭醫(yī)生服務責任區(qū)域與服務包的內容。但是簽約服務覆蓋率較低，遠遠低于“良好”的評級要求都在，重點人群簽約服務覆蓋率也較低，而且每個簽約服務團隊的服務人口均超過2 000 人，家庭醫(yī)生團隊任務重，可能出現醫(yī)療服務質量下降的情況。

④藥品管理較為規(guī)范。藥品管理是醫(yī)院內部管理的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)院的醫(yī)療質量、社會效益及經濟效益起著舉足輕重的作用[5]。 4 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在藥品供應、質量和數量管理制度落實到位，實施處方點評制度，應繼續(xù)加強藥品管理。

⑤人才隊伍建設不合理，專業(yè)學科人員素質有待提高?；鶎俞t(yī)療隊伍已基本建立，但缺少專業(yè)學科人才，醫(yī)療衛(wèi)生技術人員總量不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質偏低。全科醫(yī)生制度雖然已經建立，但全科醫(yī)生數量難以在短期內快速增加。 而全科醫(yī)生薪酬制度尚未建立，全科醫(yī)生高效管理就無從談起，全科醫(yī)生服務質量難以得到保證[6]。

3.2 政策建議

3.2.1 加大對基本服務設施資金投入 政府應在設備、基本服務設施等方面做出一些必要財政補貼和投入，相應檢查檢驗項目、醫(yī)療服務可以開展，滿足患者就醫(yī)服務需求，進而提高病床使用率和周轉率。

3.2.2 落實雙向轉診制度，加快建設二級以上醫(yī)療機構社區(qū)群眾中遇到疑難重病以及原有疾病加重或出現復雜變化，可以通過“雙向轉診”獲得及時有效的保障，避免延誤診療時機[7]。應加快建設二級醫(yī)療機構，逐步建立起完善“三級醫(yī)療體系—二級醫(yī)療體系—（民營醫(yī)療機構）?？漆t(yī)療體系—基層社區(qū)醫(yī)療體系—家庭病房（診所）”醫(yī)療網絡體系。

3.2.3 提高公共衛(wèi)生服務質量， 與臨床醫(yī)療有機結合 ①在社區(qū)服務中心住院患者與公衛(wèi)科建立資源共享，根據患者病歷資料建立居民健康檔案及慢病檔案，并及時更新，做好病人出院后的隨訪工作。

②健全完善衛(wèi)生應急網絡。推進基層衛(wèi)生應急能力規(guī)范化和衛(wèi)生應急隊伍建設，強化緊急醫(yī)學救援基地網絡建設管理，全面提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警和處置水平[8]。

3.2.4 加強人才隊伍建設，完善人事薪酬制度 ①加強人才隊伍建設，打造全科醫(yī)師隊伍；②探索建立符合灃西新城基層醫(yī)療構特點的人事薪酬制度，合理確定績效工資總量和水平。