肖 瀅，劉怡然，沈 紅，仇穎瑩，沈家平

2017年全球疾病調(diào)查結(jié)果顯示，口腔疾病與頭痛是全世界最常見的兩種疾病[1]。而牙周病是世界范圍內(nèi)最普遍的口腔健康問題之一，也是造成牙齒脫落的主要原因[2]。不僅與口腔衛(wèi)生情況有關(guān)，也與一些慢性系統(tǒng)性疾病相關(guān)。在全球疾病調(diào)查中，重度牙周炎被列為世界流行率最高的第六大疾病，影響了約7.43億人，在過去的20年里，全球牙周病的治療壓力迅速增長，治療費(fèi)用極高，可能成為個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。12～15歲中學(xué)生處于口腔健康態(tài)度和行為建立的時(shí)期，形成的口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣將影響終身。

為了解江蘇省中學(xué)生的牙周狀況，并對牙周病的發(fā)展趨勢進(jìn)行監(jiān)測，本次研究參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第5版)[4]和全國第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方案，于2015—2016年對江蘇省12～15歲年齡組的中學(xué)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查，研究其牙周健康狀況，為進(jìn)一步開展中學(xué)生口腔保健工作、制定公共口腔健康政策提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象和抽樣方法

1.1.1 調(diào)查對象 調(diào)查對象選擇江蘇省城鄉(xiāng)人群的常住人口，即年齡按調(diào)查當(dāng)月計(jì)算，在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6個(gè)月以上。抽樣調(diào)查12、13、14、15歲在校中學(xué)生。

抽樣設(shè)計(jì)：抽樣采用分層多階段等容量隨機(jī)抽樣的方法，由國家疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心(國家疾控中心慢病中心)及各省疾控中心共同負(fù)責(zé)。

第一歩抽取調(diào)查區(qū)/縣，以區(qū)/縣為初級抽樣單位，按照國家統(tǒng)計(jì)局公布的2010年全國人口統(tǒng)計(jì)資料，利用概率比例規(guī)模抽樣(PPS： probability proportionate to size sampling)，在江蘇省所有區(qū)/縣中隨機(jī)抽取常熟、京口、銅山、亭湖四個(gè)區(qū)/縣；其中常熟、銅山代表農(nóng)村，京口、亭湖代表城市。第二歩抽取調(diào)查學(xué)校，收集四個(gè)調(diào)查區(qū)/縣的中學(xué)名單，分別從每個(gè)區(qū)/縣中隨機(jī)抽取3所中學(xué)，共12所中學(xué)。第三步抽取受檢者，在抽取的中學(xué)中各年齡組均從(1)班開始逐班登記，直到每個(gè)年齡組樣本量滿足要求，共抽取3 914名受檢者，其中各年齡組性別、區(qū)域分布情況見表1。

表1 12～15歲年齡組性別、區(qū)域分布情況

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

口腔檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)：檢查全口牙齒牙齦出血、牙石、牙周袋深度及附著喪失(每一顆牙以最重情況記分)。其中12、13、14歲年齡組僅檢查牙齦出血、牙石，15歲年齡組檢查牙齦出血、牙石、牙周袋深度和附著喪失。計(jì)分方法如表2。

表2 牙周檢查指標(biāo)與計(jì)分方法

牙周檢查方法：牙周檢查嚴(yán)格按照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第5版)和國家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《口腔健康調(diào)查的檢查方法》對中學(xué)生進(jìn)行牙周檢查。在人工光源下，使用CPI(community periodontal index)探針平行于牙面長軸，球部頂端順應(yīng)牙根表面解剖輪廓作小幅度上下提拉移動(dòng)探查牙周情況，并計(jì)算人均牙數(shù)(如：有牙齦出血的人均牙數(shù)=有牙齦出血的總牙數(shù)/受檢人數(shù))與檢出率 (如：牙齦出血的檢出率=有牙齦出血的總?cè)藬?shù)/受檢人數(shù)×100%)。

1.3 質(zhì)量控制

檢查者為從事口腔臨床工作3年以上，具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，調(diào)查前接受了標(biāo)準(zhǔn)考官組的理論和臨床考試培訓(xùn)，進(jìn)行牙周袋深度的標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，kappa值均高于0.6。記錄員由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，且保持不變。

調(diào)查開始前制訂調(diào)查流程，整個(gè)調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的檢查器械，檢查者和記錄者始終統(tǒng)一。

1.4 資料分析

利用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，將口腔調(diào)查表及問卷調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入，數(shù)據(jù)逐一核對，進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0。以牙齦出血、牙石、牙周袋以及附著喪失的人均牙數(shù)以及檢出率表示恒牙牙周情況。采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析人均牙數(shù)，采用卡方檢驗(yàn)分析檢出率的差異。

2 結(jié) 果

2.1 江蘇省12～15歲中學(xué)生牙齦出血及牙石檢出情況

12～15歲年齡組中學(xué)生3914例受檢者中共有3 510例牙齦出血，總牙齦出血檢出率為89.68%，城、鄉(xiāng)牙齦出血檢出率分別為91.95%、87.44%，男、女牙齦出血檢出率分別為89.10%、90.25%，其中城市牙齦出血檢出率顯著高于鄉(xiāng)村且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=21.515，P<0.001)，女性牙齦出血檢出率較男性而言稍高，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.387，P=0.239)。該年齡段學(xué)生人均有牙齦出血的牙數(shù)為7.82，城鄉(xiāng)分別為8.52、7.13，男、女分別為7.80、7.84，城鄉(xiāng)間有顯著性差異(P<0.001)，男女間無明顯差異?？傮w的牙石檢出率為84.59%，城、鄉(xiāng)分別為87.62%、81.62%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.047，P<0.001)，男女有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.847，P=0.001)。具體見表3。

表3 江蘇省12～15歲中學(xué)生牙齦出血、牙石情況

與同組男性相比，*：P<0.05，**：P<0.01；與城市組相比，△：P<0.05，△△：P<0.01

2.2 江蘇省15歲中學(xué)生牙周袋及附著喪失情況

15歲年齡組中學(xué)生972例受檢者中共有16例有牙周袋，總牙周袋檢出率為1.65%，城、鄉(xiāng)牙周袋檢出率分別為2.52%、0.81%，男、女牙周袋檢出率分別為1.85%、1.44%，其中城市牙周袋檢出率高于鄉(xiāng)村且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.375，P=0.044)。該年齡段學(xué)生人均有牙周袋的牙數(shù)為0.04，城鄉(xiāng)分別為0.06、0.02，男、女均為0.04，城鄉(xiāng)間有明顯差異(P=0.037)，男女無明顯差異?？傮w的附著喪失檢出率僅為0.21%。具體見表4。

表4 江蘇省15歲中學(xué)生牙周袋、附著喪失情況

與同組男性相比，*:P<0.05，**:P<0.01；與城市組相比，△:P<0.05，△△:P<0.01

2.3 江蘇省15歲中學(xué)生牙周健康情況

本文將全口無牙齦出血、牙石、牙周袋及附著喪失視為牙周健康。如表4，總體的牙周健康率僅為8.54%，其中城鄉(xiāng)分別為6.50%、10.51%，男、女分別為10.49%、6.58%，城市牙周健康率低于鄉(xiāng)村且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.992，P=0.029)。

2.4 江蘇省12～15歲中學(xué)生不同牙位牙周情況

在圖1、圖2中可見12～15歲年齡組中學(xué)生不同牙位牙齦出血、牙石檢出率。其中牙齦出血主要發(fā)生在第一磨牙，且上、下頜間牙齦出血檢出率無明顯差異。牙石主要分布在第一磨牙以及下頜切牙，特別是下頜中切牙有67.38%檢出牙石。出現(xiàn)牙周袋的牙數(shù)很少，主要集中在磨牙，特別是上頜第一磨牙。而附著喪失僅在三顆牙中出現(xiàn)，為兩顆下頜切牙及左上頜第二磨牙。

圖1 江蘇省12～15歲中學(xué)生不同牙位牙齦出血情況

圖2 江蘇省12～15歲中學(xué)生不同牙位牙石情況

2.5 江蘇省12～15歲各年齡中學(xué)生牙齦及牙石檢出情況

隨著年齡的增長，受試者的牙周狀況逐漸加重。12歲、13歲、14歲和15歲青少年牙齦出血的檢出率無明顯差異，從89.05%到91.46%，相應(yīng)的牙齦出血平均檢出牙數(shù)明顯增加，從7.15到8.82(P<0.05)。12歲至15歲組中牙石的檢出率隨著年齡的增長顯著增加，由79.75%增加至90.02%(P<0.05)，相應(yīng)的牙石平均檢出牙數(shù)也明顯增加，從5.31到8.82(P<0.05)(圖3～4)。

圖3 12～15歲中學(xué)生不同年齡牙齦出血及牙石平均檢出牙數(shù)

圖4 12～15歲中學(xué)生不同年齡牙齦出血及牙石檢出率

3 討 論

2016年全球疾病調(diào)查表明世界上超過一半的人口遭受口腔疾病的影響[5]。牙周炎的患病率很高，全球約10%的人口受到嚴(yán)重牙周炎的影響[2]。本次研究是第四次全國口腔流行病學(xué)健康調(diào)查的一部分，對江蘇省12～15歲中學(xué)生的牙周狀況進(jìn)行了調(diào)查。12～15歲青少年牙齦出血、牙石檢出率較高。超過80%的患者沒有滿意的牙周狀況，牙周健康狀況隨著年齡的增加而加重。12～15歲的中學(xué)生處于青春期，是從混合牙列向恒牙列過渡的關(guān)鍵時(shí)期，決定了成年期的口腔健康狀況。加強(qiáng)青少年口腔健康意識(shí)和改變青少年口腔健康行為的具體行動(dòng)應(yīng)作為未來公共口腔健康教育的一部分加以考慮。

在2005年全國口腔健康調(diào)查中，僅選擇12歲兒童作為青少年的研究對象，而15歲是評估青少年牙周狀況的標(biāo)準(zhǔn)年齡組[6]。因此，在2015年的調(diào)查中增加了15歲年齡組，以獲取牙周袋及附著喪失的相關(guān)信息。此外，還包括了12～15歲兒童的牙齦出血和牙石狀況。

12歲中學(xué)生牙周健康狀況與10年前對比未見好轉(zhuǎn)，牙齦出血檢出率從48.36%增加到89.16%，牙石檢出率從65.53%上升到79.75%。不論是男生還是女生牙周狀況都變得更加嚴(yán)重[7]。牙齦炎是牙周疾病最常見的表現(xiàn)形式，其臨床癥狀是牙齦出血、水腫、充血以及滲出液和牙結(jié)石的存在，并且可能從兒童時(shí)期就出現(xiàn)在口腔環(huán)境中。牙石是沉積在牙面鈣化的菌斑及沉積物，其與牙周病的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系已得到明確的證明。它被認(rèn)為是日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)不良的結(jié)果，在牙周病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[8-9]。如果不及時(shí)治療，這種牙周病可能會(huì)發(fā)展成牙周炎，并可能導(dǎo)致牙齒脫落，從而使患者變得容易受到細(xì)菌的侵害，甚至造成潛在的多器官系統(tǒng)性影響[10]。牙齦出血和牙石的高檢出率表明我省需要改進(jìn)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加大牙周健康宣傳力度，并進(jìn)行更多的常規(guī)牙周檢查和潔治。

與全國及其他國家的調(diào)查結(jié)果相比，江蘇省牙齦出血和結(jié)石的檢出率(89.68%和84.59%)偏高。第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查全國牙齦出血和結(jié)石的檢出率分別為61.00%和67.30%[11]，厄瓜多爾基多12歲兒童牙齦出血和結(jié)石的檢出率分別為92.00%和69.90%[12]，另一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示立陶宛18歲青少年中有77.1%在探查時(shí)表現(xiàn)出牙齦出血、齦上齦下結(jié)石和淺牙周袋[13]。盡管上述各項(xiàng)研究的年齡組并不完全相同，但其牙周情況明顯好于我省，表明我省青少年牙周病預(yù)防意識(shí)淡薄，需要加大口腔健康教育力度、實(shí)施有效的預(yù)防措施并長期關(guān)注青少年個(gè)體口腔保健情況。在最新的《中國慢性病防治長期規(guī)劃》(2017—2035)中也指出，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對青少年的口腔健康教育[14]。

青少年牙周狀況與性別密切相關(guān)，該調(diào)查顯示男性牙石檢出率明顯高于女性。在其他各國的研究中也觀察到了這種顯著的性別差異[15-16]，女性的牙周情況更好，可能因?yàn)榕谇唤】涤懈玫恼J(rèn)識(shí)，且女孩有更好的刷牙習(xí)慣。

15歲年齡組是WHO推薦評估青少年人群牙周炎患病情況的年齡段。本次調(diào)查結(jié)果顯示15歲人群淺牙周袋和附著喪失的檢出率分別為1.65%、0.21%，明顯高于廣州省2005年15歲中學(xué)生牙周袋和附著喪失的檢出率(0.52%和0.10%)[17]，但低于全國15歲人群淺牙周袋和附著喪失的檢出率(6.5%和0.5%)[18]。且15歲年齡組相較于近年波蘭的調(diào)查結(jié)果(淺牙周袋的檢出率為2.8%)也偏低[19]。

Albandar等2002年薈萃世界各地關(guān)于青少年牙周炎流行情況，分析結(jié)論為青少年牙周炎患病率在北美為2.0%～5.0%，南美為40%～80%，西歐為1.0%～3.0%,非洲為10.0%～20.0%，亞洲為50%～80%。由此可見，廣東省15歲青少年牙周炎處于較低流行水平。

本次抽樣調(diào)查中，江蘇省12歲、13歲、14歲和15歲中學(xué)生各年齡組間牙齦出血檢出率無明顯差異，而牙石檢出率隨年齡的增長而增加，差異有高度顯著性。從結(jié)果可以看出，牙齦出血檢出率及牙石檢出率均以15歲年齡組最高。這說明，牙周病嚴(yán)重程度隨年齡增長而加重[20]。本次研究顯示鄉(xiāng)村牙周情況優(yōu)于城市，可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣有關(guān)。然而更多的研究表明牙周病的分布和發(fā)病率差異很大[17]，其差異原因還需要進(jìn)一步研究。

本次口腔流行病學(xué)調(diào)查以學(xué)校為單位，調(diào)查過程嚴(yán)格遵循WHO制定的齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)，參與人員(檢查員和記錄員等)均需進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，使得調(diào)查結(jié)果更準(zhǔn)確、在未來的研究中具可比性。

綜上所述，江蘇省中學(xué)生牙周健康情況不容樂觀，需要各部門的通力合作，包括決策者、口腔衛(wèi)生專業(yè)人員和一般人群，在學(xué)校組織口腔健康促進(jìn)活動(dòng)，在社區(qū)采取改善青少年口腔健康的行動(dòng)[21]，加強(qiáng)青少年對牙周疾病的重視程度。