俞慶華 王興旺 戰(zhàn)俁飛

重型顱腦損傷有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅病人生命安全[1-3]。及時(shí)有效的治療重型顱腦損傷尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重型顱腦損傷病人輔助治療重要手段，但由于重型顱腦損傷常伴胃腸黏膜低灌注，從而導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙，導(dǎo)致病人無法有效吸收營養(yǎng)物質(zhì)，造成營養(yǎng)狀況惡化；加之重型顱腦損傷后機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，從而加重其病情[4-6]。ω-3魚油脂肪乳是一種免疫調(diào)理營養(yǎng)劑，具有減輕細(xì)胞炎癥方面作用。本文旨在探討ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷病人腸道功能及近期預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象

2017年3月～2019年3月期間收治的重型顱腦創(chuàng)傷病人98例，入院時(shí)行頭顱CT檢查證實(shí)重型顱腦損傷。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各49例。觀察組男性32例，女性17例；年齡24～63歲，平均年齡(42.13±5.67)歲；交通傷23例，墜落傷15例，其他11例；其中硬膜外血腫12例，硬膜下血腫10例，腦挫裂傷8例；既往合并糖尿病5例，高血壓9例。對(duì)照組男性31例，女性18例；年齡21-62歲，平均年齡(40.87±4.78)歲；交通傷24例，墜落傷16例，其他9例；其中硬膜外血腫13例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷7例；既往合并：糖尿病6例，高血壓8例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)6～8分；(2)年齡18～65歲；(3)獲得知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已存在嚴(yán)重休克；合并腫瘤、嚴(yán)重復(fù)合傷；合并心肺、肝腎嚴(yán)重異常；精神疾??；妊娠期或者哺乳期婦女。

二、方法

1.治療方法：兩組病人入院后采取常規(guī)治療，包括抗感染、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等治療，對(duì)照組行手術(shù)治療45例，觀察組行手術(shù)治療43例。對(duì)照組：于病人傷后48小時(shí)內(nèi)，按照病人體質(zhì)量接受等比例熱量和氮的營養(yǎng)支持，氮與熱量比為1∶100。胰島素與葡萄糖根據(jù)1∶4配置，適量給予微量元素和維生素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合ω-3魚油脂肪乳(無錫華瑞制藥有限公司)每天1.5 ml/kg，靜脈輸注。兩組療程均為2周。

2.觀察指標(biāo)：(1)兩組治療前后GCS變化；(2)兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)和急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)變化；(3)兩組治療前后腸道黏膜屏障功能變化，包括D-乳酸和內(nèi)皮素，于治療前后分別采集病人肘靜脈血3 ml，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-乳酸和內(nèi)皮素水平；(4)兩組近期預(yù)后情況，按照病人出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后，評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中以病人死亡為Ⅰ級(jí)；以病人植物生存，且長期昏迷為Ⅱ級(jí)；以病人重度殘疾，且需他人照顧為Ⅲ級(jí)；以病人中度殘疾，且能夠生活自理為Ⅳ級(jí)；以病人恢復(fù)良好為Ⅴ級(jí)。以Ⅳ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為預(yù)后不良。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組治療前后GCS評(píng)分比較：觀察組GCS評(píng)分治療前為(6.59±1.02)分，治療后為(11.75±1.42)分；對(duì)照組GCS評(píng)分治療前為(6.73±1.48)分，治療后為(9.76±0.97)分。兩組治療前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后GCS評(píng)分較治療前升高(P<0.05)；觀察組治療后GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組治療前后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較見表1。兩組治療前NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05;與治療后比較，bP<0.05

3.兩組治療前后腸道屏障黏膜功能變化比較見表2。結(jié)果表明，兩組治療前血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平較治療前降低(P<0.05)；觀察組治療后血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腸道屏障黏膜功能變化比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05;與治療后比較，bP<0.05

4.兩組近期預(yù)后比較：觀察組預(yù)后良好率為79.59%(39/49)，對(duì)照組為51.02%(25/49)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

重型顱腦損傷后機(jī)體分解代謝增加，侵入性治療、腸道屏障破壞及免疫功能下降等因素，容易繼發(fā)膿毒癥及嚴(yán)重感染，具有較高的死亡率[7-10]。近年來，重型顱腦損傷病人采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療越來越受到重視，通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善代謝紊亂及負(fù)氮平衡狀態(tài)，同時(shí)還可減少長期靜脈補(bǔ)充的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致消化道黏膜萎縮及潰瘍等不足[11-13]。但重型顱腦損傷常伴胃腸道吸收功能障礙或下降，無法有效吸收營養(yǎng)物質(zhì)。行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)提高重型顱腦損傷病人腸道黏膜屏障功能尤為重要[14-15]。多不飽和脂肪酸是人體健康和生長所必須的一種物質(zhì)，根據(jù)第一個(gè)雙鍵距離甲基端碳原子數(shù)不同分為ω-3系、ω-6系以及ω-9系。其中ω-3魚油脂肪乳是近年來研究較多且公認(rèn)有效的一種免疫調(diào)理因素，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人具有良好的治療作用，其機(jī)制可能與其改善腸道黏膜屏障功能及降低早期過度的炎癥反應(yīng)相關(guān)[16-17]。此外，ω-3魚油脂肪乳可維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救成功率，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。本研究表明，觀察組治療后GCS評(píng)分高于對(duì)照組，提示ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果良好；觀察組治療后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，提示ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕神經(jīng)功能缺損程度；觀察組預(yù)后良好優(yōu)于對(duì)照組，提示ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)后良好。本研究納入觀察例數(shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，觀察指標(biāo)相對(duì)較少，還需在后續(xù)研究中增加觀察例數(shù)、延長觀察時(shí)間及增加觀察指標(biāo)，提供可靠的參考價(jià)值。

重型顱腦損傷常伴不同程度的意識(shí)功能障礙以及繼發(fā)性臟器功能損傷，特別是胃腸道功能衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂[18]。此外，重型顱腦損傷由于嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激常伴體內(nèi)炎性反應(yīng)因子水平上升，導(dǎo)致體內(nèi)復(fù)雜的炎性反應(yīng)，而炎性遞質(zhì)及炎癥因子的爆發(fā)反應(yīng)可引起胃腸道黏膜的繼發(fā)性炎性打擊損傷，進(jìn)一步加重胃腸道黏膜屏障功能障礙[19]。腸黏膜屏障破壞時(shí)大量內(nèi)毒素釋放入血且超過機(jī)體自身清除能力。D-乳酸主要由腸道黏膜分泌的乳酸，在腸黏膜功能受損時(shí)則會(huì)出現(xiàn)大量D-乳酸釋放入血[20]。本文研究表明，觀察組治療后血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組，提示ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善病人腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷病人效果良好，可改善病人腸道黏膜屏障功能，近期預(yù)后良好。