王秀琳，文昌暉＊＊，吳登梅，羅麗拉，張嘉芮

（1. 貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 貴陽 550002；2. 仁懷市中醫(yī)院 仁懷 564500）

銀屑病是一種復(fù)雜的、自身免疫介導(dǎo)的慢性、炎癥性皮膚病[1]，其發(fā)病機制主要與遺傳、環(huán)境及機體免疫等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為鱗屑樣紅斑或斑塊，根據(jù)臨床特征可分為尋常型、膿皰型、紅皮病型以及關(guān)節(jié)病型，而尋常型的發(fā)病率達99%以上，同時尋常型也可轉(zhuǎn)化為其他類型的銀屑病。病情有明顯的季節(jié)相關(guān)性，表現(xiàn)為冬重夏輕。國內(nèi)外大量臨床研究表明本病具有家族遺傳傾向，國內(nèi)研究得出本病家族遺傳概率為10%-23.8%，國外遺傳概率為10%-80%[2，3]。而T細胞功能異常及其產(chǎn)生的炎癥細胞因子在銀屑病的發(fā)病中扮演關(guān)鍵角色，當機體受到刺激時T 細胞介導(dǎo)的免疫因子可誘導(dǎo)細胞因子生成，最終引起自身免疫反應(yīng)。既往有研究證實Treg 在銀屑病患者血清中較健康者明顯偏低，Th17 和IL-17 水平顯著升高，進一步證實了Th17/Treg失衡是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵因素[4，5]。

銀屑病的常用療法包括系統(tǒng)療法、物理療法及外用藥物治療等，系統(tǒng)療法有維A 酸類藥物、免疫抑制劑、細胞毒性藥物及生物制劑等，此類藥物近期治療能明顯緩解病情，但長期使用副作用明顯且停用藥物后易復(fù)發(fā)。物理療法主要有寬譜中波紫外線、窄譜中波紫外線、光動力療法、光化學療法及308 nm 準分子光療法，與其他類型的光療相比308 nm 準分子光發(fā)揮療效的累積治療次數(shù)相對較少，所以更易于被患者接受，但其是否會導(dǎo)致照射部位皮膚癌變?nèi)匀狈Τ渥愕呐R床證據(jù)。常用的外用藥物有糖皮質(zhì)激素、維生素D衍生物、焦油制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及維A 酸等，上述外用藥可單獨用于病情屬輕度者或疾病初期，臨床療效確切，但因皮損處透皮吸收增高，故長期使用不良反應(yīng)也隨之增加，從而限制了其在臨床的長期使用。

二十世紀九十年代，準分子光療儀作為一種新型紫外線療法開始運用于臨床[6],308 nm 準分子光能選擇性地作用于病變部位、安全性更高，目前已廣泛用于臨床銀屑病、白癜風等疾病的治療，已成為當前紫外線療法研究中最新進展之一。308 nm 準分子光具有選擇性強、局部照射劑量高的特點，因此常見的不良反應(yīng)為光毒反應(yīng)，表現(xiàn)為照射區(qū)域疼痛、局部出現(xiàn)可逆的水腫性紅斑、水泡及色沉等。308 nm 準分子光對治療皮損面積小于體表面積10%的銀屑病患者臨床療效較好，其療效機制主要為抑制T 淋巴細胞增殖和誘導(dǎo)T 細胞凋亡[7]；與NB-UVB 相比，照射部位的能量比NB-UVB 高5-10 倍，且皮損在接受高能量治療的同時還可降低導(dǎo)致皮膚光老化及致癌風險[8]；有部分國內(nèi)外學者通過臨床比較研究得出308 nm 準分子光與308 nm 準分子激光在療效及安全性方面無統(tǒng)計學差異，但其光斑面積及穿透深度比308 nm 準分子激光大，且耗材相對較低，上述優(yōu)勢使得308 nm 準分子光更具實用研究價值[9，10]。但周俊等學者研究發(fā)現(xiàn)小鼠皮膚經(jīng)308 nm 準分子光照射16 周后，小鼠皮膚病理結(jié)果提示非典型增生以及鱗狀細胞癌的改變，結(jié)論得出308 nm 準分子光對小鼠皮膚有致癌風險[11]，在致癌性及光毒性方面雖有部分研究表明308 nm 準分子光比傳統(tǒng)的光療儀安全，但臨床上仍缺乏針對其副作用進行的廣泛長期研究，因此在運用時仍需提防其不良反應(yīng)的發(fā)生。

因銀屑病的具體發(fā)病機制尚不明確，這就為銀屑病的治療帶來較大困難，所以當前尋找治療銀屑病安全有效的療法并探討其治療機制尤為重要。其治療方法雖多,但都只能側(cè)重于銀屑病發(fā)病機制中的某一環(huán)節(jié)，銀屑病病因復(fù)雜治療過程長、病情易反復(fù)且治愈率低，加之當代人生活節(jié)奏加快、社會環(huán)境復(fù)雜及工作壓力等因素更是導(dǎo)致銀屑病遷延難愈，從而增加了臨床治療難度，故單純的中醫(yī)療法或西醫(yī)療法都難以達到預(yù)期效果，所以探求中西醫(yī)結(jié)合及內(nèi)外治結(jié)合逐漸成為治療銀屑病的關(guān)鍵。近年，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療銀屑病方面取得一定的成效，名老中醫(yī)賈敏教授從事臨床皮膚病治療數(shù)十載，對銀屑病的治療有其獨到的見解。消疕湯是其在臨床上用于治療進行期證屬血熱風燥型尋常型銀屑病的經(jīng)驗方，全方以清熱疏風、涼血止癢為主。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)消疕湯結(jié)合308 nm準分子光治療進行期尋常型銀屑病療效頗佳且復(fù)發(fā)率低[12-15]，本研究小組在預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn)消疕湯能影響實驗鼠的最小紅斑量(minimal erythema dose.MED)值，就藥物聯(lián)合308nm 準分子光治療銀屑病機制方面的闡述經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻并未見類似報道，那么消疕湯是否通過影響銀屑病患者的MED值（即影響銀屑病患者對光的敏感程度）來達到治療目的，這一機制值得探討。

1 材料與方法

1.1 實驗動物情況

普通級別健康豚鼠80 只，雌雄各半，體重為（324.7±16.3）g，購自重慶騰鑫生物技術(shù)有限公司，動物許可證號：SCXK(渝)2017-0010；動物合格證號：0005242，于貴州中醫(yī)藥大學動物實驗室分籠飼養(yǎng)。

1.2 實驗用藥物及制備

消疕湯組成：生地黃20 g、黃芩15 g、金銀花15 g、連翹15 g、紫花地丁15 g、法夏15 g、蒲公英15 g、烏梢蛇15 g、桃仁15 g、紅花15 g、蜂房10 g、水蛭10 g、桂枝8 g，共計183 g，均由本院藥房提供。中藥液煎煮方法：將上述中藥用冷水浸泡20 min，每劑藥第一次加水500 mL，煮沸后用文火煎煮30 min 后將藥液倒出，按上述煎法共煎煮3 次，并把3 次藥液混合，每劑加熱濃縮至100 mL，冷卻后于貴州中醫(yī)藥大學動物所冰箱內(nèi)保存，冰箱溫度為4 ℃；硫化鈉脫毛劑（貴州百泰克貿(mào)易有限公司）。

1.3 儀器與設(shè)備

希蘭308 nm 準分子光治療儀(牛尾電機(蘇州)有限公司；型號：ADM002)。

1.4 實驗方法

1.4.1 分組

隨機將豚鼠分為消疕湯組和對照組（按順序編號：奇數(shù)列入消疕湯組，偶數(shù)列入對照組）各40 只，消疕 湯 組 體 重 為（327.33±10.09）g，對 照 組 體 重 為（322.13±20.24）g，兩組豚鼠體重數(shù)據(jù)進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。消疕湯組用消疕湯灌胃，對照組用蒸餾水灌胃。本次實驗研究已獲得倫理委員會批準。

1.4.2 用藥劑量

兩組豚鼠灌胃的最小劑量換算方法參照《中藥藥理研究方法學》[16]，查表得知成人與豚鼠標準體重劑量折算系數(shù)為4.63：若成人每日服藥劑量為100 mL/60 kg=1.67 g·kg-1，算出豚鼠每日應(yīng)給劑量約為1.67 g·kg-1×4.63=7.73 mL·kg-1。

1.4.3 脫毛方法

先用剪刀將豚鼠背部較長的毛發(fā)剪短，再用棉簽蘸取適量的硫化鈉脫毛劑涂在所需部位，待短毛發(fā)浸濕并停留2-3 min 后用溫水清洗脫毛部位，隨后用醫(yī)用紗布擦干背部皮膚。

1.4.4 最小紅斑量(MED)測定

灌胃前MED 測定方法：按編號取前10 只豚鼠脫掉其背部毛發(fā)，選取6個點，并用記號筆畫圓標記，每個點的面積大約為1 cm2，每個點給以單次、單劑量308 nm 準分子光照射，第一個點的照射劑量為200 mJ·cm-2，且照射能量按 200 mJ·cm-2遞增，6 個點對應(yīng)的照射劑量分別為200 mJ·cm-2、400 mJ·cm-2、600 mJ·cm-2、800 mJ·cm-2、1000 mJ·cm-2、1200 mJ·cm-2；24 h 后觀察灌胃前正常豚鼠的MED。

灌胃后MED 測定方法：得知豚鼠灌胃前的MED值后再進行灌胃，分別于灌胃后的第10 天、20 天和30 天在背部進行脫毛，隨后標記6 個點用308 nm 準分子光照射，觀察并記錄每次出現(xiàn)紅斑的MED 值。并取出現(xiàn)MED 頻次最多的照射劑量作為灌胃后下一次照射的上限劑量，以上限劑量為基礎(chǔ)取6 個依次遞減50 mJ·cm-2的照射能量對6 個點進行照射，并記錄豚鼠灌胃10 天、20 天和30 天后所測得的MED 值。

照射24 h 后于被照射區(qū)域觀察MED 值時應(yīng)該同時由3個具有豐富經(jīng)歷的觀察者判讀,最少其中2名觀察者都認同的能量才能作為MED，以24 h后出現(xiàn)紅斑或淡紅斑為陽性，均無則為陰性。

1.4.5 統(tǒng)計學方法

將本次試驗數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學方法處理，計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x ±s）表示，計量資料若服從正態(tài)分布用t檢驗，不服從正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗，以P＞0.05 無統(tǒng)計學意義，取P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 MED測定結(jié)果

在進行藥物灌胃前，測得消疕湯組的MED 值為(800±126.5) mJ·cm-2,對照組的 MED 值為(780±107.7)mJ·cm-2，將兩組灌胃前的MED 數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)；灌胃后10 天后測得消疕湯組MED 值為(638.75±54.18)mJ·cm-2，對照組的MED為(771.25±50.01)mJ·cm-2，且消疕湯組 MED 值明顯低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05);灌胃20天后測得消疕湯組 MED 值為(536.25±51.22)mJ·cm-2，對照組的 MED 為(757.5±49.43) mJ·cm-2，經(jīng)統(tǒng)計學分析比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05）;灌胃30 天后得到消疕湯組 MED 值為(357.5±65.72）mJ·cm-2，對照組的 MED 為(741.25±68.82）mJ·cm-2，消疕湯組 MED 值顯著低于對照組的MED值，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且隨著灌胃時間的延長消疕湯組MED值則越低，見表1。

3 討論

最小紅斑量(MED) 指在特定光源或波段的照射下，24h-48h 后引起照射區(qū)域出現(xiàn)肉眼可見紅斑或淡紅斑的最小照射劑量。MED 值的測定有助于了解患者皮膚對所照光療儀的敏感性，但受照光部位、皮膚類型、角質(zhì)層厚度及性別等因素的影響。臨床上MED 值決定局部光照射的初始劑量(常取MED 值的50-70%)，如果起始劑量過低則臨床療效不佳甚至失去治療作用，過高則會增加不良反應(yīng)，因此MED 對皮膚病的治療及預(yù)后有重要意義[17]。近年光療已成為治療銀屑病的重要手段之一，在光療前進行MED 測定的優(yōu)點是讓醫(yī)者提前了解患者對光的敏感性以選擇最佳治療量及規(guī)避嚴重副作用，有學者[18]在測得銀屑病患者MED 后，發(fā)現(xiàn)給予大于或等于MED 劑量進行照射時能更快取得臨床療效，有利于患者減少光療的次數(shù)及累積劑量。M.T 等學者[19]用NB-UVB 對302 名患有不同皮膚病的患者行MED 測定，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者皮損區(qū)對較低的照射劑量具有保護作用，進一步證實銀屑病患者光療時初始劑量應(yīng)大于或等于MED 的合理性，以減少患者照射總次數(shù)。2014 年國內(nèi)韓昌旭等學者[20]測定出銀屑病模型小鼠對NBUVB 照射的 MED 為 350 mJ·cm-2，設(shè)定低劑量組照射劑量為100 mJ·cm-2，高劑量組予 400 mJ·cm-2照射，每天一次，連續(xù)照射5 天后行病理檢查，病檢結(jié)果表明低劑量組模型鼠的角質(zhì)形成細胞和角蛋白K17 表達較照射前增加，而高劑量組角質(zhì)形成細胞及角蛋白K17 則得到明顯抑制。岳學蘋等學者[21]通過動物實驗研究證實在MED 引導(dǎo)下出現(xiàn)的紅斑是安全可逆的。綜上得知測定MED 有助于治療前醫(yī)者為患者選擇合適的初始劑量，從而保證療效并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表1 消疕湯組和對照組最小紅斑量比較（mJ·cm-2，x ±s，n=80）

銀屑病又名“牛皮癬”，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的“白疕”，“頑癬”，“松皮癬”等范籌。古代醫(yī)家認為本病是內(nèi)因為本、外邪為標內(nèi)外因素共同作用誘發(fā)的頑疾，其中外因主要為風、濕、熱邪客于腠理，邪氣與機體氣血相搏致氣血瘀阻、肌表失于氣血濡養(yǎng)，日久引起肌膚干燥、脫屑，內(nèi)因血熱、血虛、血燥及血瘀等，其中“血熱”為引發(fā)疾病的根本因素，且“血熱”貫穿銀屑病整個發(fā)病過程，治療宜“從血論治”本病[22]。消疕湯是賈敏教授治療尋常型銀屑病、進行期，中醫(yī)辯證屬血熱風燥型銀屑病的臨床驗方，全方有清熱疏風、涼血止癢之效。前期相關(guān)臨床研究已證實銀屑病患者在服用消疕湯后療效確切且不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]；賀愛娟等[15]將60 例患者隨機分為消疕湯組和阿維A 膠囊組，3 個月為1 療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療1 療程后消疕湯組患者外周血清sICAM -1、TNF-α、MCP-1 水平降低且較阿維A 膠囊組明顯；吳然等[13，14]學者研究發(fā)現(xiàn)消疕湯能降低銀屑病患者血清中的促炎癥細胞因子Th17 細胞的比例及 IFN-γ、IL-8、IL-17、IL-18、IL-22、IL-23 等炎癥因子水平，同時升高患者血清Treg 細胞比例及IL-10、TGF-β1 等抑炎細胞因子的表達，使得Th17/Treg 水平趨于平衡，從而控制銀屑病炎癥反應(yīng)、發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。上述臨床研究發(fā)現(xiàn)消疕湯在降低患者血清中促炎細胞因子水平的同時升高抑炎因子在血清中的表達，達到治療銀屑病的作用。胡文韜等[23]學者予普萘洛爾模型組大鼠灌胃消疕湯，2 周后行皮膚病理，病理檢查結(jié)果得出消疕湯能抑制銀屑病模型組大鼠皮膚角質(zhì)細胞的角化不全及角化過度，并減少皮損部位炎癥細胞浸潤，其療效與阿維A 膠囊相當。

消疕湯中黃芩苦寒清里，具有清熱瀉火燥濕的作用；金銀花、連翹二藥輕揚宣散具有清熱涼血、散結(jié)消癰的功效，金銀花為“癰疽潰爛圣藥”，連翹為“瘡家圣藥”，在皮膚科常用于配伍治療瘡瘍、癰疽、頑癬等皮膚疾病；生地黃為清熱涼血、生津潤燥要藥，四藥合用共為君藥以達解血分熱毒、清氣涼血之效。蜂房、烏梢蛇、水蛭均為蟲藥，蜂房為“瘍醫(yī)要藥”，具有祛風定痙、解毒殺蟲、療瘡消癰之效，用于瘡瘍腫毒、疥癬、風疹瘙癢等癥療效顯著；烏梢蛇功效為祛風止癢、通絡(luò)止痙，在皮膚科常用于治療風疹頑癬、癮疹、濕疹等皮膚瘙癢不適；水蛭活血祛瘀、通經(jīng)絡(luò)，張錫純言本藥“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”，三藥合用增強祛風止癢、活血祛瘀之效共為臣藥,此用法也與“治風先治血，血行風自滅”的理論相契合。桃仁功效有活血祛瘀、潤燥滑腸、消癰排膿；紅花有活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛、化滯消斑之效，二藥配伍運用促進活血化瘀生新從而起到?jīng)鲅涣麴?、活血不傷血的功效；蒲公英、紫花地丁為消癰散結(jié)要藥，合用可增強君藥清熱涼血散結(jié)之力，而為佐藥。桂枝性甘溫能溫經(jīng)通脈、調(diào)和腠理，誠如《湯液本草》中描述“宣導(dǎo)百藥,通血脈,止煩出汗,是調(diào)其血而汗自出也?！庇袑W者[24]通過動物實驗研究得出桂枝通過擴張機體汗腺發(fā)揮發(fā)汗作用，使邪從表散，從而促進銀屑病模型鼠皮損的恢復(fù)；因全方使用了大劑量寒涼之品易損傷脾胃，故佐辛溫之半夏以調(diào)和陰陽緩和上述藥物帶來的胃脘不適，共為使藥。根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學研究示：金銀花、連翹、蒲公英及紫花地丁有抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫的作用，既往有文獻報道連翹、蒲公英可誘發(fā)光敏反應(yīng)[25，26]；黃芩和生地黃具有改善血液循環(huán)和血液粘稠度及調(diào)節(jié)機體免疫的作用[27,28]；蜂房有增強機體免疫力、抗組胺的功效[29]；桃仁、紅花可擴張血管同時改善血液循環(huán)的作用，其中桃仁還對免疫系統(tǒng)有著雙向調(diào)節(jié)作用[30，31]；桂枝有抑制體內(nèi)外炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)細胞增殖、調(diào)節(jié)免疫的功效[32]。銀屑病的重要病理改變是皮損區(qū)微循環(huán)異常及血管內(nèi)皮功能受損，予改善血管內(nèi)皮功能及調(diào)節(jié)微循環(huán)的藥物治療后可緩解病情[33，34]；中醫(yī)講究治病求本，而本病的主要治則強調(diào)“從血論治”，縱觀全方藥物的現(xiàn)代藥理作用有抗炎抑菌、擴血管、改善血液循環(huán)的作用，均是能改善銀屑病皮損的藥，且在經(jīng)過君臣佐使搭配之后功效增強，療效更佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，消疕湯能降低豚鼠的MED 值，即較低光能量就能達到有效的治療能量，故推測消疕湯治療銀屑病的另一機制與增加患者對308 nm 準分子光波長的敏感度以及皮損吸收量有關(guān)；綜上，消疕湯聯(lián)合308 nm 準分子光治療銀屑病能減少患者的光療總次數(shù)及照射累積劑量從而降低光療潛在副作用的發(fā)生率，并對傳統(tǒng)中醫(yī)藥與光療前測定MED值為起始劑量的方法相結(jié)合起到一定推動作用。