趙若男，呂曉穎，蘇同生，萬兆新，文天才，何麗云＊＊

（1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系 陜西 712000；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京100080；3. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 陜西 710000）

腦卒中（cerebral stroke）又稱“中風”、“腦血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而導(dǎo)致腦組織損傷的疾病，包括缺血性和出血性卒中[1]。調(diào)查顯示，我國腦卒中發(fā)病率高居世界首位，并且已成為我國死亡和中國成年人殘疾的首要原因[2]。腦卒中的特點是發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高，這些都嚴重威脅病人的健康和生活質(zhì)量[3]。腦卒中目前是無法根治的，對患者生理、心理及社會適應(yīng)方面均有顯著影響，并且其康復(fù)是一個漫長而復(fù)雜的過程，需要長期的康復(fù)鍛煉。健康相關(guān)生命質(zhì)量是指在病傷、醫(yī)療干預(yù)、老化和社會環(huán)境改變的影響下個人的健康狀態(tài)，以及與其經(jīng)濟、文化背景和價值取向相聯(lián)系的主觀滿意度[4]，摒棄了過去一維生理指標的評價方式，多維度辨識患者的健康狀況，生理、心理、社會功能、認知等等多角度評價患者的腦卒中恢復(fù)情況，有利于評價臨床干預(yù)措施的療效。本文旨在采用文獻計量學(xué)分析法,分析國內(nèi)研究的腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量評價相關(guān)文獻，希望可以為研究者在腦卒中恢復(fù)期患者的生命質(zhì)量評價方面，特別是在量表選擇方面提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)，以“篇名/ 關(guān)鍵詞/摘要”為檢索項，“生命質(zhì)量量表/生存質(zhì)量量表/生活質(zhì)量量表”或“生命質(zhì)量/生存質(zhì)量/生活質(zhì)量”+“腦卒中/ 腦出血/腦梗死/ 中風/腦血管病恢復(fù)期”等為檢索詞，檢索時間為 2010 年 1 月 1 日-2018 年 12 月31 日，共獲得相關(guān)文獻860 篇。應(yīng)用NoteExpress 軟件管理文獻，根據(jù)摘要及關(guān)鍵詞，初步判斷后刪除未使用量表、與腦卒中恢復(fù)期患者健康相關(guān)生命質(zhì)量評價內(nèi)容無關(guān)、量表研制、綜述、重復(fù)等文獻，最終確定有效文獻301篇。

1.2 文獻分析法

運用文獻計量學(xué)原理，建立Excel 數(shù)據(jù)庫并對檢索出的文獻，通過共詞聚類法分析提取文獻的基本情況、研究內(nèi)容、量表選擇、數(shù)據(jù)缺失等情況,進行描述性分析。

2 分析內(nèi)容

2.1 基本情況分析

2.1.1 收錄及數(shù)量分布

納入的301 篇文獻中，其中包含學(xué)位論文30 篇（9.97%），會議論文 4 篇（1.33%），期刊文獻 267 篇（88.70%）。第1 篇文獻發(fā)表于2001 年《廣東醫(yī)學(xué)雜志》，從2010 年開始每年發(fā)表的文獻數(shù)量超過10 篇，此后文獻數(shù)量總體呈逐年增長趨勢，其中2018 年發(fā)表的文獻量最多（96 篇，見圖 1）。

2.1.2 研究對象的地區(qū)分布

全國有29 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）對此進行了研究，其中對廣東、河南、江蘇、四川等地區(qū)人群進行的研究較多，研究對象分布數(shù)量前10 的地區(qū)占61.86%（193/312，見表 1）。

2.1.3 著者信息及資助情況

納入文獻共271篇（90.03%）文獻第一作者來自醫(yī)療機構(gòu)，其次為高校30篇（9.97%）。

僅62 篇（20.60%）文獻標明了研究經(jīng)費來源。其中，期刊文獻獲得國家級、省部級、市州級、區(qū)級、校級等科研基金資助的文獻分別為7 篇（2.33%）、23 篇（7.64%）、26 篇（8.64%）、1 篇（0.33%）、2 篇（0.66%）。

表1 腦卒中恢復(fù)期健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻研究對象的地區(qū)分布

圖1 腦卒中恢復(fù)期健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻的年發(fā)文量

2.2 研究內(nèi)容分析

2.2.1 疾病類型及樣本來源

146 篇（48.50%）文獻針對腦卒中恢復(fù)期（包括中風、腦血管意外），其次為140 篇（46.51%）針對腦梗死恢復(fù)期（包括缺血性腦卒中、缺血性中風、腦缺血）15篇（4.98%）針對腦出血恢復(fù)期（包括出血性中風、出血性卒中）。在研究樣本的來源方面，基于取樣方便、有代表性等原則，283 篇（94.02%）文獻的研究樣本來自醫(yī)療機構(gòu)的患者，18篇（5.98%）文獻來自社區(qū)患者。

2.2.2 干預(yù)措施

11 篇（3.65%）文獻是對腦卒中生命質(zhì)量的評價，290篇（96.35%）則是對單個或兩個干預(yù)措施綜合對患者生命質(zhì)量的影響進行評價。采取的干預(yù)措施主要有護理干預(yù)（105 篇，24.88%）、藥物治療（62 篇，20.60%）、康復(fù)治療（75 篇，24.92%）、針灸治療（34 篇，11.30%）、中醫(yī)綜合療法（44篇，14.62%）。

2.2.3 數(shù)據(jù)缺失情況及處理

301 篇文獻中僅有11 篇（3.65%）報告了數(shù)據(jù)缺失情況，共報告病例數(shù)為1118 例，因各種原因剔除病例數(shù)為74 例，刪失率為6.62%。而其中有6 篇是2018 年的文獻，處理辦法均為直接刪除法，其中缺失原因包括：不配合量表填寫、違反規(guī)定服用影響療效的藥物、更換治療方案、中途轉(zhuǎn)院、病情惡化、中途因各種原因失訪（比如出國、經(jīng)濟情況差、自行退出等）等。

2.3 量表應(yīng)用情況

2.3.1 普適性量表應(yīng)用情況

運用普適性量表評價腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量的文獻有123篇（40.86%），應(yīng)用頻次為139次，常用類型有6 種，其中主要有健康調(diào)查簡表（the medical outcomes study 36-item short-form health survey，MOS SF-36）為 44 次（31.65%）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）為18 次（12.95%）、生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory 一74，GQOLI-74）為13次（9.35%）。（見圖2、表2）

圖2 普適性量表

表2 腦卒中恢復(fù)期健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻中普適性量表應(yīng)用頻次

在應(yīng)用普適性量表的文獻中，關(guān)于腦卒中的研究較多應(yīng)用類似 SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100 這種由國際組織編制的量表且被多數(shù)研究者廣泛認可的綜合類測量量表。其中應(yīng)用最多的SF-36量表和 WHOQOL-100 量表。SF-36 量表是 1988 年由美國波士頓健康研究而來[11]，在此后的幾十年里已經(jīng)有許多的語言版本，共36 條,包括軀體活動功能、軀體功能對角色功能的影響、疼痛、健康總體自評、活力、社會功能、情緒對角色功能的影響和心理健康等8 個維度[12]。WHOQOL-100 量表是世界衛(wèi)生組織20 多個國家和地區(qū)共同研制的跨國家、跨文化并運用于一般人群的普通性量表[13]，量表包括生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、周圍環(huán)境和精神信仰6 個領(lǐng)域，共有24 個方面外加一個總的健康狀況小方面構(gòu)成[13]。Unalan Demet等人對腦卒中患者中應(yīng)用SF-36 與WHOQOL-100 量表進行了比較，認為這兩種量表在身體、社會、心理領(lǐng)域和一般健康感知的領(lǐng)域是相似的，在獨立性水平、環(huán)境、宗教信仰、身體角色限制和情感角色限制是不同的[14]。檢索的文獻中應(yīng)用SF-36的量表的文獻的評價指標多為軀體活動功能，例如陳思姍[15]、洪占荷[16]等人的文獻，而應(yīng)用WHOQOL-100量表更加關(guān)注患者的自身感受及獨立性，例如吳松花[17]、單巖[18]等人的文獻。

其中未明確說明使用的生命質(zhì)量量表的文獻為49 篇（35.25%），均未說明具體使用量表名稱、引用來源、效度及信度研究及具體評價的條目及內(nèi)容，僅以“生活質(zhì)量量表”表示。

2.3.2 特異性量表應(yīng)用情況

運用特異性量表評價腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量的文獻有279篇（92.69%），應(yīng)用頻次為537次，類型有34 種，其中主要有改良Barthel 指數(shù)為 130 次（24.21%）、Fugl-Meyer 運動功能評分量表為 93 次（17.32%）、神經(jīng)功能缺損量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）為92次（17.13%）、日常生活能力(activities of daily living,ADL)為40 次（7.45%）、中醫(yī)證候積分為40 次（7.45%）。（見圖3、表3）

根據(jù)此次檢索文獻分析大致可以將特異性量表分為日常生活能力、腦卒中專用量表、神經(jīng)功能性、功能性、認知類、中醫(yī)類5 類，其中日常生活類應(yīng)用較多的量表為BI 評價量表，其能夠客觀的反映腦卒中恢復(fù)期患者的早期評價、康復(fù)程度[51]。腦卒中疾病專病量表包括腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）、腦卒中影響量表(SIS)、歐洲卒中量表（ESS）、腦卒中患者姿勢評定量表(PASS)、基于中風患者報告的臨床結(jié)局評價量表評分、腦卒中殘損評定法（SIAS）幾種，其具有專為腦卒中患者特別設(shè)計的相關(guān)性條目，能更好地反映患者生活質(zhì)量狀況[52]。神經(jīng)功能類應(yīng)用較多的為NIHSS 評分，主要用于病情的評定、康復(fù)計劃的制訂、效果檢測及患者預(yù)后的預(yù)測[53]。蔡業(yè)峰等人認為NIHSS 中文版本是一個有很好信度、效度和敏感度的卒中量表，可以更全面地評估腦卒中癥狀[54]。功能性類包括運動功能、語言功能、吞咽功能及睡眠功能幾種。其中運動功能類應(yīng)用較多的Fugl-Meyer 運動功能評分量表是國際上最早用于腦卒中患者運動功能評定的量表[55]。腦卒中由于神經(jīng)功能受損，容易出現(xiàn)患者語言功能、吞咽功能、睡眠功能及認知功能等障礙，應(yīng)用針對單一功能評定量表，可以有利于研究者對于腦卒中患者的預(yù)后及康復(fù)情況的掌握。中醫(yī)認為人是一個統(tǒng)一的整體，而中醫(yī)證候是人整體的綜合體現(xiàn)，探討中醫(yī)證候與生存質(zhì)量的之間關(guān)系有助于尋求中醫(yī)“證候”的規(guī)律，為康復(fù)治療疾病提供依據(jù)[56]。應(yīng)用中醫(yī)證候積分的41 篇文獻均為中醫(yī)藥手段干預(yù)腦卒中功能恢復(fù)，有助于改善腦卒中患者體質(zhì)，進而改善患者生存質(zhì)量。

圖3 特異性量表

表3 腦卒中恢復(fù)期健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻中特異性量表應(yīng)用頻次

2.3.3 心理健康測量量表應(yīng)用情況

運用心理健康測量量表評價腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量的文獻有39 篇（12.96%），應(yīng)用頻次為58 次，類型有6 種，其中主要有漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）為22 次（37.93%）、焦慮自評量 表（Self—Rating Anxiety Scale, SAS）為 17 次（29.31%）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale,SDS）為 15次（25.86%）。（見圖4、表4）

心理健康量表作為評估腦卒中患者心理健康情況和干預(yù)后治療效果的重要工具之一，在實際的臨床中的應(yīng)用的占比較少。使用最多的是漢密爾頓焦慮抑郁量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表。這些量表經(jīng)過國內(nèi)外大量實踐研究后認為有較好的可靠性。

2.3.4 量表應(yīng)用整體情況

研究者單獨選用特異性量表的文獻最多（157篇，52.16%），其次為混合應(yīng)用兩類及以上量表的文獻（117篇，38.87%），而單獨選用普適性量表、心理健康測量量表的文獻各有24（7.97%）、3篇(1.00%）；其中單獨應(yīng)用普適性量表應(yīng)用頻次較高的量表為SF-36、特殊性量表為FMA、BI、NIHSS、心理健康測量量表為SAS。

3 討論

3.1 文獻一般情況

生命健康相關(guān)量表在腦卒中恢復(fù)期患者評價預(yù)后及康復(fù)的作用越來越受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，從2010 年-2018 年腦卒中恢復(fù)期中健康相關(guān)生命質(zhì)量量表應(yīng)用的研究總體數(shù)量逐年增長，尤其是2016年-2018 年增長較快，這在一定程度上說明應(yīng)用健康相關(guān)生命質(zhì)量量表的在腦卒中的研究逐步走向成熟，愈來愈多的臨床醫(yī)生、研究人員及相關(guān)人員應(yīng)用健康相關(guān)生命質(zhì)量量表，并且也受到許多科研工作者的重視和得到了更加廣泛的運用，研究的深度和廣度都有較大的提高。

廣東、河南、江蘇、四川、浙江發(fā)文量較其他地區(qū)發(fā)文量多，說明這五個地區(qū)為應(yīng)用健康相關(guān)生命質(zhì)量量表的核心地區(qū)，中、東部等地區(qū)應(yīng)用量表較多，而西北部例如甘肅、陜西等地區(qū)應(yīng)用量表較少，發(fā)文量也較少。可能與西北部經(jīng)濟發(fā)展及整體臨床科研環(huán)境較為落后，臨床科研人員較為匱乏有關(guān)。應(yīng)盡快推廣健康相關(guān)量表在腦卒中應(yīng)用的研究。

圖4 心理健康量表

表4 腦卒中恢復(fù)期健康相關(guān)生命質(zhì)量文獻中心理健康量表應(yīng)用頻次

研究者多來源于在醫(yī)療機構(gòu)，研究內(nèi)容主要集中在對腦卒中、腦梗塞、腦出血恢復(fù)期患者生命質(zhì)量采取護理干預(yù)、藥物治療、針灸康復(fù)鍛煉等單個或兩個干預(yù)措施綜合評價生命質(zhì)量的影響，其中康復(fù)護理干預(yù)較多，可能與腦卒中恢復(fù)期主要遺留有肢體活動功能障礙、麻木，語言及認知功能障礙等有關(guān)，說明在腦卒中恢復(fù)期康復(fù)護理的干預(yù)能有效地提高患者的生活質(zhì)量。

在本文研究的僅有11篇報告了數(shù)據(jù)缺失情況，且2018 年以前幾乎沒有研究者報告，處理辦法均為直接刪除法，提示國內(nèi)在研究中對缺失數(shù)據(jù)的報告及其對未采用適當方法處理數(shù)據(jù)缺失可能會造成假陰性或假陽性結(jié)果的影響的重視程度不夠，從而得出錯誤的結(jié)論，應(yīng)當引起研究者的足夠重視。腦卒中恢復(fù)期療效評價的使用量表較多，而量表的數(shù)據(jù)多為患者自評，由科研人員及時錄入，所以如果量表的數(shù)據(jù)缺失，后期確實難以彌補，減少量表數(shù)據(jù)缺失的主要方法就是及時錄入量表數(shù)據(jù)，并且重視數(shù)據(jù)缺失的具體原因的填寫。

3.2 量表應(yīng)用情況

在應(yīng)用普適性量表的文獻中，關(guān)于腦卒中的研究較多應(yīng)用類似 SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100 這種由國際組織編制的量表且被多數(shù)研究者廣泛認可的綜合類測量量表。檢索的文獻中應(yīng)用SF-36的量表的文獻的評價指標多為軀體活動功能，應(yīng)用WHOQOL-100 量表更加關(guān)注患者的自身感受及獨立性。有35.25%均未說明具體使用量表名稱、引用來源、效度及信度研究及具體評價的條目及內(nèi)容，僅以“生活質(zhì)量量表”表示。說明一部分文獻使用普適性量表時存在不規(guī)范的情況，可能導(dǎo)致腦卒中療效及康復(fù)評價結(jié)果不準確，而影響臨床研究結(jié)論的可靠性。未來的臨床研究中應(yīng)規(guī)范運用標準化的生命質(zhì)量量表，標明量表名稱及來源,提高研究結(jié)果的可信性。

在單獨選用特異性量表的文獻有157 篇（52.16%），針對腦卒中患者日常生活能力、神經(jīng)功能缺損、肢體功能、認知功能均采用不同評價量表，例如日常生活功能應(yīng)用BI 評價量表，神經(jīng)功能缺損應(yīng)用NIHSS 評分，運動功能應(yīng)用FMA 量表等，這有利于研究者更好地掌握腦卒中患者的預(yù)后及康復(fù)情況。但由于特異性量表的種類過多，如何選用合適的量表評價腦卒中療效成為了一個急需解決的問題。

心理健康測評量表在腦卒中實際臨床研究中應(yīng)用較少，腦卒中作為致殘率較高的一類疾病，病人長期的肢體功能障礙、高昂的治療費用和社會支持的缺乏可能使其心理健康出現(xiàn)問題，研究者往往僅關(guān)注治療后生理功能的恢復(fù)情況,卻忽視了患者的心理健康和情感變化，重視對腦卒中病人的心理的評估，從而進行有效的干預(yù)措施是非常重要的。

有61.11%（184/301）的研究者單一應(yīng)用普適性量表、特異性量表或心理健康測量量表，其中應(yīng)用頻次較高普適性量表的量表為SF-36，特異性量表為FMA、BI、NIHSS，心理健康測量量表為 SAS；38.87%（117/301）的研究者選擇了兩類及以上組合應(yīng)用。研究者多選擇由國際組織編制的量表且被多數(shù)研究者廣泛認可的量表，且上述所有量表均為國外研究機構(gòu)或研究者開發(fā)，它的優(yōu)勢在于應(yīng)用較廣，信度和效度較高，有一些量表經(jīng)過國內(nèi)某一地區(qū)的信度及效度評價后用于我國生命質(zhì)量評價，但仍沒有足夠的臨床試驗數(shù)據(jù)證明其在不同國情下的可靠性,尚存在許多的問題,因此還需要進行一定的文化調(diào)適,考察量表的概念、語義、技術(shù)及心理測量的等價性[62]。另外，也有部分研究者選用了國內(nèi)學(xué)者研制開發(fā)的量表，其主要是針對國內(nèi)患病人群特征的研發(fā)，但應(yīng)用頻次較少，國內(nèi)關(guān)于生命質(zhì)量量表的研制仍需要進一步完善。

本研究存在一定的局限性，僅檢索了國內(nèi)數(shù)據(jù)庫10年的研究數(shù)據(jù)，但將國內(nèi)數(shù)據(jù)庫在評價腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量中各類量表的應(yīng)用情況進行了統(tǒng)計分析，在一定程度上，能在開展相關(guān)研究時為其他學(xué)者提供一定參考。

4 小結(jié)

腦卒中患者的康復(fù)是一個長期、慢性的過程，肢體功能障礙、昂貴的治療費用、療效的不確定性都成為腦卒中患者生命質(zhì)量低于一般人群的原因，對腦卒中患者的生命質(zhì)量的評估已經(jīng)成為綜合治療的重要組成部分之一。本研究顯示，盡管在過去幾十年我國腦卒中恢復(fù)期在健康相關(guān)生命質(zhì)量評價的文獻數(shù)量不斷增加，但仍然存在著幾方面的問題：對于腦卒中恢復(fù)期生命質(zhì)量獨立評價少；普適性量表應(yīng)用不規(guī)范；特異性量表種類過多，難以選用合適的量表；單獨應(yīng)用特異性量表開展評價的文獻較多，組合應(yīng)用不同類型量表的文獻少；應(yīng)用國外量表較多，而國內(nèi)自行研發(fā)的量表數(shù)量較少，應(yīng)用也較少；缺失數(shù)據(jù)報告率低，處理方法過于簡單；因此，選擇恰當?shù)纳|(zhì)量量表測評腦卒中恢復(fù)期患者的生命質(zhì)量，從而指導(dǎo)臨床治療，尚需進一步探索。