孫卓

作者單位：110000 沈陽，沈陽市鐵西區(qū)凌空社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦?？?/p>

宮腔殘留是人工流產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，宮內(nèi)殘留物主要是胚胎絨毛和蛻膜組織[1-2]。宮腔殘留傳統(tǒng)的治療方法是清宮術(shù)，但在伴陰道淋漓流血情況下行清宮術(shù)，可增加患者發(fā)生宮內(nèi)感染、內(nèi)膜損傷粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，對患者造成諸多影響，及時發(fā)現(xiàn)和選擇正確治療方案可改善患者預(yù)后[3-4]。臨床發(fā)現(xiàn)口服米非司酮可促進(jìn)宮內(nèi)殘留妊娠組織排出，待血人絨毛膜促性腺激素(HCG)下降至近正常時，口服芬嗎通可促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、生長并促進(jìn)殘留組織與宮壁分離，使宮內(nèi)小殘留病灶(＜2 cm)完整排出，避免清宮術(shù)等宮腔操作。本研究試比較清宮術(shù)與芬嗎通聯(lián)合米非司酮治 療＜2 cm宮腔殘留的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月—2018年12月門診流產(chǎn)后出現(xiàn)宮腔殘留的適齡女性患者86例。隨機(jī)分為對照組和觀察組各43例。兩組患者年齡、流產(chǎn)史和病灶直徑等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲，超聲示宮內(nèi)妊娠，流產(chǎn)時見到絨毛組織，引產(chǎn)患者胚胎及胎盤已流出；超聲示宮內(nèi)殘留病灶＜2 cm，病灶與肌層界限清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲示宮內(nèi)殘留病灶直徑＞2.0 cm，病灶與肌層界限不清晰；陰道流血多需緊急處理及口服米非司酮3周血HCG仍未降至10 IU/mL；有宮腔粘連手術(shù)史；有宮內(nèi)感染等手術(shù)禁忌證，既往有激素依賴性腫瘤等用藥禁忌者。

1.3 治療方案 觀察組口服米非司酮(生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥，國藥準(zhǔn)字：H10950347)25 mg， 2次/d，用藥前后禁食2 h，每周監(jiān)測血HCG變化，血HCG值＜10 IU/mL；芬嗎通(生產(chǎn)企業(yè)：荷蘭雅培，注冊證號：H20050167)1片/次，1次/d，共服 28 d，停藥后待月經(jīng)來潮。第1次月經(jīng)干凈3～7 d后復(fù)查超聲了解子宮內(nèi)膜情況。對照組行清宮術(shù)。靜脈麻醉滿意后，窺器暴露宮頸及陰道，消毒，探針探宮腔，6-7號吸管低負(fù)壓吸宮腔數(shù)周，無組織刮出手術(shù)結(jié)束，第1次月經(jīng)復(fù)潮干凈3～7 d后復(fù)查超聲了解子宮內(nèi)膜情況。兩組患者均給予抗生素預(yù)防感染3 d。

1.4 評估方法 月經(jīng)量評估采用衛(wèi)生巾面積估算法[5]。子宮內(nèi)膜厚度評估采用超聲檢查。月經(jīng)干凈3～7 d測量子宮肌層與內(nèi)膜交界面處之間的距離，并測量最厚處的內(nèi)膜前后徑距離。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的計量數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組首次月經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度、首次月經(jīng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；月經(jīng)復(fù)潮時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。兩組治療前后宮腔殘留和子宮內(nèi)膜情況見圖1～4（見封三）。

3 討論

近年來隨著人工流產(chǎn)發(fā)生率的不斷增加，宮腔殘留作為最常見臨床并發(fā)癥，發(fā)生率也隨之增加。宮腔殘留傳統(tǒng)治療方法是宮腔鏡或再次行清宮術(shù)，對于宮腔病灶較小(＜2 cm)且與肌壁界限清晰者一般選擇二次清宮。但反復(fù)宮腔操作增加了宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜炎等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道，與妊娠相關(guān)的清宮術(shù)是發(fā)生宮腔粘連的首位原因[6-8]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)宮腔殘留并選擇正確治療方案，可改善患者預(yù)后。考慮宮腔操作諸多影響，臨床醫(yī)生一直尋找合適的非手術(shù)治療方法來治療宮腔內(nèi)小的殘留病灶。目前，大部分研究集中在口服米非司酮、雌孕激素序貫療法等，芬嗎通聯(lián)合米非司酮治療宮腔殘留少見報道[9-13]。米非司酮是婦產(chǎn)科常用的終止妊娠藥物之一，其藥理機(jī)制是通過與人體孕激素受體結(jié)合，降低體內(nèi)孕酮活性，使宮腔內(nèi)殘留妊娠組織物排出[14]；芬嗎通為復(fù)方制劑，主要成分包括雌二醇和雌二醇地屈孕酮兩種。雌二醇片直接作用于雌激素受體，從而使子宮內(nèi)膜血管及內(nèi)膜腺體增生并修復(fù)子宮內(nèi)膜，同時還可促進(jìn)宮腔內(nèi)妊娠殘留組織與子宮壁之間剝離。雌二醇地屈孕酮片促進(jìn)子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后子宮內(nèi)膜剝脫進(jìn)而月經(jīng)來潮，可促進(jìn)宮腔內(nèi)殘留妊娠組織排出。本研究旨在對芬嗎通聯(lián)合米非司酮治療＜2 cm宮腔殘留的臨床效果進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，兩組首次月經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度、首次月經(jīng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而月經(jīng)復(fù)潮時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明口服藥物治療，能達(dá)到清宮術(shù)治療效果，同時在一定程度上可以保護(hù)子宮內(nèi)膜。對于未生育女性，如口服藥物能夠代替宮腔操作，可一定程度上避免宮腔操作可能帶來的近遠(yuǎn)期影響[15-16]。綜上所述，藥物治療宮腔內(nèi)小殘留病灶(＜2 cm)具有明顯的優(yōu)勢，避免因?qū)m腔操作造成的子宮內(nèi)膜損傷，降低可能給患者帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 對照組和觀察組患者恢復(fù)情況比較