劉小華　呂志英　歐陽琳　張子暉　李云　張仁秀

[摘要]目的 探討不同妊娠期孕婦的血栓彈力圖參數(shù)情況，分析產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素。方法 選取2018年1月～2019年2月我院收治的128例產(chǎn)婦作為妊娠組，入組產(chǎn)婦均無妊娠并發(fā)癥，根據(jù)生產(chǎn)時是否發(fā)生產(chǎn)后出血，將妊娠組產(chǎn)婦分為兩組，分別為產(chǎn)后未出血組（90例）和產(chǎn)后出血組（38例）。并選取同期來我院進行孕期檢查的90例不同孕期孕婦進行研究，根據(jù)孕齡不同將其分為早孕組（30例）、中孕組（30例）、晚孕組（30例）。選擇同期來我院接受健康體檢的30例非孕期健康者作為未孕組。檢測分析各組的血栓彈力圖相關參數(shù)，分析血栓彈力圖凝血綜合指數(shù)在產(chǎn)后出血中的參考價值，觀察研究對象的凝血功能、血栓彈力圖指標，對影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關因素進行分析，并采用多因素回歸分析其獨立危險因素。結果 妊娠組的血栓彈力圖指標凝血啟動階段凝血時間（R值）、凝塊生成速率（K值）低于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。妊娠組的血栓彈力圖指標纖維蛋白原功能（Angle角）、血小板功能（MA值）以及綜合溶血指數(shù)（CI值）高于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。晚孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。晚孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單因素分析結果提示，產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標R值、K值高于產(chǎn)后未出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標Angle角、CI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Logistic多因素回歸分析結果提示，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素包含血栓彈力圖指標R值（β=2.015，OR=13.853，95%CI：8.876～15.243）、K值（β=1.304，OR=8.475，95%CI：6.765～10.974）、Angle角（β=0.742，OR=10.075，95%CI：7.391～12.341）以及CI值（β=1.839，OR=10.097，95%CI：8.492～13.473），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)臨床數(shù)據(jù)分析，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的血栓彈力圖凝血綜合指標R值、K值、Angle角以及CI值，與未發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦存在明顯差異，R值、K值、Angle角以及CI值是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素。

[關鍵詞]血栓彈力圖;凝血綜合指標;影響因素;產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R554.8 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0032-05

Analysis of influencing factors on blood coagulation composite indexes of maternal thromboelastography

LIU Xiao-hua1? ?LYU Zhi-ying2? ?OUYANG Lin2? ?ZHANG Zi-hui1? ?LI Yun1? ?ZHANG Ren-xiu1

1. Blood Bank， People′s Hospital of Xingguo County， Jiangxi Province， Xingguo? ?342400， China; 2. Clinical Laboratory， People′s Hospital of Xingguo County， Jiangxi Province， Xingguo? ?342400， China

[Abstract] Objective To investigate the parameters of thromboelastic of pregnant women in different pregnancy periods and analyze the influencing factors of postpartum hemorrhage. Methods From January 2018 to February 2019， 128 pregnant women admitted to our hospital were selected as the pregnancy group. All the pregnant women had no pregnancy complications. Based on whether they had postpartum hemorrhage during delivery， pregnant women in the pregnancy group were divided into two groups， namely， the group without postpartum hemorrhage （90 cases） and the group with postpartum hemorrhage （38 cases）. Moreover， 90 cases of pregnant women with different pregnancies who came to our hospital for pregnancy examination at the same time were selected for the study. According to their different gestational ages， they were divided into the early pregnancy group （n=30）， the middle pregnancy group （n=30）， and the late pregnancy group （n=30）. Thirty non-pregnant healthy physical who came to our hospital at the same time for physical examination of antagonism were selected as the non-pregnant group. The related parameters of thromboelastogram， and the reference value of coagulation composite index of thromboelastogram in postpartum hemorrhage were tested. The coagulation function， thromboelastogram index were observed. The related factors affecting patients′ bleeding were analyzed and risk of each independent factor was performed with multi-factor regression analysis. Results In the pregnancy group， the thromboelastography indexes of the clotting time during the initial clotting phase （R value） and clot formation rate （K value） were lower than those in the non-pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The thromboelastography indexes of fibrinogen function （Angle）， platelet function （MA value） and comprehensive hemolysis index （CI value） of the pregnancy group were higher than those of the non-pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The thromboelastography indexes of R value and K value in the late pregnancy group were lower than those in the middle pregnancy group and the early pregnancy group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The thromboelastography indexes of Angle， MA value and CI value in the late pregnancy group were higher than those in the middle pregnancy group and the early pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The thromboelastography indexes of R value and K value in the middle pregnancy group were lower than those in the early pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The thromboelastography indexes of Angle， MA value and CI value in the middle pregnancy group were higher than those in the early pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The results of univariate analysis suggested that the thromboelastography indexes of R value and K value postpartum hemorrhage group were higher than those of the non-postpartum hemorrhage group， with statistically significant differences （P<0.05）. The thromboelastography indexes of Angle and CI value in postpartum hemorrhage group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The results of Logistic multivariate regression analysis suggested that the influencing factors for postpartum hemorrhage included the thromboelastography indexes of the R value （β=2.015， OR=13.853， 95% CI： 8.876-15.243）， K value （β=1.304， OR=8.475， 95% CI： 6.765-10.974）， Angle （β=0.742， OR=10.075， 95% CI： 7.391-12.341） and the CI value （β=1.839， OR=10.097， 95% CI： 8.492-13.473）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion According to the analysis of clinical data， there are significant differences in R value， K value， Angle， and CI value in the coagulation composite index of thromboelastogram for postpartum hemorrhage women compared with those without postpartum hemorrhage. The R value， K value， Angle， and CI value are influencing factors of postpartum hemorrhage.

[Key words] Thromboelastogram; Coagulation composite index; Influencing factors; Postpartum hemorrhage

血栓彈力圖分析儀是一種通過圖像描繪的方式，對全血樣本加入促凝劑后血液凝固動態(tài)過程進行檢測的儀器[1]。血栓彈力圖考慮到血液中存在其他成分，比如血細胞以及血小板等產(chǎn)生的相互影響，對血凝塊形成的速度、強度、穩(wěn)定性以及纖維蛋白原、血小板數(shù)量和質量、纖維蛋白溶解等因素在不需要單獨分析各凝血成分的情況下進行全面評估，因此，與單純的傳統(tǒng)凝血功能試驗相比，血栓彈力圖更具有臨床應用價值[2]。目前在急性心肌梗死、產(chǎn)前子癇以及彌散性血管內(nèi)凝血等血栓性疾病中得到有效應用，特別是在肝移植和心臟手術圍術期體外循環(huán)對凝血狀態(tài)監(jiān)測中的應用最為廣泛[3]。本研究通過對妊娠期不同孕齡產(chǎn)婦凝血功能進行檢測，并對發(fā)生產(chǎn)后出血以及未發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的相關因素進行分析，進一步證實血栓彈力圖在產(chǎn)前出血預估中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年2月我院收治的128例產(chǎn)婦作為妊娠組，入組產(chǎn)婦均無妊娠并發(fā)癥，根據(jù)生產(chǎn)時是否發(fā)生產(chǎn)后出血，將妊娠組產(chǎn)婦分為兩組，分別為產(chǎn)后未出血組（90例）和產(chǎn)后出血組（38例）。產(chǎn)后未出血組產(chǎn)婦，年齡23～45歲，平均（27.4±2.1）歲;孕齡36～42周，平均（38.3±2.1）周;產(chǎn)次1～3次，平均（2.1±0.1）次。產(chǎn)后出血組產(chǎn)婦，年齡21～45歲，平均（28.4±2.3）歲;孕齡36～42周，平均（38.4±2.4）周;產(chǎn)次1～3次，平均（2.2±0.4）次。產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組產(chǎn)婦的年齡、孕齡以及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組產(chǎn)婦的納入標準：①年齡21～45歲;②產(chǎn)婦均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①合并有妊娠期并發(fā)癥者;②存在宮縮乏力、胎盤前置以及胎盤粘連等危險因素者;③存在凝血功能障礙者;④存在精神障礙或溝通障礙者。

選取同期來我院進行孕期檢查的90例不同孕期孕婦進行研究，年齡23～45歲，平均（26.7±2.1）歲。根據(jù)孕齡不同將其分為早孕組30例、中孕組30例、晚孕組30例。早孕組，孕齡6周以內(nèi)，平均（5.3±0.7）周;產(chǎn)次1～3次，平均（2.1±0.2）次;年齡24～35歲，平均（31.3±1.3）歲。中孕組，孕齡16～24周，平均（21.3±2.2）周;產(chǎn)次1～3次，平均（2.2±0.1）次;年齡23～34歲，平均（32.1±1.1）歲。晚孕組，孕齡32～40周，平均（38.2±2.3）周;產(chǎn)次1～3次，平均（2.1±0.1）次;年齡22～34歲，平均（31.2±1.2）歲。早孕組、中孕組及晚孕組孕婦的孕齡、年齡及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

選擇同期來我院接受健康體檢的30例非孕期健康者作為未孕組，年齡22～45歲，平均（28.4±2.3）歲。不同孕期組孕婦與未孕組的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

不同孕期孕婦以及非孕期健康體檢者的納入標準：①研究對象均無凝血功能障礙;②研究對象均無靜脈血葡萄糖異常;③研究對象均無出血性疾病;④研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①存在肝腎功能障礙者;②采集標本前1周內(nèi)服用影響止血、凝血功能藥物者;③半年內(nèi)曾服用避孕藥者;④存在精神障礙或溝通障礙者。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

收集入組人員的相關信息，包括年齡、孕齡、有無妊娠合并癥等，采用Logistic回歸分析對產(chǎn)婦出血情況進行危險因素分析，然后比較兩組產(chǎn)婦年齡、凝血指標以及血栓彈力圖參數(shù)，分析其對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響。

產(chǎn)后出血的診斷標準：胎兒娩出后2 h內(nèi)總失血量≥400 ml，或者24 h內(nèi)陰道內(nèi)失血量≥500 ml，總失血量≥1000 ml為診斷標準。難以計算產(chǎn)后出血量的孕產(chǎn)婦，以分娩前后外周血紅細胞壓積減少≥10%為診斷依據(jù)。

失血量計算方法：采用容量法利用術中負壓吸引器計算術中失血量。采用稱重法計算產(chǎn)后出血量[4]。

1.3觀察指標及評價標準

檢測分析各組研究對象的血栓彈力圖相關參數(shù)，分析血栓彈力圖凝血綜合指數(shù)在產(chǎn)后出血中的參考價值，觀察研究對象的凝血功能、血栓彈力圖指標，對影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關因素進行分析，并采用多因素回歸分析產(chǎn)后出血的獨立危險因素。

采用陜西裕澤毅公司生產(chǎn)的YZ5000型血栓彈力圖儀對入組研究對象的血栓彈力圖（TEG）相關參數(shù)進行檢測。血栓彈力圖指標包括：凝血啟動階段凝血時間（R值）、凝塊生成速率（K值）、纖維蛋白原功能（Angle角）、血小板功能（MA值）、綜合溶血指數(shù)（CI值）。檢測方法：取研究對象的清晨空腹上肢靜脈血，注入0.2 ml含109 mmol/L的枸櫞酸鈉進行抗凝，操作嚴格按照儀器操作說明以及試劑盒說明進行，且采血時間至檢查時間不得超過2 h[5]。

TEG參數(shù)說明，R值代表凝血時間，指分析儀檢測到纖維蛋白凝塊形成所需要的時間，反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用[6]，R值降低，凝血功能亢進，R值升高，凝血功能減低;K值代表血塊形成時間，指從R時間終點至TEG描記圖振幅20 mm所需的時間[7]，K值降低，說明纖維蛋白原水平升高，反之則降低[8];Angle角是指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角[9]，Angle角增大，指纖維蛋白原水平升高，反之則降低;MA值代表描記圖上的最大振幅[10]，MA值增大，說明血小板聚集功能增強，反之則減弱。

TEG正常值參數(shù)范圍包括，R值：5～10 min;K值：1～3 min;Angle角：53°～72°;MA值：50～70 mm;G值：4.5～11 kd/sc;纖維蛋白溶解功能（EPL值）：0%～15%;CI值：-3～3;LY30：0%～8%[11]。

使用全自動凝血儀檢測入組研究對象的血液凝血相關指標進行檢測，凝血功能指標包括：活化部分凝血活酶時間（activation time of partial thrombin，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;影響產(chǎn)后出血發(fā)生的相關多因素分析，采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1未孕組與不同妊娠期孕婦各項血栓彈力圖參數(shù)的比較

妊娠組的血栓彈力圖指標R值、K值低于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。妊娠組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

晚孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。晚孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2產(chǎn)后出血的單因素分析

單因素分析結果提示，產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標R值、K值高于產(chǎn)后未出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標Angle角、CI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組的不同年齡及各項凝血指標（ATPP、TT、PT、FIB）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組的血栓彈力圖指標MA值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3產(chǎn)后出血的Logistic多因素回歸分析

將R值在5～110 min范圍內(nèi)，內(nèi)賦值為1，將非該范圍內(nèi)賦值為0，將K值在1～3 min范圍內(nèi)賦值為1，將非該范圍內(nèi)賦值為0，將Angle角在53°～72°范圍內(nèi)賦值為1，將非該范圍內(nèi)賦值為0，將MA值在50～70 mm范圍內(nèi)賦值為1，將非該范圍內(nèi)賦值為0，將CI值在-3～3范圍內(nèi)賦值為1，將非該范圍內(nèi)賦值為0。Logistic多因素回歸分析結果提示，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素包含血栓彈力圖指標R值、K值、Angle角以及CI值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

在妊娠期間，為降低產(chǎn)婦分娩時出血的風險，機體會進入到自我保護狀態(tài)，體內(nèi)凝血功能和纖溶系統(tǒng)逐漸被調(diào)整至生理性血栓前狀態(tài)[12]。對于存在血栓形成潛在傾向的孕產(chǎn)婦，很容易在孕期發(fā)生繼發(fā)性血管損傷，導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如流產(chǎn)、子癇前期等，而在產(chǎn)前存在凝血功能較弱的產(chǎn)婦，則會增大產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風險[13]。血栓彈力圖可以充分反映血凝塊的穩(wěn)定性、動態(tài)性以及溶解等綜合特征，在對產(chǎn)婦產(chǎn)前血栓狀態(tài)監(jiān)測方面具有更高的敏感性，可以發(fā)現(xiàn)不同產(chǎn)婦間細微的生理差別[14]。傳統(tǒng)的血凝指標，比如PT、APTT等，只考慮凝血系統(tǒng)的作用，不能對血小板、纖溶系統(tǒng)的改變進行充分反映，進而無法對產(chǎn)婦出血情況進行全面預測，因此，血栓彈力圖在綜合分析方面具有更高的優(yōu)勢[15]。曾有學者在研究[16]中指出，妊娠組的R值、K值低于未孕組，Angel角、MA值以及CI指數(shù)高于未孕組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），早孕組的Angle值高于中、晚孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;中、晚孕組的K值、Angel角、MA值以及CI指數(shù)高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;晚孕組的MA值高于中孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究結果顯示，妊娠組的血栓彈力圖指標R值、K值低于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。妊娠組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于未孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。晚孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。晚孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于中孕組及早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標R值、K值低于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中孕組的血栓彈力圖指標Angle角、MA值以及CI值高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示隨孕齡延長，預付血栓彈力圖相關參數(shù)出現(xiàn)明顯波動。本研究結果還顯示，產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標R值、K值高于產(chǎn)后未出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。產(chǎn)后出血組的血栓彈力圖指標Angle角、CI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Logistic多因素回歸分析結果提示，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素包含血栓彈力圖指標R值、K值、Angle角以及CI值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這一結果提示，在預測產(chǎn)婦出血方面，血栓彈力圖具有非常高的參考性。

綜上所述，經(jīng)臨床數(shù)據(jù)分析，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦血栓彈力圖凝血綜合指標中R值、K值、Angle角以及CI值中與未發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦存在明顯差異，R值、K值、Angle角以及CI值是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素。

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（收稿日期：2019-03-04? 本文編輯：孟慶卿）