王曉冬

[摘要]冠心病是由冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，導(dǎo)致血管管腔狹窄、阻塞，心肌因缺血、缺氧、壞死出現(xiàn)的心臟疾病。患者發(fā)病后常以胸前區(qū)突然的疼痛（壓窄性、發(fā)作性絞痛），該病的發(fā)病率與死亡率均較高，嚴(yán)重威脅患者的健康。隨著醫(yī)療技術(shù)、資源的不斷發(fā)展、完善，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療逐漸成為冠心病的主要治療手段，臨床療效顯著，受到廣泛醫(yī)務(wù)人員及患者的好評(píng)，幫助諸多冠心病患者得以幸存。為進(jìn)一步提高冠心病的治療效果，本文就冠心病介入治療及術(shù)后再狹窄防治進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

[關(guān)鍵詞]冠心病;再狹窄;西醫(yī)防治;中醫(yī)防治

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（a）-0025-03

Advances in interventional treatment of coronary heart disease and prevention of restenosis after operation

WANG Xiao-dong

Department of Cardiovascular Medicine， Nanning First People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530022， China

[Abstract] Coronary heart disease is a heart disease caused by atherosclerotic lesions in the coronary arteries， leading to stenosis and obstruction of the blood vessels， myocardial ischemia， hypoxia and necrosis. Patients often have sudden pain in the chest area （narrowness， paroxysmal colic） after the onset of the disease， and the incidence and mortality of the disease are high， which seriously threatens the health of the patient. With the continuous development and improvement of medical technology and resources， percutaneous coronary intervention has gradually become the main treatment for coronary heart disease. The clinical effect is remarkable， and it has been well received by a wide range of medical staff and patients， helping many patients with coronary heart disease to survive. In order to further improve the therapeutic effect of coronary heart disease， this article reviews the progress of interventional treatment of coronary heart disease and prevention and treatment of postoperative restenosis.

[Key words] Coronary heart disease; Restenosis; Prevention and treatment of Western medicine; Prevention and treatment of traditional Chinese medicine

冠心病是嚴(yán)重危害人類生命安全的疾病之一，相關(guān)研究表明，目前我國冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的成功，開啟了冠心病治療的新篇章[1-2]。然而，動(dòng)脈介入術(shù)后血管再狹窄問題仍未得到有效根治，術(shù)后再狹窄已成為當(dāng)前面臨的巨大挑戰(zhàn)[3-4]。劉浙波等[5]研究中指出，通過對成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后及時(shí)給予患者益心舒膠囊治療，并對其進(jìn)行為期3、6、12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后12個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率仍高達(dá)7.3%。因此，選擇合適的治療措施，解決冠心病介入治療及術(shù)后再狹窄的問題，對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量、促使其回歸家庭與社會(huì)具有重要意義?，F(xiàn)本文對冠心病介入治療及術(shù)后再狹窄防治進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1再狹窄的發(fā)生機(jī)制

目前臨床認(rèn)為，再狹窄的發(fā)生主要與血栓形成、血管重構(gòu)及內(nèi)膜增生有關(guān)。支架術(shù)后血管損傷早期病理生理過程為，支架植入導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞遭到破壞，完整性受到損傷，內(nèi)皮下基質(zhì)暴露在血液中，引發(fā)血小板凝聚、黏附繼而形成血栓;之后血栓逐漸機(jī)化，內(nèi)膜增生起主導(dǎo)作用，在諸多血管活性物質(zhì)及生長因子刺激下，血管平滑肌細(xì)胞開始由動(dòng)脈中層遷移向內(nèi)膜并不斷增殖，同時(shí)釋放細(xì)胞外基質(zhì)形成新生內(nèi)膜;血管重構(gòu)主要發(fā)生在再狹窄晚期，此時(shí)，血管壁中層堆積大量增生的纖維組織，管壁硬化，順應(yīng)性降低，加速再狹窄的發(fā)生[6-8]。

2再狹窄的防治

2.1再狹窄的西醫(yī)防治

2.1.1藥物與介入治療綜合? 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，給予患者抗血小板藥物口服，對防治再狹窄具有重要意義。劉英煒[9]通過應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估抗血小板藥物療效對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響，回顧性分析在空軍總醫(yī)院心臟中心成功完成介入手術(shù)并返院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的86例患者，通過多因素回歸分析，校正其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）受體低抑制率是發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素，研究表明，ADP受體的低抑制率與再狹窄的發(fā)生成負(fù)相關(guān)，即氯吡格雷低反應(yīng)性在再狹窄的發(fā)生中起重要作用。張梅[10]通過將96例老年冠心病且行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療患者作為研究對象，比較氯吡格雷、阿司匹林單用及雙聯(lián)抗血小板長期治療對老年冠心病患者PCI術(shù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者介入術(shù)后長期予以氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療能夠預(yù)防血小板聚集，大幅降低心血管事件發(fā)生率，安全性高。

2.1.2支架改進(jìn)? 鄧嬋翠等[11]選取1342例成功行支架植入術(shù)的冠心病患者，通過回顧性分析患者病史資料、冠狀動(dòng)脈病變、支架情況及主要不良心血管事件等，利用多因素回歸分析，研究結(jié)果得出，糖尿病、停用阿司匹林、支架直徑、支架長度、串聯(lián)支架等是介入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄可能增加心血管不良事件發(fā)生率。王悅喜等[12]通過回顧性分析60例支架內(nèi)再狹窄患者的臨床資料，分別在常規(guī)球囊擴(kuò)張后行紫杉醇藥物球囊（A組，32例）擴(kuò)張和再次支架置入術(shù)（B組，28例），6個(gè)月造影隨訪時(shí)，A組靶血管丟失和心血管不良事件及并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于B組，提示支架內(nèi)再狹窄經(jīng)藥物球囊擴(kuò)張效果明顯，且可免除再次支架的置入。梁穎等[13]研究者通過對87例冠脈支架內(nèi)再狹窄患者，分別給予藥物洗脫支架治療及紫杉醇藥物涂層球囊治療，比較兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率及兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，結(jié)果顯示，給予紫杉醇藥物涂層球囊治療患者，術(shù)后心血管不良事件總發(fā)生率、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率顯著低于藥物洗脫支架治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療冠脈支架內(nèi)再狹窄療效顯著，能夠明顯減少心血管不良事件的發(fā)生，可避免再次置入支架。

2.1.3其他新進(jìn)展? 眾多研究表明，血管內(nèi)皮生長因子基因，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)抑制內(nèi)膜增生，有效預(yù)防再狹窄。姚遠(yuǎn)等[14]通過對比心肌梗死行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄患者與術(shù)后未出現(xiàn)再狹窄僅顯示冠狀內(nèi)膜欠光滑的患者的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和一氧化氮（NO）水平，得出冠狀動(dòng)脈再狹窄程度越重、再狹窄支數(shù)越多，患者的VEGF和NO水平越低，提示VEGF和NO水平與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，VEGF和NO水平對心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄具有一定的預(yù)測價(jià)值[15-16]。VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，能夠加速內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分裂，改變其酶學(xué)特性及內(nèi)皮表型;此外，VEGF能夠使內(nèi)膜的內(nèi)皮化速度加快，恢復(fù)其部分屏障功能，有效阻止了血流中的活性分子對平滑肌的刺激;內(nèi)皮細(xì)胞損傷后分泌內(nèi)皮素-1，具有高效的縮血管功能及促進(jìn)血管平滑肌增生、血小板聚集功能;此外，內(nèi)皮細(xì)胞增生能夠直接抑制平滑肌細(xì)胞，內(nèi)膜的內(nèi)皮化具有防止血小板聚集及釋放血小板因子的作用，促進(jìn)膠原酶分泌，阻止基質(zhì)沉積[17-19]。

2.2再狹窄的中醫(yī)防治

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病介入術(shù)后，主要病灶部位在心，主要原因是血瘀、氣滯、痰濁、正氣不足、寒凝，心與肝、脾、肺、腎具有密切關(guān)系，臟器功能失調(diào)將直接導(dǎo)致心主血脈氣血運(yùn)行不暢，通過辨證論治活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)，使患者術(shù)后痰寒化散、氣血通暢，從而有效減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)改善其生活質(zhì)量的最終目的[20-22]。唐亮等[23]研究中指出，選取76例外周動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者，隨機(jī)分為治療組（常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合益氣活血化瘀湯治療）與對照組（常規(guī)西醫(yī)治療），對比分析兩組再狹窄發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生情況，治療組患者的再狹窄發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明將益氣活血化瘀湯應(yīng)用于外周動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄患者的臨床治療中，能夠顯著降低再狹窄發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進(jìn)患者的病情康復(fù)，且具有較高的安全性，值得在臨床實(shí)踐中推廣使用。胡曉貞等[24]通過將60例冠脈介入術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療+顏氏溫陽活血方）與對照組（西醫(yī)常規(guī)治療），經(jīng)過3個(gè)月療程治療后，治療組再狹窄發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率中醫(yī)血瘀證、心絞痛相關(guān)積分、胸痹證評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果表明，顏氏溫陽活血方能夠有效預(yù)防冠脈介入術(shù)后再狹窄，可顯著降低再狹窄發(fā)生率，改善患者臨床癥狀。

3小結(jié)

綜上所述，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄是一個(gè)多因素共同作用的復(fù)雜過程，雖取得了一定的認(rèn)識(shí)，但仍存在一定的疑難點(diǎn)，只有更加深入開展對改領(lǐng)域的研究，徹底總結(jié)歸納其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，能夠?yàn)榕R床中西醫(yī)的治療通過充足的理論依據(jù)，從而降低臨床患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率，使冠狀動(dòng)脈更好的為臨床服務(wù)[25]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及器械的不斷創(chuàng)新，因技術(shù)操作不夠嫻熟及經(jīng)驗(yàn)缺乏導(dǎo)致的動(dòng)脈介入術(shù)后的再狹窄率逐漸降低，此外，祖國醫(yī)學(xué)的不斷深入探究，對其辨證論治，顯著降低了介入術(shù)后的再狹窄發(fā)生率，通過多方機(jī)制的共同作用，能夠顯著提高治療效果，減少冠心病介入治療及術(shù)后再狹窄發(fā)生。

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（收稿日期：2019-08-23? 本文編輯：孟慶卿）