槽叔

插管后ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的費(fèi)用直線上升。預(yù)計(jì)插管能頂72小時(shí)，如果還不行，就要上人工肺了。人工肺開機(jī)費(fèi)6萬元，之后每天2萬元起。我們估算了一下，家里所有的理財(cái)產(chǎn)品（還好沒有買30天以上期限的產(chǎn)品）、股票賣掉，再加上岳父岳母留下來養(yǎng)老的錢，理想情況下能撐30—40天。那么40天以后呢？

——引自微信爆款文章《流感下的北京中年》

我的工作屬于久坐型，要么在寫報(bào)告，要么在開會。因此，我格外注意健康飲食和適度鍛煉，再加上運(yùn)氣好，很少去醫(yī)院。

對我來說，每次看病也成為難得的了解醫(yī)療保險(xiǎn)流程的機(jī)會。掛號、排隊(duì)、問診、開藥，花費(fèi)半天的時(shí)間，我可以了解到哪些費(fèi)用可以報(bào)銷，哪些則需要自費(fèi)。

偶爾遇到醫(yī)生對我說，這藥可得自費(fèi)啊。我聽到后心里往往一陣竊喜，并脫口道：“沒事，我有包含醫(yī)保范圍外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?！?/p>

是的，我會逐字把“包含醫(yī)保范圍外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”說得清清楚楚，以彰顯自己的與眾不同。醫(yī)生除了覺得我很有保險(xiǎn)意識外，八成也會覺得我腦子有點(diǎn)兒問題。這應(yīng)該也屬于職業(yè)病吧。

這樣看來，醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（有時(shí)我們也簡稱其為“商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”）來解決。那么，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該怎么買？有哪些注意事項(xiàng)？下面我們好好討論一下這些問題。

人們常說的醫(yī)保到底是什么

不知道你聽沒聽過這個說法：我已經(jīng)有醫(yī)保了，沒必要買保險(xiǎn)。

在評價(jià)這個觀點(diǎn)之前，我們有必要先了解一下“醫(yī)?！钡降资鞘裁匆馑肌?/p>

但凡靠譜一點(diǎn)兒的公司，都會為員工交納“五險(xiǎn)一金”。這里的“一金”指的是住房公積金，“五險(xiǎn)”指的是養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。其中和我們?nèi)粘Ｉ铌P(guān)系最為密切的就是醫(yī)療保險(xiǎn)，即我們常說的醫(yī)保了。畢竟除了身份證，醫(yī)?？胺Q最重要的個人證件。關(guān)于醫(yī)?？ū澈?，人們有一個相當(dāng)普遍的認(rèn)識：只要拿著這張醫(yī)?？ǎ床【涂梢詧?bào)銷。

嚴(yán)格來說，這其實(shí)是一種幻覺，因?yàn)獒t(yī)保不是萬能的，也做不到“看病就能報(bào)銷”。在用醫(yī)?？床〉倪^程中，我們都接觸過一些陌生的名詞，比如起付線、藥品目錄、自費(fèi)藥、報(bào)銷額度等。

起付線的意思是，每年只有花到一定金額，才能開始報(bào)銷，否則就都是自費(fèi)。比如，北京的醫(yī)保起付線是1800元。如果一年到頭只花了1500多元，就都要自費(fèi)。藥品目錄指的是在醫(yī)保系統(tǒng)中，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的藥品做了不同分類，不同類型的藥品報(bào)銷額度也不一樣，有的可全部報(bào)銷，有的則只可報(bào)銷一部分，還有的藥全部要自費(fèi)購買。報(bào)銷額度很好理解，即使藥品、治療等都在報(bào)銷范圍內(nèi)，醫(yī)保也不是無限制的報(bào)銷，整體來看，每年的報(bào)銷額度范圍為20萬～30萬元。對于罹患重大疾病的患者來說，這一額度根本無法滿足他們長期、昂貴的治療需求。

為什么醫(yī)保有這么多的限制呢？這是由醫(yī)保的性質(zhì)決定的。從本質(zhì)上說，醫(yī)保是一項(xiàng)國家福利，最重要的目標(biāo)是覆蓋到盡可能多的群體，讓每個人都能享有最基本的醫(yī)療保障。

醫(yī)保的覆蓋范圍廣，主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：一是不限制參保人員。不管你有什么健康問題，得過什么病，只要每個月交一點(diǎn)兒錢，就能享受這項(xiàng)福利。二是永不停售。醫(yī)保不在乎你報(bào)銷過多少錢，即使你去年只交了幾百元，卻報(bào)銷了好幾萬元，明年醫(yī)保依然會對你敞開大門。

當(dāng)然，這是有代價(jià)的：犧牲保障質(zhì)量。對于醫(yī)保來說，池子里就這么多錢，到底是讓更多人分到，哪怕只是一點(diǎn)兒，還是讓一部分人分到，而且多一些？醫(yī)保的選擇顯然是前者。

既想保障人群廣，又想保障質(zhì)量高，這在人口眾多、區(qū)域發(fā)展差異巨大的中國，是一個不可能完成的任務(wù)。

醫(yī)保不管的，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來管

既然政府推行的醫(yī)保面臨種種問題和限制，就該保險(xiǎn)公司登場了。

當(dāng)我們討論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，“商業(yè)”二字的存在，不僅是為了做理解上的區(qū)分，也希望你能充分認(rèn)識到它是保險(xiǎn)公司的一門生意，而醫(yī)保卻是政府管理社會的一種手段。

明確這一點(diǎn)，對理解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來說至關(guān)重要。我們來考慮一個看似簡單的問題：醫(yī)保用來報(bào)銷的錢是從哪里來的？

理論上，這些錢必然是每個醫(yī)保參與者交納的，即每個月都會從我們的工資里扣除。但問題在于，有些不交錢的人也在享受醫(yī)保福利，比如退休群體或從未交過醫(yī)保的群體。

政府考慮的是全社會各個人群的利益平衡和共享，而不在意這個人是否交過錢。正因如此，醫(yī)保長期處于缺錢狀態(tài)，也就可以理解了。缺錢的時(shí)候該怎么辦？政府會努力通過財(cái)政撥款、提高醫(yī)保資金的投資收益來解決。

與之相比，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就簡單多了。不需要顧慮誰，也不需要遷就誰，歸根結(jié)底一句話：誰交錢誰享受，不交錢則不享受。這就是商業(yè)的本質(zhì)。

所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自然也是花多少錢就辦多少事，它可以被分為高端、中端和低端等檔位。我們把自身的需求和手頭的預(yù)算相結(jié)合，找到最適合自己的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這是最重要的。

和重疾險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)相比，醫(yī)療險(xiǎn)稍顯復(fù)雜。這好比你走進(jìn)西餐廳，菜單上豐富的菜品令你眼花繚亂。前菜和主菜怎么搭配？要不要來個甜點(diǎn)？不用著急，看似復(fù)雜的醫(yī)療險(xiǎn)其實(shí)只包括兩種產(chǎn)品。

第一種是包含門診責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可暫且稱之為門診醫(yī)療保險(xiǎn)。這種產(chǎn)品保額不高，一般是幾千元。有的門診醫(yī)療保險(xiǎn)會設(shè)置一個免賠額，比如單次100元或者累計(jì)500元。免賠額和政府醫(yī)保起付線是同一個概念，都是為了減少理賠支出，實(shí)際上也起到了降低保費(fèi)的作用。

第二種是包含住院責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，我們稱之為住院醫(yī)療保險(xiǎn)。這類產(chǎn)品的保額就高多了，幾十萬元甚至上百萬元都很常見。和門診醫(yī)療保險(xiǎn)相比，住院醫(yī)療保險(xiǎn)是下文要重點(diǎn)介紹的產(chǎn)品。

門診報(bào)銷確實(shí)爽，但遇見大病肯定慌。當(dāng)所患疾病嚴(yán)重到需要做手術(shù)和住院的時(shí)候，單純覆蓋門診責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就沒什么用了，尤其對惡性腫瘤這類危重疾病而言，使用靶向藥、質(zhì)子重離子治療等醫(yī)療手段，往往需要患者自己投入高額、長期的醫(yī)療費(fèi)用。這時(shí)候能夠挺身而出的，只能是住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

如今，市面上單純保障門診責(zé)任的醫(yī)療保險(xiǎn)越來越少了，這類產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)通常比較糟糕，往往是賠錢買賣。而與之形成鮮明對比的是，住院醫(yī)療保險(xiǎn)市場卻越來越有活力，新產(chǎn)品也層出不窮。該現(xiàn)象反映出，無論是保險(xiǎn)公司還是消費(fèi)者，大家都逐漸認(rèn)識到一個長期被忽視的常識：能被稱作風(fēng)險(xiǎn)的，必然意味著財(cái)務(wù)上的巨大影響。所以和幾十萬甚至上百萬元的醫(yī)療支出相比，幾千元的門診、住院費(fèi)用，真的稱不上風(fēng)險(xiǎn)。

換句話說，如果保險(xiǎn)產(chǎn)品同樣標(biāo)價(jià)500元，你是用這500元來應(yīng)對可能發(fā)生的5000元門診花銷，還是可能發(fā)生的100萬元手術(shù)費(fèi)和住院花銷呢？

當(dāng)然，我們可以兩種保險(xiǎn)產(chǎn)品都買，但醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇，本質(zhì)上是個優(yōu)先級排序問題。只要解決了大額醫(yī)療開支的風(fēng)險(xiǎn)問題，買不買門診醫(yī)療保險(xiǎn)就完全取決于我們的腰包，這件事沒有對錯。

看完上述介紹，你應(yīng)該知道自己究竟需要什么樣的醫(yī)療險(xiǎn)了。而我要提醒你的是，別忘了非常關(guān)鍵的健康告知。

醫(yī)療險(xiǎn)的健康告知，與重疾險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)同等重要，而且內(nèi)容一點(diǎn)兒都不少。由于它的等待期更短，所以尤其擔(dān)心客戶帶病投保，在購買前，請務(wù)必仔細(xì)閱讀健康告知，確認(rèn)無誤，才能買得安心。

等待期、健康告知、免責(zé)條款等的存在，是為了防止逆選擇。把隱瞞告知、帶病投保的“不守規(guī)矩者”擋在門外，說到底是為了維護(hù)規(guī)則遵守者的利益。沒有上述這些規(guī)定，才讓人擔(dān)憂。

買了重疾險(xiǎn)，還要買醫(yī)療險(xiǎn)嗎

重疾險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，都是為了解決疾病帶來的問題。所以，很多人都覺得這兩類產(chǎn)品有些重復(fù)。要解答這個困惑，不妨看看這兩類產(chǎn)品到底有什么差異，這些差異可能就是它們之所以存在的原因。

首先，重疾險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)最重要的區(qū)別，是保險(xiǎn)公司的理賠方式不一樣。

重疾險(xiǎn)有點(diǎn)兒像一錘子買賣，只要符合條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司就會把理賠款一次性打給你，無論是幾萬元還是幾十萬元。

商業(yè)醫(yī)保就不一樣了，花多少才能賠多少，保額僅代表可報(bào)銷額度的上限，而你不一定能花掉這么多錢。這一點(diǎn)其實(shí)和政府醫(yī)保是一樣的。舉例說明，我們拿著一大摞發(fā)票去報(bào)銷，既有治療費(fèi)、藥品費(fèi)，又有床位費(fèi)，除去政府醫(yī)保報(bào)銷的部分，自費(fèi)金額約為5000元。這時(shí)，就算你的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保額是100萬元，保險(xiǎn)公司拿到這些醫(yī)療發(fā)票，最多只會把這5000元理賠給你。

如果一個人罹患影響正常生活的重大疾病，那他主要面臨的問題有兩個：一是治療費(fèi)用太高，掏空家底；二是無法繼續(xù)工作，失去收入。前者可以靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決，后者則只能靠重疾險(xiǎn)解決，兩類保險(xiǎn)的功能不一樣。

此外，重疾險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在定價(jià)和續(xù)保方面也有區(qū)別。長期重疾險(xiǎn)每年的保費(fèi)是恒定的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)則會隨著被保險(xiǎn)人年齡的增加而上調(diào)，有的是3年一調(diào)，有的是6年一調(diào)。調(diào)價(jià)的原因，可以簡單理解為醫(yī)療費(fèi)用和理賠數(shù)據(jù)的變化。門診發(fā)生率、住院發(fā)生率、治療費(fèi)用和藥價(jià)的變動，使得醫(yī)療險(xiǎn)必須按照自然費(fèi)率定價(jià)。需要注意的是，定期調(diào)價(jià)不是產(chǎn)品的“劣勢”，而是一種“特質(zhì)”。就像豬肉漲價(jià)，只是對于通貨膨脹等經(jīng)濟(jì)變化的一種反映，你不能因?yàn)樨i肉漲價(jià)，就認(rèn)為豬肉這個“產(chǎn)品”本身是騙局，不值得買和吃。

豬肉會漲價(jià)，豬肉也可能會停售。如果一個養(yǎng)豬戶總是賠錢，他必然會放棄養(yǎng)豬，而消費(fèi)者無權(quán)追著養(yǎng)豬戶，質(zhì)問他為什么不賣豬肉了。沒有哪個商戶會保證一直賣豬肉，醫(yī)療險(xiǎn)也如此。目前市場上大多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)都是一年期產(chǎn)品，如果第二年你想繼續(xù)投保，得先看看保險(xiǎn)條款是怎么規(guī)定的。通常有以下兩種情況。

第一種是，賣不賣給你，我說了算。投保人的續(xù)保申請須經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意，投保人申請續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)對費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。為什么保險(xiǎn)公司會拒絕消費(fèi)者的續(xù)保申請呢？道理很簡單，一年期產(chǎn)品可以停售。即使產(chǎn)品不停售，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人的疾病需要治療多年，考慮到未來幾年的賠付情況，也會直接拒絕客戶的續(xù)保申請。保險(xiǎn)公司拒絕續(xù)保，會讓客戶突然置身于風(fēng)險(xiǎn)之中。雖然這并不違背保險(xiǎn)條款的約定，但至少我們應(yīng)做到遠(yuǎn)離這種產(chǎn)品，畢竟風(fēng)險(xiǎn)太高。

第二種規(guī)定是，只要這個產(chǎn)品還在銷售，保險(xiǎn)公司就肯定會賣給你。連續(xù)投保時(shí)，保險(xiǎn)人不會因?yàn)槟骋槐槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況變化或歷史理賠情況，而單獨(dú)調(diào)整該被保險(xiǎn)人的連續(xù)投保費(fèi)率。如果被保險(xiǎn)人超過80周歲或該保險(xiǎn)統(tǒng)一停售，保險(xiǎn)人就不再接受投保人的連續(xù)投保。

這段話雖然有點(diǎn)兒繞，但字字清晰、準(zhǔn)確。它的意思是，即使去年理賠給你很多錢，而且今年可能還得賠錢給你，我們依然會讓你繼續(xù)投保，價(jià)格也和同齡人一樣。只有當(dāng)產(chǎn)品全部停售或者被保險(xiǎn)人超過80歲時(shí)，我們才不會再賣給你。

這說明什么？說明這個養(yǎng)豬戶的養(yǎng)殖規(guī)模已經(jīng)足夠大，每年的盈利情況足夠好，即使單獨(dú)賣給某個人是虧本買賣，他也會繼續(xù)把豬肉賣給他。

說了這么多，可能你已經(jīng)忘了為什么要分析醫(yī)療保險(xiǎn)的定價(jià)和續(xù)保這兩個問題了。

因?yàn)槲覀円容^分析重大疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的續(xù)保特質(zhì)，使得長期重疾險(xiǎn)的存在變得更加有意義。即使買了好幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)停售了，我們也可以通過長期重疾險(xiǎn)來獲得保障。

作為保險(xiǎn)從業(yè)者，我看過太多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也看過太多的真實(shí)理賠案例。一場大病給一個家庭帶來的痛苦很難量化，但有一點(diǎn)是確定的：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)襲來時(shí)，不幸的家庭都是一樣的——他們最終都陷入了因病致貧的終局。所謂的因病致貧，世界衛(wèi)生組織將其定義為：家庭因支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用而導(dǎo)致家庭整體經(jīng)濟(jì)低于貧困線。

比如，小A來自農(nóng)村，不幸罹患白血病。他的父母平時(shí)節(jié)儉度日，攢下的幾萬元錢在巨額的醫(yī)療費(fèi)面前無異于杯水車薪。在無力治病的情況下，全家陷入了重度貧困。小B來自大城市，父母有幾十萬元的存款。小B不幸罹患重疾，高額的自費(fèi)治療使得家中幾十萬元的存款迅速被花光，只能賣房治病。幾百萬元花出去后，小B的病雖然得到醫(yī)治，但家庭資產(chǎn)的折損、父母工作的中斷，導(dǎo)致小B的家庭遭遇階層滑落，這是屬于中產(chǎn)階級的因病致貧。

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局與國家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)數(shù)據(jù)，在2000—2014年的十幾年時(shí)間里，我國居民個人承擔(dān)的衛(wèi)生支出占比從59%下降至29%。雖然這個成績來之不易，但近1/3的個人占比，約為英國、美國、日本等國家的3倍，遠(yuǎn)高于全球平均水平。

依靠保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)保解決每個人的潛在大額醫(yī)療開銷風(fēng)險(xiǎn)，不僅保險(xiǎn)公司希望你接受這個觀念，不堪重負(fù)的政府醫(yī)保同樣如此。

節(jié)選自《你的第一本保險(xiǎn)指南》