倪積廣

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京）

0 引言

隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎（CMUSE）是一種非常罕見(jiàn)的疾病，其主要表現(xiàn)為慢性的、反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性小腸狹窄和淺表潰瘍，這種病變只局限在小腸粘膜層和粘膜下層，不會(huì)引起明顯的全身炎癥反應(yīng)生物學(xué)信號(hào)的變化，激素治療常有一定效果。該病最早在上世紀(jì)六十年代被報(bào)道，隨著膠囊內(nèi)鏡和電子小腸鏡的發(fā)展，全世界各地有越來(lái)越多的案例報(bào)道。本文報(bào)道近期在我院行小腸鏡檢查并被診斷為CMUSE 的一個(gè)案例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)，以期提高大家對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者59 歲女性，因“腹痛三年余，再發(fā)加重一月”入院?；颊呷暧嗲盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，臍周為主，間斷發(fā)作，伴有腹脹，每次持續(xù)3-4 天左右，自服胃藥（具體不詳）后可有緩解，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹瀉。一月前患者再次出現(xiàn)腹痛，疼痛較前劇烈，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查查胃鏡示慢性淺表性胃炎，查腸鏡為大致正常結(jié)腸粘膜征象，查膠囊內(nèi)鏡示小腸多發(fā)糜爛、潰瘍，予匹維溴銨治療后患者腹痛較前稍緩解?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療來(lái)我院就診。入院查體：T：36.6℃，P：84 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：139/72mmHg，神志清，精神可，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺停診未及明顯異常。腹平，叩診鼓音明顯，臍周輕壓痛，無(wú)肌緊張反跳痛，全腹部觸診未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4 次/ 分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110 g/L，自身抗體、免疫常規(guī)、CRP、炎癥性腸病抗體普、EB 病毒DNA 測(cè)定、巨細(xì)胞病毒DNA 測(cè)定、T-SPOT、大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。CT 小腸三維重建：第6 組小腸局部腸壁增厚伴管腔狹窄。經(jīng)肛小腸鏡：回腸下段見(jiàn)兩處明顯環(huán)形狹窄，潰瘍形成，第一處予內(nèi)鏡頭端氣囊擴(kuò)張后通過(guò)，第二處予擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后通過(guò)，繼續(xù)進(jìn)鏡見(jiàn)回腸中段仍有多處環(huán)形狹窄；病理（回腸下段）；慢性活動(dòng)性腸炎伴炎性滲出壞死、肉芽組織增生。予強(qiáng)的松40mg qd 口服治療，患者出院后激素逐漸減量至停藥?；颊吣壳帮嬍巢划?dāng)時(shí)偶有輕微腹痛不適，余一般情況可。

小腸三維重建示腸局部腸壁增厚伴管腔狹窄小腸鏡下回腸下段狹窄病灶病理示慢性活動(dòng)性腸炎伴炎性滲出壞死、肉芽組織增生

2 討論

對(duì)于CMUSE 的病因和發(fā)病機(jī)制目前不是很清楚，幾例同胞兄弟姐妹發(fā)病的報(bào)道提示基因方面的異?？赡茉贑MUSE 的起病中起一定的作用。Brooke 等人[1]曾報(bào)道過(guò)一對(duì)PLA2G4A 基因突變的CMUSE 同胞兄妹，并推測(cè)PLA2G4A 基因的異常是引起CMUSE 的原因，但是在Zhang 等人[2]的報(bào)道中，一對(duì)診斷為CMUSE 的兄妹并未發(fā)現(xiàn)PLA2G4A 基因的異常及其所表達(dá)蛋白cPLA2a 的異常，這提示CMUSE 的起病可能是受多個(gè)基因的影響。在發(fā)病機(jī)制方面，激素治療有效提示該病可能與自身免疫相關(guān)。Perlemuter 等人[3]曾報(bào)道了一例血漿C2 水平低的CMUSE 案例，該患者病理提示黏膜下血管增厚，腸系膜血管造影空腸回腸存在動(dòng)脈狹窄及狹窄后擴(kuò)張，因此他們認(rèn)為CMUSE 是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的一種特殊形式；Hussey 等人[4]則報(bào)道了一例CMUSE 患者小腸切除標(biāo)本表現(xiàn)為腸靜脈炎，他們認(rèn)為CMUSE 可能是繼發(fā)于腸血管炎導(dǎo)致的腸靜脈損傷。因而CMUSE 可能是腸道血管炎的表現(xiàn)。但是也有學(xué)者認(rèn)為如果發(fā)現(xiàn)血管炎則不應(yīng)當(dāng)診斷為CMUSE。

目前對(duì)于CMUSE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，CMUSE 的診斷應(yīng)基于患者的病史、臨床特征、小腸影像學(xué)檢查、小腸鏡檢查和病理，并排除引起小腸潰瘍和狹窄的其他疾病，如小腸克羅恩病、淋巴瘤、小腸隔膜病、自身免疫性疾病的腸道損害表現(xiàn)等。小腸隔膜病可有與CMUSE 相似的腸道損害表現(xiàn)，但它多發(fā)生于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的老年人[5]，故在診斷CMUSE 時(shí)應(yīng)注意關(guān)注患者是否有長(zhǎng)期非甾體抗炎藥服用史。試驗(yàn)性的激素治療有效有時(shí)可能會(huì)誤導(dǎo)診斷，曾有一例淋巴瘤誤診為CMUSE 使用激素治療后早期獲得了癥狀改善的報(bào)道[6]，因而對(duì)于激素治療有效患者仍需密切隨訪。日本學(xué)者曾報(bào)道過(guò)一種叫做慢性非特異性小腸多發(fā)潰瘍（CNSU）的疾病，該病表現(xiàn)與西方學(xué)者報(bào)道的CMUSE 表現(xiàn)相似，但對(duì)類(lèi)固醇激素不敏感，研究表明該病與SLCO2A1 基因突變有關(guān)[7]，故有學(xué)者提出將其改稱(chēng)為“與SLCO2A1 基因相關(guān)的慢性腸病” [CEAS]。據(jù)此推測(cè)在未進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)即診斷為CMUSE 的患者中，特別是對(duì)于激素治療不敏感的患者，可能有部分人應(yīng)該屬CEAS。雖然目前對(duì)于CNUS 與CMUSE 之間的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，但由于多種疾病可有與CMUSE 相似表現(xiàn)，僅基于小腸病變特征的臨床診斷可能不準(zhǔn)確，對(duì)于CMUSE 的診斷，遺傳分析似乎是不可避免的[8]。

小腸鏡檢查及組織活檢對(duì)于CMUSE 的診斷和鑒別診斷具有重要意義，尤其在腸道狹窄膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)大或者需要進(jìn)行組織活檢以便鑒別診斷時(shí)。由于CMUSE 病理上表現(xiàn)為黏膜和黏膜下層病變，病灶不能侵犯基層，所以活檢對(duì)取材的深度有所要求，取材過(guò)淺往往不能確定病變是否局限于黏膜層和黏膜下層，這會(huì)對(duì)于疾病的診斷造成一定的困難。

由于小腸鏡的操作難度、普及范圍、患者的耐受性等因素，在行小腸鏡檢查前多數(shù)患者會(huì)先進(jìn)行小腸的影像學(xué)檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查。Hwang[9]等人回顧性地回顧韓國(guó)20 例經(jīng)病理和臨床確認(rèn)的CMUSE 患者，這20 名患者在初次進(jìn)行腸道CT/MRI 檢查時(shí)均有小腸狹窄（20 人共有52 處狹窄），位于回腸的狹窄有47 處，占比約為90%，狹窄處平均長(zhǎng)度為10.44 毫米，周?chē)哪c壁平均增厚5.56 毫米），并有分層的強(qiáng)化（占比約92%）。由于CMUSE 患者腸道出現(xiàn)狹窄可能性大，患者行膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)生內(nèi)鏡滯留、腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)非常高，Tao[10]等人統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)外報(bào)道的22 例行膠囊內(nèi)鏡檢查的CMUSE 患者，其中有近60%的人發(fā)生了膠囊滯留，他們總結(jié)出對(duì)于有嚴(yán)重貧血和回腸影像學(xué)發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)避免膠囊內(nèi)鏡檢查。膠囊滯留嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性腸梗阻，需要緊急手術(shù)或內(nèi)鏡取出膠囊，部分患者膠囊內(nèi)鏡可長(zhǎng)期無(wú)癥狀滯留，Tachecí 曾報(bào)道過(guò)一名CMUSE 患者在膠囊滯留6 月后自發(fā)崩解[11]。發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留的患者多有影像學(xué)檢查的表現(xiàn)，但是這些表現(xiàn)并不是很明顯[10]，這可能不足以引起醫(yī)生對(duì)膠囊滯留發(fā)生的警惕。探路膠囊，一種在消化道內(nèi)停留超過(guò)一定時(shí)間可發(fā)生分解的膠囊，能預(yù)測(cè)有膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)的病人是否可以安全的接受膠囊內(nèi)鏡檢查[12]，可能有助于懷疑為CMUSE 的患者并需要進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查的安全判定。

在治療方面，大多數(shù)案例報(bào)道中，CMUSE 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療是有反應(yīng)的，但大多數(shù)患者表現(xiàn)為激素依賴(lài)性[13]，Yang 等人[14-16]等人曾有過(guò)多例激素難治性CMUSE 的病例報(bào)道，單用激素可能無(wú)法獲得理想的效果。Ki[17]等人對(duì)一個(gè)診斷為CMUSE 的10 歲兒童嘗試性地進(jìn)行了免疫抑制治療（潑尼松龍和硫唑嘌呤），結(jié)果獲得了相對(duì)令人滿(mǎn)意的療效。一名激素抵抗的CMUSE 患者在使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效情況下了接受英夫利昔單抗治療，六個(gè)月后患者臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡下均獲得了改善[15]。Singh[18]等人則報(bào)道過(guò)一例病理上存在少量血管擴(kuò)張的CMUSE 患者，患者主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期消化道出血，服用皮質(zhì)醇激素、美沙拉嗪等治療無(wú)效，令人驚奇的是，這個(gè)患者對(duì)由炔雌醇和炔諾酮組成的激素治療反應(yīng)顯著，該方案明顯控制了他的消化道出血。與CMUSE 相關(guān)的多發(fā)性狹窄通常需要手術(shù)治療，但隨著雙氣囊內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張已能部分代替手術(shù)治療，本文案例中的患者通過(guò)氣囊擴(kuò)張治療結(jié)合后期激素治療，取得了良好的效果。