呂沈輝，張金金，石君華

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2. 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢）

0 引言

慢性腎臟?。–KD）中晚期常并發(fā)有鈣磷代謝的紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是鈣磷代謝紊亂的主要原因之一，隨著腎小球濾過率的下降，繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生率可由17%增加到85%，鈣磷代謝紊亂的發(fā)生率也隨之升高[1]。鈣磷代謝紊亂會增加血管鈣化風(fēng)險，是慢性腎臟病患者生存的重要獨立危險因素[2]。為進(jìn)一步管理患者慢性腎臟病并發(fā)癥，研究大黃龍骨牡蠣湯加減方保留灌腸對慢性腎臟病中晚期患者鈣磷代謝的影響，選取2018 年10 月至2019 年10 月于湖北省中醫(yī)院住院期間診斷為CKD3-5期患者50 例為研究對象，現(xiàn)得出結(jié)論如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

根據(jù)2017 美國腎臟病基金會頒布的《KDIGO 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診斷指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2018 年10 月至2019年10 月的慢性腎臟病3-5 期合并有鈣磷代謝紊亂的患者50 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，住院天數(shù)為15～24 天，平均住院天數(shù)19 天。治療組年齡33～74 歲，平均（51.3±7.9）歲；病程3～16 年，平均病程7.4±3.7 年。對照組年齡32～76 歲，平均（50.7±7.2）歲；病程4～17 年，平均病程7.7±3.5 年。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，未行腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情需行腎臟替代治療的患者；合并肝、心功能的異常；合并有感染、休克者。

1.3 治療方法

兩組均予以基礎(chǔ)治療，包括低鈉低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，改善貧血，控制血壓等對癥治療。對照組予醋酸鈣0.667g 口服，每次2 片，每日3 次治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上予中藥大黃龍牡湯加減方保留灌腸每日一次，每次30min 以上，中藥大黃龍牡湯加減處方如下：大黃15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，蒲公英15g，黃芩10g，丹參10g。保留灌腸法：將該方從600mL 煎至200mL，將藥液裝入灌腸袋中，藥溫保持在38℃左右。灌腸前排出禁忌癥，并告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施，囑患者將小便及大便排盡，使患者保持左側(cè)臥位，并使用枕頭將臀部墊高，涂抹潤滑劑于導(dǎo)管前端，插入直腸，深度約14cm，10min 內(nèi)將藥液灌完。灌腸結(jié)束后，幫助患者轉(zhuǎn)換體位至平臥位，墊高臀部10cm，藥液保留時間為1h，灌腸后密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如有不適，及時處理。灌腸次數(shù)為每天1 次，連續(xù)治療7d 為1 療程，共2 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后血鈣磷水平的變化，分別于治療前后清晨空腹采集患者靜脈血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效，見表1，治療組療效明顯高于對照組。

表1 治療前后血鈣磷水平對比

3 討論

慢性腎臟病是由各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙超過3個月的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。

慢性腎臟病中晚期患者常因腎小球濾過率的下降，對血磷清除清除能力降低，并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢及矯枉過正等因素，導(dǎo)致患者鈣磷代謝紊亂。高磷血癥可以增加患者心力衰竭、瓣膜鈣化及其他心血管事件的風(fēng)險，對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[5]。鈣磷代謝紊亂予以西醫(yī)對癥治療雖能取得一定的效果，但臨床上可以見到部分頑固性鈣磷代謝紊亂的患者，單純西醫(yī)治療有時達(dá)不到理想的臨床療效。

慢性腎臟病在中醫(yī)無對應(yīng)病名，根據(jù)臨床癥狀當(dāng)隸屬于中醫(yī)里的“關(guān)格”、“虛勞”、“腎勞”、“癃閉”等范疇。在慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展過程中，其基本病機(jī)為脾腎衰憊，氣血運化失調(diào)，濁毒內(nèi)蘊臟腑，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，在病變過程中，常伴隨著瘀血、毒邪、濕濁等病理產(chǎn)物[4]，因此臨床治療上當(dāng)以健脾益腎、通腑瀉濁為法[6]。

中藥灌腸是一種利用結(jié)腸黏膜的半透膜性，使藥物直接在腸道中得到吸收，是有效促進(jìn)毒素排出的中醫(yī)特色外治法，能改善慢性腎臟病患者臨床癥狀和功能，改善各項指標(biāo)，治療慢性腎臟病療效顯著[7]。本研究采用的灌腸方是以大黃、龍骨、牡蠣為主的復(fù)方制劑，方中大黃具有清熱利濕、瀉下通濁、涼血、消瘀之效，現(xiàn)代研究認(rèn)為大黃有抑制腎臟纖維化，降低血肌酐、尿素氮，抑制腎臟纖維化，延緩腎功能進(jìn)展，可以減少腸道對磷的吸收，改善高磷血癥，繼而改善鈣磷代謝紊亂[8-9]；龍骨、牡蠣有收斂固澀之效，其主要成分為碳酸鈣、磷酸鈣，有利于血鈣提升，調(diào)節(jié)鈣磷水平，另有對毒素的吸附作用，促進(jìn)腸道對毒素的排出；丹參以活血化淤為主要功效，能改善慢性腎臟病患者的高凝狀態(tài)，并保護(hù)殘余腎功能，增加尿素氮、磷等毒素的排出[10]；黃芩和蒲公英有清熱利濕、涼血解毒之效，并有一定的瀉下效果，與大黃一起起到腸道排毒的作用，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的持續(xù)性微炎癥狀態(tài)是腎功能下降的重要原因之一，黃芩對IL-1、IL-6、TNF-a 等炎癥因子炎癥有抑制作用[11]，從而延緩腎臟病的進(jìn)展。綜上所述，在對癥治療慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，結(jié)合大黃龍牡湯加減方保留灌腸，可以改善鈣磷代謝紊亂，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。