崔瑞，劉浩，田林，王寬，張立，王培民

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

踝關(guān)節(jié)骨折臨床上較為常見，隨著老齡化加重，此類骨折逐年增加[1,2]。在北美每年平均1000 人中約4.2 人發(fā)生此類骨折，常見的誘因有扭傷、車禍及運(yùn)動(dòng)損傷[3]。后踝骨折多見于踝關(guān)節(jié)的三踝骨折，其中三踝骨折約占踝關(guān)節(jié)骨折的7-14.2%[3,4]。

后踝骨折是否需要固定以及如何固定尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為，后踝骨折碎片的大小及脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性來決定了是否需要固定，AO 指南建議骨折碎片超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%宜手術(shù)治療，未超過25%或者在固定內(nèi)外踝后脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定可不予固定[4,5]。目前手術(shù)治療主要包括拉力螺釘固定及支撐鋼板固定。有限元分析指出支撐鋼板相較拉力螺釘可以提供更加穩(wěn)定的固定，然而一些臨床研究并不支持這種觀點(diǎn)[6,7]。

我們對后踝骨折的病人手術(shù)治療和保守治療進(jìn)行了回顧性分析，比較何種治療方案可以獲得更佳的臨床結(jié)果。

1 材料和方法

本次研究回顧性分析了江蘇省中醫(yī)院從2013 年1 月到2018年7 月涉及后踝骨折的病人，我們通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集了后踝骨折患者的基本信息。此次研究共納入89 例踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折的患者，我們根據(jù)后踝是否固定將患者分為固定組和未固定組，固定組48 例（女性38 例，男性10 例），未固定組41 例（女性23 例，男性18 例）。其中固定組又分為兩個(gè)亞組，拉力螺釘組29 例，支撐鋼板組19 例。

2 納入/排出標(biāo)準(zhǔn)

后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%-33%被納入。后踝骨折塊分別予以拉力螺釘、支撐鋼板或者不予以固定。每位患者均有拍攝術(shù)前CT 平掃及X 線片，隨訪時(shí)間至少1 年，患者均獲得愈合且完全下地負(fù)重。所有涉及后踝骨折的術(shù)前CT 平掃和X 線片均由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名骨科醫(yī)生進(jìn)行閱讀，出現(xiàn)歧義時(shí)由第三位骨科醫(yī)生進(jìn)行閱讀，取三者協(xié)調(diào)后的最終意見。

在后踝骨折前已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者因畸形所致的足踝活動(dòng)不便，或后踝內(nèi)固定物不是拉力螺釘或者支撐鋼板（如鈦針），或術(shù)后隨訪期間因顱腦或者脊柱疾病導(dǎo)致雙下肢無法行走的患者，均予以排除。

3 手術(shù)

拉力螺釘組具體手術(shù)操作是：如果外踝固定后，后踝復(fù)位滿意，采用“A-P”方式固定后踝。取踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口，由前向后平行置入2 枚拉力螺釘，固定時(shí)根據(jù)后方骨塊的移位方向進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定操作。如果外踝固定后，后踝復(fù)位欠佳，采用“P-A”方式固定后踝，借用外踝切口直視下復(fù)位后踝骨折，從后向前平行置入2 枚拉力螺釘。

支撐鋼板組具體手術(shù)操作是：借用外踝切口，直視下復(fù)位后踝骨折，克氏針臨時(shí)固定，后側(cè)置支撐鋼板，透視下見后踝骨折復(fù)位好、關(guān)節(jié)面平整、內(nèi)固定位置好，依次鉆孔、擰入3-5 枚螺釘內(nèi)固定，拔除克氏針。無論何種方式固定后踝，在關(guān)閉切口前背屈、跖屈踝關(guān)節(jié)，檢查骨折端及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；然后C 臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、踝穴恢復(fù)正常，沖洗并逐層關(guān)閉切口。

4 結(jié)局指標(biāo)

固定組與未固定組主要比較AOFAS 評分和VAS 評分（表2）。在固定組的亞組分析中，分別比較了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、AOFAS評分和VAS 評分（表3）。

5 數(shù)據(jù)分析

描述性統(tǒng)計(jì)采用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)方法（包括頻數(shù)、均值及標(biāo)準(zhǔn)差）。對于連續(xù)性變量，采用Kolmogorov-Smirnov 和Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性進(jìn)行了評價(jià)，其中呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)予以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用Mann- Whitney U 檢驗(yàn)；對于分類變量，采用Chi-square(χ2)檢驗(yàn)。alpha 水平設(shè)置為0.05。所有的分析均使用IBM SPSS statistics version 20 軟件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)。

6 結(jié)果

通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集到涉及后踝骨折的患者共129例，最終89 例后踝骨折患者被納入并進(jìn)一步研究。固定組和未固定組分別有2 名和4 名患者在術(shù)前存在踝關(guān)節(jié)半脫位，術(shù)中均予固定下脛腓聯(lián)合，在術(shù)后2-3 月根據(jù)患者復(fù)查X 線片的情況，在完全負(fù)重前取除脛腓聯(lián)合螺釘。

固定組與未固定組中具有可比較的指標(biāo)有損傷部位、體重指數(shù)、受傷機(jī)制、AO 分型、Lauge-Hansen 分型、住院時(shí)間、及隨訪時(shí)間（表1）。固定組患者的年齡略大于未固定組，兩組均以女性患者居多（表1）。此外，兩組患者的AOFAS 評分有顯著性差異（P＜0.05），未固定組要優(yōu)于固定組（89.10 vs 81.81）；兩組患者在VAS 評分上無顯著差異（表2）。在固定組的亞組中，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、AOFAS 評分及VAS 評分等方面無顯著差異，表3。

納入研究的患者平均年齡（53±15）歲，年齡范圍在21-84 歲。研究中包括28 名男性和61 名女性。本次研究中，后踝骨折的主要誘因是扭傷（70.8%），其次是車禍（23.6%），而因運(yùn)動(dòng)和高處墜落導(dǎo)致者分別僅占4.5%和1.1%。在骨折類型中，以三踝骨折最為多見（73 例）。根據(jù)AO 分型，所有患者中AO-44B 型骨折63 例，AO-44C 型26 例。根據(jù)Lauge-Hansen 分型，SER Ⅳ型有70 例，SER Ⅲ型有13 例，PER Ⅳ型有6 例。納入研究的患者平均住院時(shí)間是（16±6）天，平均隨訪時(shí)間是（36±24）月。

7 并發(fā)癥

納入本次研究的患者，在未固定組中，有6 例患者存在不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，特別是在下樓時(shí)感到吃力，其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在固定組的亞組中，拉力螺釘組有2 例出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈，未提前取出內(nèi)固定裝置，有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；支撐鋼板組有3 例術(shù)后出現(xiàn)足外側(cè)皮膚麻木，考慮是腓腸神經(jīng)損傷，保守觀察，配合營養(yǎng)神經(jīng)等治療后麻木癥狀好轉(zhuǎn)。

8 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生多由踝部旋轉(zhuǎn)暴力所致，其中以低能量損傷為主[2,8]。本研究中因跌倒致足踝扭傷（低能量損傷）最為常見，約占70.8%。踝關(guān)節(jié)骨折在女性更常見，隨著年齡的增長，男性發(fā)病率逐漸下降，而女性患者反而增加[8]。Honkanen 等[9]研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折與女性絕經(jīng)無關(guān)。中老年女性為何更容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折目前仍然無法解釋。

后踝是踝關(guān)節(jié)的重要組成部分，在穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)方面有著非常重要的生理力學(xué)作用。后踝骨折后若不及時(shí)處理，或復(fù)位不佳，隨著病情進(jìn)展，可能會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。一般踝關(guān)節(jié)的骨折常使用X 線片進(jìn)行分類，以及判斷后踝骨折片的大小。但是由于踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和損傷的復(fù)雜性，X 線片可能并不總能清楚地顯示完整的骨折模式，甚至可能出現(xiàn)漏診。對于后踝骨折的準(zhǔn)確評估是治療及預(yù)后的關(guān)鍵[10-12]。Kumar 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)X線片分型管理后，有13 例（23.2%）在CT 評估后管理計(jì)劃發(fā)生了改變，特別是骨折片段包括后踝。不過，不能因此否認(rèn)X 線片的作用，它依舊是在臨床上診斷后踝骨折的重要手段，CT 平掃更多的是對X 線片的一種補(bǔ)充[14]。在本次臨床研究中，納入的所有患者均在術(shù)前行X 線片和CT 掃描檢查，充分評估踝關(guān)節(jié)骨折情況，特別是后踝骨折的形態(tài)及尺寸。

目前對于外踝和內(nèi)踝的治療有著較為一致的觀點(diǎn)，但對于后踝骨折的治療仍具有爭議，特別是后踝骨折碎片大小[15-18]。近期一些研究指出后踝骨折的預(yù)后可能與其他因素有關(guān)，例如骨折移位、關(guān)節(jié)面是否存在臺階、脛距關(guān)節(jié)半脫位及術(shù)后心理因素等[1，15，19]。Blom 等[18]研究發(fā)現(xiàn)是后踝骨折的類型和骨折碎片的形態(tài)而不是碎片大小決定了臨床結(jié)果，兩年隨訪的FAOS 評分顯示，與Haraguchi III 型相比，Haraguchi II 型在形態(tài)和功能結(jié)果方面更差：癥狀評分48.2vs 61.7（P=0.03），疼痛評分58.5vs 84.4（P＜0.01），日?；顒?dòng)評分64.1vs 90.5（P＜0.01）。此外，Meijer等[19]在后踝骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后康復(fù)及相關(guān)的評分可能也與心理因素有著密切的聯(lián)系。

表1 后踝骨折患者基線數(shù)據(jù)

表2 后踝骨折治療方式相關(guān)評分

表3 后踝骨折塊固定方式相關(guān)指標(biāo)

我們研究結(jié)果顯示，在AOFAS 評分方面，未固定組與固定組有顯著差異（P＜0.05），未固定組要優(yōu)于固定組。在VAS 評分方面，兩組未見顯著差異。Friesgaard 等[20]報(bào)道踝關(guān)節(jié)骨折在術(shù)后1 年內(nèi)持續(xù)性疼痛很常見，18.9%的患者會經(jīng)歷了持續(xù)的術(shù)后疼痛，42.8%患者會出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛的癥狀，4.0%患者癥狀符合CRPS的診斷。這樣術(shù)后持續(xù)性疼痛的存在可能會掩蓋固定組與未固定組的VAS 評分之間的差異。

目前后踝骨折固定方式仍具有爭議性，生物力學(xué)分析也沒給出一致性觀點(diǎn)[6,21-23]。我們此次研究中固定組被分為拉力螺釘組和支撐鋼板組，這兩組患者的AOFAS 評分和VAS 評分均無顯著差異（P＞0.05）。Erdem 等[7]在一項(xiàng)前瞻性研究中比較了拉力螺釘與支撐鋼板，得出了無論固定類型如何，兩組患者的AOFAS 評分未見顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這個(gè)結(jié)果與我們此次亞組分析的結(jié)果一致。

我們這項(xiàng)研究具有局限性。它是回顧性研究，缺乏隨機(jī)對照。在亞組分析中，拉力螺釘組與支撐鋼板組樣本量較少。此外，閱片由3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師進(jìn)行，缺乏放射科醫(yī)師的參與，閱片時(shí)可能存在一定的偏差。還有一項(xiàng)局限性就是本研究沒有術(shù)前的功能評分，缺乏前后對照。

9 結(jié)論

我們研究數(shù)據(jù)表明后踝骨折碎片占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%-33%，不固定可能要優(yōu)于固定治療（無論是加壓螺釘，還是支撐鋼板）。對于骨折碎片形態(tài)糟糕，如粉碎性骨折，手術(shù)治療還是首選。其中拉力螺釘和支撐鋼板無顯著性差異。