馬燕嬌，左進(jìn)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院 肛腸科，甘肅 蘭州)

0 引言

混合痔是臨床常見(jiàn)疾病，在肛腸類(lèi)疾病中發(fā)病率較高，并且多采用手術(shù)治療，但因肛門(mén)特殊的生理功能及豐富的神經(jīng)分布，患者術(shù)后疼痛劇烈，難以忍受，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成很大的影響。外科微創(chuàng)無(wú)痛理念的發(fā)展使人門(mén)越來(lái)越注重鎮(zhèn)痛，因此肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床亟需解決的問(wèn)題。亞甲藍(lán)與麻醉劑配伍可用于肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛，但在臨床上應(yīng)用并不廣泛。我科2018 年1 月至2019 年12 月收治的混合痔手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用亞甲藍(lán)皮下封閉注射聯(lián)合硝硼散坐浴，有良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20-65 歲；手術(shù)方式為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；無(wú)手術(shù)禁忌癥患者；同意治療方案并自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于20 歲或大于65 歲；合并嚴(yán)重腸道疾病患者；合并惡性腫瘤患者；有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及精神心理疾病患者；合并糖尿病、維生素缺乏癥等代謝性疾病而影響傷口愈合的患者；有傳染性疾病的患者，如肺結(jié)核、性傳染性疾病等；妊娠期及哺乳期女性；過(guò)敏體質(zhì)患者，對(duì)藥品中任何成分過(guò)敏者；1 月內(nèi)曾行內(nèi)痔注射及采取其他手術(shù)方式者。

通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)選取本科室2018 年1 月至2019 年12 月收治的180 例混合痔患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，其中每組各90 例。觀察組男性47 例，女性43 例；年齡20-65 歲，平均（43.6±1.6），病程3-21 年，平均病程（10.2±3.5）。對(duì)照組男性44 例，女性46例，年齡20-64 歲，平均（42.2±1.4）歲，病程3-24 年，平均病程（10.1±3.6）歲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血系列及心電圖、胸片。做好術(shù)前準(zhǔn)備，清潔灌腸，取側(cè)臥位，均采取肛周局部浸潤(rùn)麻醉，兩組均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組術(shù)后給予亞甲藍(lán)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）1mL+利多卡因注射液4mL 行皮下注射封閉術(shù)，在切口兩側(cè)、痔核結(jié)扎部及肛周皮下進(jìn)行點(diǎn)狀注射，注射時(shí)注射器針頭與皮膚呈30°角，刺入皮下進(jìn)行注射，不可過(guò)深，每個(gè)注射點(diǎn)每次注射藥液量不超過(guò)1mL，注射完畢后輕按注射部位使藥液均勻進(jìn)入皮下；從術(shù)后第一天開(kāi)始給予硝硼散（批準(zhǔn)文號(hào)：甘藥制字Z04000836，規(guī)格：30g/ 袋）30g 溶于3000mL 溫水中坐浴10 分鐘。對(duì)照組給予鹽酸曲馬多緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130072）100mg 口服每日二次以止痛；1：5000 高錳酸鉀（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22026515）坐浴10 分鐘。觀察并記錄兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均采用VAS 評(píng)分法記錄兩組患者術(shù)后1、2、3、5、7 天疼痛評(píng)分，VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在紙上面畫(huà)一條10 cm 的橫線，一端記為0，另一端記為10，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，中間部分患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合參數(shù)檢驗(yàn)條件者，計(jì)量資料（試驗(yàn)結(jié)果）的各項(xiàng)指標(biāo)均采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

兩組VAS 評(píng)分隨著時(shí)間延長(zhǎng)均有所下降，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，分，n=180）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，分，n=180）

注：不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

?

3 討論

研究表明，亞甲藍(lán)具有鎮(zhèn)痛效果，其止痛機(jī)理[1]可能是： 它具有親神經(jīng)性而直接阻礙神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)； 通過(guò)參與糖代謝而促進(jìn)丙酮酸的繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)性。引起混合痔術(shù)后疼痛的原因[2]較多，如切口感染，肛門(mén)括約肌痙攣，切口水腫等；肛門(mén)周?chē)は律窠?jīng)末梢豐富，術(shù)后切口分泌前列腺素等物質(zhì)，使疼痛感加重。肛門(mén)內(nèi)括約肌由植物神經(jīng)支配，肛門(mén)切口疼痛可引起內(nèi)括約肌痙攣，加重肛門(mén)疼痛，兩者相互影響，導(dǎo)致患者疼痛難忍，從而影響術(shù)后恢復(fù)。

中醫(yī)對(duì)水腫疼痛的認(rèn)識(shí)[3]在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰： “氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也； 先腫而后痛者，形傷氣也”。混合痔手術(shù)后，損傷了經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不能通行，局部氣血俱滯。氣滯血瘀導(dǎo)致了痔術(shù)后水腫、疼痛的產(chǎn)生，反過(guò)來(lái)又加重了經(jīng)絡(luò)的損傷，不利其修復(fù)。中藥坐浴[4]是通過(guò)中藥的藥效和熱力作用，直接作用于皮膚、黏膜到達(dá)肌體，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，而使氣血流暢，從而達(dá)到“通則不痛”的治療目的。硝硼散為甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，是治療肛腸疾病療效較好的臨床用藥之一。硝硼散主要由芒硝、硼砂組成，具有清熱解毒、消腫止痛之功效。芒硝咸、苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，具有瀉下通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清熱消腫之效，外用可治乳癰、痔瘡腫痛、咽痛口瘡等疾病。硼砂性甘、咸、涼，歸肺、胃經(jīng)。外用清熱解毒，可用于咽喉腫痛、口舌生瘡、痔瘡腫痛等疾病。兩藥合用，消腫止痛之效更強(qiáng)。通過(guò)觀察組的疼痛評(píng)分可知，亞甲藍(lán)皮下封閉聯(lián)合硝硼散坐浴應(yīng)用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的療效，值得臨床廣泛使用。

亞甲藍(lán)具有親神經(jīng)性，能阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，使括約肌松弛，從而減輕肛門(mén)疼痛。大量實(shí)驗(yàn)研究表明[5]，亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)為一過(guò)性水腫損害，不影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)，具有較高的安全性。通過(guò)兩組疼痛評(píng)分的對(duì)比，觀察組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，患者術(shù)后恢復(fù)較快，因此亞甲藍(lán)皮下封閉聯(lián)合硝硼散坐浴對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的療效。

雖然亞甲藍(lán)的止痛效果較好，但如果亞甲藍(lán)濃度過(guò)高或注射位置過(guò)深可能會(huì)引起肛周皮膚及肌肉組織壞死[6]；使肛門(mén)神經(jīng)感覺(jué)末梢損害、感覺(jué)減退，甚至影響肛門(mén)括約肌功能，因此，應(yīng)正確掌握其配制濃度[7]、用法用量及注射位置和深度。另外部分患者出現(xiàn)小便發(fā)藍(lán)、發(fā)綠等現(xiàn)象，是因?yàn)樯倭縼喖姿{(lán)未完全還原而以原型排出的結(jié)果，2-3 天可完全消失，不會(huì)造成損害。

肛門(mén)部疾病術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響手術(shù)效果以及患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此患者的術(shù)后止痛具有至關(guān)重要的意義。通過(guò)臨床觀察，亞甲藍(lán)肛周皮下封閉聯(lián)合硝硼散坐浴可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，緩解患者痛苦，并且硝硼散、亞甲藍(lán)價(jià)格便宜，是適合大眾使用的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥物，值得臨床推廣。