孫遠(yuǎn)征,李成晨,許娜

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040)

中風(fēng)后手指拘攣性癱瘓是中風(fēng)病恢復(fù)期的常見合并癥之一,臨床多表現(xiàn)為患側(cè)手指屈曲、強(qiáng)握,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能,被動(dòng)活動(dòng)抵抗,拘攣日久可出現(xiàn)手指肌肉廢用性萎縮,甚至誘發(fā)手掌皮膚糜爛[1]。在臨床治療過程中,其具有恢復(fù)緩慢、易遺留功能障礙等特點(diǎn),嚴(yán)重限制了卒中后患者手指功能的恢復(fù)和再學(xué)習(xí)。而手指功能占上肢功能的 90%以上,與日常生活密切相關(guān)[2]。因此,致力于治療中風(fēng)后手指拘攣性癱瘓,對(duì)于增強(qiáng)中風(fēng)后患者的生存質(zhì)量,提高其自理能力,顯得尤為重要。近年來,筆者跟隨導(dǎo)師孫遠(yuǎn)征教授采用經(jīng)驗(yàn)穴“五關(guān)”刺絡(luò)放血聯(lián)合頭針治療中風(fēng)后手指拘攣性癱瘓,并與常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行臨床對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn),選取 2017年 9月至 2018年9月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二病房就診的患者60例,依照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]中的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查支持診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。拘攣性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照改良的Ashworth痙攣量表[5]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)腦出血、腦梗死或腦內(nèi)軟化灶者;②首次發(fā)病或既往有中風(fēng)病史但并未遺留手指拘攣性癱瘓后遺癥,病程 2個(gè)月以上者;③性別不限,年齡35～75歲者;④意識(shí)清楚,生命指征平穩(wěn),能參與且配合治療者;⑤改良的Ashworth痙攣量表[5]≥Ⅰ+級(jí)且＜Ⅳ級(jí)者;⑥自愿參與本試驗(yàn),由患者本人或家屬簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中風(fēng)病導(dǎo)致手指拘攣性癱瘓者;②試驗(yàn)前患側(cè)手指接受過手術(shù)、抗拘攣藥物等針對(duì)手指拘攣性癱瘓的治療措施,難以評(píng)估療效者;③合并心、腎等重要器官及腫瘤、內(nèi)分泌等重大疾病者;④凝血功能障礙及血友病患者;⑤選穴部位有瘢痕、感染、顱骨缺失及肢體不全者;⑥合并精神、認(rèn)知障礙或失語、失認(rèn)癥者;⑦合并傳染病者;⑧近 3個(gè)月內(nèi)正在參加其他臨床試驗(yàn)者;⑨不能耐受放血、針刺等相關(guān)療法及禁忌證者。

1.5 剔除、中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重惡化者;②依從性差,未能按照治療方案治療,難以判定療效者;③不能耐受,中途要求退出者。

2 治療方法

入組患者均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療處理及對(duì)癥支持治療,同時(shí)結(jié)合本科室優(yōu)勢(shì)病種治療特色,給予對(duì)應(yīng)針灸、康復(fù)治療。

2.1 對(duì)照組

2.1.1 被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練

患者取仰臥位或坐位,治療師以一手固定患側(cè)掌部,另一手輕柔、緩慢地分別做掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲、伸展動(dòng)作,強(qiáng)度以患者能耐受為度。

2.1.2 主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練

患者在治療師指導(dǎo)下,結(jié)合日常生活,自主進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲、伸展動(dòng)作。

2.1.3 軟組織牽伸訓(xùn)練

治療師對(duì)患側(cè)手指分別進(jìn)行牽伸手內(nèi)肌、牽伸指屈肌及牽伸指伸肌訓(xùn)練,以患者能耐受為度。

2.1.4 手法按摩

治療師從遠(yuǎn)端向近端按摩患側(cè)手指,促進(jìn)局部微循環(huán),以緩解拘攣。

以上操作均由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行,每日2次,每次40 min,每周連續(xù)6 d,周日休息,共治療3周。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療。

2.2.1 經(jīng)驗(yàn)穴“五關(guān)”刺絡(luò)放血治療

取“五關(guān)”穴,在第1～5手指掌面近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央,一手五穴。以患側(cè)食指為例,醫(yī)者先以75%乙醇棉球分別消毒穴區(qū),然后以一手拇指、食指及中指夾持患側(cè)食指,令患側(cè)食指掌面向上。醫(yī)者將拇指、食指分別置于患側(cè)食指掌面近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的兩側(cè),兩指向中間擠壓,使穴區(qū)皮膚充分暴露,另一手持一次性0.30 mm×25 mm無菌針灸針,沿指腹向下向心性透刺穴區(qū),快速透刺2～3下,深度為6～8 mm,不留針。出針后,醫(yī)者用雙手?jǐn)D壓針刺穴區(qū)局部,令擠出血液或黃色組織液3～4滴為宜,然后予消毒干棉球按壓止血,患側(cè)其余四指治療方法同食指。隔日1次,每周3次,周日休息,共治療3周。

2.2.2 頭針治療

取偏癱對(duì)側(cè)頭部頂顳前斜線中2/5[6],將其2等分,從上到下依次定其上點(diǎn)、中點(diǎn)、下點(diǎn)。針刺穴區(qū)常規(guī)消毒,醫(yī)者立于其同側(cè),以一手固定穴區(qū)皮膚,另一手持0.40 mm×40 mm一次性無菌針灸針,分別以上點(diǎn)、中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),針尖與頭皮呈 15°～20°夾角,沿頭皮向下快速刺入。得氣后,將兩針針柄連接 KWD-808I電針儀,選用連續(xù)波,基頻調(diào)節(jié)為4 Hz,時(shí)間為20 min,強(qiáng)度以患者能耐受為度。每日1次,每周連續(xù)6次,周日休息,共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有觀察指標(biāo)均應(yīng)于治療前、治療后分別進(jìn)行評(píng)定,所有指標(biāo)均由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的不明試驗(yàn)分組對(duì)照方案的專業(yè)人員進(jìn)行,并作相關(guān)記錄。

3.1.1 手指拘攣程度評(píng)分

采用改良的Ashworth痙攣量表[5]對(duì)入組患者手指拘攣程度進(jìn)行評(píng)估,共分為6級(jí),0級(jí)為肌張力不增加;Ⅰ級(jí)及Ⅰ+級(jí)為肌張力稍微增加;Ⅱ級(jí)為肌張力輕度增加;Ⅲ級(jí)為肌張力中度增加;Ⅳ級(jí)為肌張力高度增加。拘攣性癱瘓程度由0級(jí)至Ⅳ級(jí)分別計(jì)0～5分。

3.1.2 手指肌力評(píng)分

采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[7]中手指肌力部分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Ⅴ級(jí)(肌力正常)計(jì)0分;Ⅳ級(jí)(不能緊握拳)計(jì)1分;Ⅲ級(jí)(握空拳、能伸開)計(jì)2分;Ⅲ級(jí)(能屈指、不能伸)計(jì)3分;Ⅱ級(jí)(屈指不能及掌)計(jì)4分;Ⅰ級(jí)(指微動(dòng))計(jì)5分;0級(jí)(指不能動(dòng))計(jì)6分。

3.1.3 前臂屈伸肌群表面肌電信號(hào)

由專業(yè)人員采用表面肌電圖儀(加拿大 Thought公司生產(chǎn),MyoTrac3型,10通道)對(duì)受試患者患側(cè)前臂屈伸肌群進(jìn)行表面肌電信號(hào)采集,電極使用一次性Triodes干電極片。測(cè)試部位為前臂屈肌群(前臂前內(nèi)側(cè),肘關(guān)節(jié)下5 cm處),前臂伸肌群(前臂后外側(cè),肘關(guān)節(jié)下5 cm處)。測(cè)試房間室溫保持在25℃左右,干燥、無噪聲。檢查者先對(duì)患者測(cè)試部位皮膚進(jìn)行降阻抗處理,然后將兩電極按照與刺激肌肉的纖維長(zhǎng)軸平行的方式分別放置,檢查者以角速度每秒 60°對(duì)患側(cè)手指進(jìn)行指間關(guān)節(jié)等速被動(dòng)活動(dòng),連續(xù)4次,每次間隔30 s,每次檢測(cè)均要保持相同姿勢(shì)及體位。記錄后2次活動(dòng)時(shí)患側(cè)前臂屈伸肌群的積分肌電值(integrated electromyogram, iEMG)和均方根值(root meansquare,RMS),取其均值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8],結(jié)合改良的Ashworth痙攣量表[5]進(jìn)行療效評(píng)估。

顯效:改良的Ashworth評(píng)分降低2分以上。

有效:改良的Ashworth評(píng)分降低2分。

改善:改良的Ashworth評(píng)分降低1分。

無效:改良的Ashworth評(píng)分未降低。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后手指拘攣程度評(píng)分比較

如表2所示,兩組治療前手指拘攣程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后手指拘攣程度評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后手指拘攣程度評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組治療后手指拘攣程度評(píng)分低于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后手指拘攣程度評(píng)分比較 (,分)

表2 兩組治療前后手指拘攣程度評(píng)分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 2.69±1.17 1.28±1.041)2)對(duì)照組 30 2.53±1.02 1.79±1.131)

3.4.2 兩組治療前后手指肌力評(píng)分比較(表3)

表3 兩組治療前后手指肌力評(píng)分比較 (,分)

表3 兩組治療前后手指肌力評(píng)分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 4.67±1.19 3.04±1.841)2)對(duì)照組 30 4.59±1.24 3.96±1.581)

如表3所示,兩組治療前手指肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后手指肌力評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后手指肌力評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組治療后手指肌力評(píng)分低于對(duì)照組。

3.4.3 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號(hào)比較

如表4所示,兩組治療前前臂屈伸肌群的iEMG和RMS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后前臂屈肌群的iEMG和RMS與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后前臂屈肌群的iEMG和RMS比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示治療組和對(duì)照組在改善患者手指拘攣狀態(tài)方面均有較好的療效,且治療組更優(yōu)。

表4 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號(hào)比較 ()

表4 兩組治療前后前臂屈伸肌群表面肌電信號(hào)比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 肌群 iEMG(mV·s) RMS(μV)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 80.02±15.21 65.30±16.841) 83.92±18.90 64.79±20.831)治療組 前臂伸肌群 57.05±13.24 73.75±20.011)2) 55.96±17.36 71.32±18.231)2)治療組 前臂屈肌群 79.08±14.14 63.96±16.961)2) 84.55±19.14 65.24±21.151)2)對(duì)照組 59.33±13.43 70.02±18.431) 56.59±18.30 68.44±17.931)

3.4.4 兩組臨床療效比較

如表5所示,治療組總有效率為93.3%,對(duì)照組為83.3%,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

4 討論

中風(fēng)后手指拘攣性癱瘓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的卒中恢復(fù)期常見合并癥之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的臨床表現(xiàn)之一,是由于牽張反射亢進(jìn)所致,主要運(yùn)用肌松劑、手術(shù)等方法治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痙病”“經(jīng)筋病”范疇,多采用針灸、推拿等方法治療。近年來,筆者以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),結(jié)合解剖生理,創(chuàng)造性提出經(jīng)驗(yàn)穴“五關(guān)”刺絡(luò)放血聯(lián)合頭針治療本病,取得了一定效果,故進(jìn)行了相關(guān)研究。

“五關(guān)穴”是筆者根據(jù)本病的特點(diǎn)而提出的經(jīng)驗(yàn)效穴。手指背側(cè)為陽,掌側(cè)屬陰,中風(fēng)后竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,以致陰陽失調(diào),經(jīng)氣不通,陰急而陽緩,則表現(xiàn)為手指拘攣不開,因此本病的發(fā)病之本為陰陽失衡。根據(jù)《靈樞·邪客》所云:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)”,可見因拘攣日久,邪氣、惡血等病理產(chǎn)物往往住留,以致氣血不暢,筋絡(luò)失養(yǎng),則拘攣日重,故本病的發(fā)病之標(biāo)為邪氣惡血住留[9]?；诖?擬定經(jīng)驗(yàn)穴“五關(guān)”進(jìn)行相關(guān)治療,一則因其位于手指掌側(cè)經(jīng)氣所行之處,對(duì)其行刺絡(luò)瀉法,抑陰扶陽,使經(jīng)氣調(diào)暢,陰陽平復(fù),故可緩解拘攣;二則正如《醫(yī)學(xué)源流論》所載:“邪氣因血而泄”,可知刺絡(luò)放血為祛除“邪氣惡血”的有效方法。同時(shí)從解剖生理出發(fā),“五關(guān)穴”位于指間關(guān)節(jié)處,為指淺、深屈肌腱之附著處,其下有指掌側(cè)固有動(dòng)靜脈分支通行,不僅是特殊的骨節(jié)機(jī)關(guān),而且血量豐富,出血容易,可作為理想取穴點(diǎn);三則根據(jù)楊改琴等[10]研究表明,通過局部刺絡(luò)放血可調(diào)節(jié)其周圍血管收縮及血液灌注,降低血液的凝聚態(tài),改善微循環(huán),從而促進(jìn)相關(guān)肌肉神經(jīng)功能的恢復(fù)。頭針療法以大腦皮層功能定位為理論依據(jù),在卒中后偏癱患者的治療中應(yīng)用廣泛,且療效肯定[11-13]。根據(jù)軀體運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)定位示意圖[14]可知,相較于上肢其他部位而言,手指的功能以復(fù)雜、精細(xì)動(dòng)作為主,故其所涉及的皮質(zhì)分區(qū)在上肢代表區(qū)中所占比重最大?；诖?筆者對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療以促進(jìn)手指功能的恢復(fù)。在本研究中,采用頭針電針治療可改善卒中后患者的手指拘攣狀態(tài),其機(jī)制可能是由于對(duì)頭部穴區(qū)進(jìn)行強(qiáng)刺激后,產(chǎn)生了較強(qiáng)的疊加針場(chǎng),使得大腦皮層的興奮性增高,這種生物電效應(yīng)傳送到相應(yīng)大腦皮層功能分區(qū)后糾正了抑制性泛化,提高了興奮性,使得大腦皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)代償?shù)玫教岣?局部神經(jīng)元的低氧化狀態(tài)得到改善,相應(yīng)腦細(xì)胞病理狀態(tài)得到活化,從而抑制了脊髓前角細(xì)胞的興奮性,病理性的牽張反射亢進(jìn)狀態(tài)因此得以調(diào)整[15-17]。

表面肌電信號(hào)(sEMG)是近年來應(yīng)用于臨床的一種技術(shù),在評(píng)定神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)狀態(tài)方面,具有安全、無創(chuàng)等諸多優(yōu)勢(shì)。其中,積分肌電值(iEMG)可反映單位時(shí)間內(nèi)肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量,而均方根值(RMS)主要反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量及參與類型[18]?，F(xiàn)代研究表明[19],肢體在進(jìn)行等速運(yùn)動(dòng)時(shí),sEMG可敏感地反映肌張力的變化情況。同時(shí)手指的運(yùn)動(dòng)雖然與許多肌群密切相關(guān),但是手指的用力運(yùn)動(dòng)則主要由前臂屈伸肌群調(diào)控[20]。因此本研究采集患側(cè)手指做等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)前臂屈伸肌群的 iEMG和RMS,以評(píng)估手指肌張力的變化情況。試驗(yàn)結(jié)果提示,治療組和對(duì)照組均能改善患者手指拘攣狀態(tài),且治療組更優(yōu)。結(jié)合手指拘攣程度評(píng)分、手指肌力評(píng)分等評(píng)定指標(biāo)變化情況,可認(rèn)為治療組可有效降低卒中后拘攣手指的肌張力,提高其肌力,并促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

經(jīng)驗(yàn)穴“五關(guān)”刺絡(luò)放血聯(lián)合頭針治療中風(fēng)后手指拘攣性癱瘓療效明顯,在降低拘攣手指肌張力和提高其肌力方面具有相應(yīng)優(yōu)勢(shì),同時(shí)亦可為偏癱患者手指精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)奠定基礎(chǔ),且操作簡(jiǎn)便,不失為一項(xiàng)頗具特色的治療方法。但是限于樣本量大小、隨訪等因素,本研究依舊存在著一定的局限性,因此,在以后的臨床試驗(yàn)中將繼續(xù)進(jìn)行深入研究。