章雯，龐敏，袁俊，王月秋

（南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院第四門診部，江蘇 南京）

0 引言

齲齒導(dǎo)致的磨牙牙體缺損是非常普遍的臨床問題，并呈現(xiàn)低齡化發(fā)展趨勢，根管治療后如何修復(fù)缺損患牙取決于剩余牙體組織量。對于缺損較大的患牙，常規(guī)方法是進(jìn)行樁核冠修復(fù)，但對于牙合齦距過低，咬合過緊的患牙，修復(fù)體易脫落或因修復(fù)空間不足而破損。髓腔固位冠（Endocrown）是牙齒根管治療后，不進(jìn)行常規(guī)充填、全冠或樁核冠制作，而是利用髓腔固位并進(jìn)行修復(fù)的一種特殊的冠修復(fù)形式[1,2]，特別適用于牙髓治療后牙體大面積缺損且臨床牙冠過短無法進(jìn)行樁核冠修復(fù)的患牙[3]。本研究將氧化鋯髓腔固位冠用于牙體重度缺損的下頜磨牙，取得了良好的修復(fù)效果，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2017 年12 月在我門診因齲齒導(dǎo)致牙髓炎及根尖周炎的牙體重度缺損患者68 例，其中男性患者33 例（患牙34 顆），女性患者35 例（患牙39 顆）；年齡18～40 歲，平均（29.34±5.69）歲；共73 顆下頜磨牙為研究對象，隨訪觀察時間點為6、12、18 個月。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本項研究知情并簽署知情同意書，承諾按期復(fù)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療，牙周組織健康，口腔衛(wèi)生狀況良好，無吸煙飲酒等不良嗜好；②影像學(xué)檢查已行完善根管治療，臨床檢查無不適；③重度牙體缺損，邊緣位于齦上軸壁厚度和高度不小于1 mm；④髓腔深度≥3mm。

1.2 方法

牙合面磨除預(yù)備量為2 mm，預(yù)備完成后的牙合面形成連續(xù)、平滑的對接平臺。使用專門進(jìn)行嵌體預(yù)備的車針套裝進(jìn)行軸壁預(yù)備，去除根管口下方1-2mm 牙膠，流動樹脂封閉根管口，髓腔內(nèi)如果存在倒凹，可以采用樹脂將其填平。預(yù)備后的髓腔軸壁厚度要求≥1mm，軸壁向外展約2°～5°。牙體預(yù)備完成后進(jìn)行精修。排齦后硅橡膠制取印模，送外加工制作氧化鋯髓腔固位冠。修復(fù)體制作完成后，臨床試戴并檢查固位、鄰接關(guān)系、邊緣密合度。調(diào)改正中、前伸、側(cè)方咬合，采用3MESPERelyXTMUltimate 粘結(jié)劑粘結(jié)修復(fù)體，光照，去除邊緣及鄰面多余粘結(jié)劑、拋光。告知患者戴用注意事項和復(fù)查時間。

1.3 復(fù)查指標(biāo)及臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于修復(fù)體完成后的第6、12、18 個月進(jìn)行復(fù)查，評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國公共衛(wèi)生署(united states public health service，USPHS)修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)中的部分指標(biāo)[4]，見表1。復(fù)查內(nèi)容包括基牙有無松動、繼發(fā)齲壞、牙周有無炎癥及有無食物嵌塞、修復(fù)體有無破損或脫落、修復(fù)體邊緣是否密合。臨床操作部分由一名主治醫(yī)師獨立完成，復(fù)查由科室另兩名主治醫(yī)師共同完成。

2 結(jié)果

復(fù)查期內(nèi)所有患者均按時復(fù)診。修復(fù)后6 個月，修復(fù)體各項評價指標(biāo)均達(dá)到臨床可接受水平，修復(fù)效果良好，僅1 例患者輕度牙齦充血。修復(fù)后12 個月至18 個月內(nèi)，出現(xiàn)2 例修復(fù)體脫落，3例牙齦炎，2 例食物嵌塞。除此之外，無基牙松動和繼發(fā)齲、修復(fù)體邊緣密合性良好。具體結(jié)果見表2。

3 討論

牙體缺損的概念是指由于各種原因引起的牙體硬組織不同程度的外形和結(jié)構(gòu)破壞，具體表現(xiàn)為原有正常生理解剖外形不復(fù)存在，并導(dǎo)致正常形態(tài)、咬合以及鄰接關(guān)系破壞。牙體缺損最常見的發(fā)病原因主要是齲壞，嚴(yán)重者牙冠大部分缺損為殘冠，引起牙髓、牙周和咬合的一系列問題進(jìn)而影響全身健康。伴隨著齲齒低齡化，越來越多的青少年出現(xiàn)了大面積的磨牙牙體缺損。臨床上如何能最大程度的終止病變發(fā)展，保留殘冠，恢復(fù)牙冠原有功能和美觀，是修復(fù)醫(yī)生亟待解決的問題。

髓腔固位冠是包括完整的一圈對接式邊緣和區(qū)別于普通全冠的位于髓腔內(nèi)的核固位體[1]。依靠嵌入髓腔內(nèi)的核固位形和樹脂粘結(jié)進(jìn)行固位[5]。髓腔固位冠與普通全冠相比，形成了修復(fù)體-粘結(jié)劑-牙本質(zhì)的復(fù)合體，擴大了修復(fù)體與牙體之間的接觸面積，從而增大了摩擦力和粘結(jié)力，抗水平方向移動和牙合向脫位力都有所增強；針對兩種修復(fù)方式的三維有限元分析顯示髓腔固位冠修復(fù)方式的等效應(yīng)力普遍集中在牙合面加載區(qū)及髓室底部而全冠的等效應(yīng)力集中在加載區(qū)及牙頸部，髓腔固位的應(yīng)力分布更均勻，能有效地分散應(yīng)力[6]。髓腔固位冠與樁核冠相比，修復(fù)體不進(jìn)入根管內(nèi)，也就不需要切削管壁牙本質(zhì)，增強了牙體組織的抗力性，減少了根折的可能性。特別適用于牙髓治療后牙體大面積缺損且臨床牙冠過短無法進(jìn)行樁核冠修復(fù)的患牙。Rayyan[7]等研究結(jié)果顯示髓腔固位冠與纖維樁加全冠的修復(fù)形式相比，具有更高的斷裂強度。牙體大面積缺損，剩余3 面軸壁、2 面軸壁、1 面軸壁甚至無完整的牙體壁存留時都可以考慮進(jìn)行髓腔固位冠修復(fù)，但是為了保證有足夠的固位力，牙體缺損的邊緣應(yīng)位于齦上并且存留下來的軸壁厚度和高度不小于1 mm，這樣可以確保連續(xù)的剛度和強度；髓腔的形態(tài)要正常并且有足夠的寬度和深度[8]。

表2 髓腔固位冠復(fù)查結(jié)果

本研究選用氧化鋯作為修復(fù)體材料，其生物相容性好，對牙齦無刺激，強度高，需要的牙體預(yù)備磨除量相對較少，尤其適用于臨床冠短，咬合過緊的病例。且由于影像學(xué)檢查不受影響，被越來越多的患者所選擇。

從髓腔固位冠的臨床效果來看，Michel[5]等對212 例全冠修復(fù)和235 例髓腔固位冠修復(fù)的7 年追蹤結(jié)果顯示，髓腔固位冠發(fā)生修復(fù)體斷裂的例數(shù)小于全冠修復(fù)，僅有1 例，由此認(rèn)為這種特殊的修復(fù)形式用于磨牙是比較穩(wěn)定而理想的。Dejak[9]等對不同材料的全冠、髓腔固位冠進(jìn)行了三維有限元分析，實驗結(jié)果顯示髓腔固位冠與全冠相比具有更強的抗折性能，能達(dá)到良好的修復(fù)效果。Helal[10]等采用三維有限元分析方法研究正常咀嚼負(fù)荷下，下頜磨牙纖維樁核陶瓷全冠和髓腔固位全瓷冠所受應(yīng)力，結(jié)果表明髓腔固位冠的應(yīng)力較小，且兼具微創(chuàng)、實用、美學(xué)的優(yōu)勢。本研究觀察期內(nèi)，根據(jù)USPHS 修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)，所有修復(fù)體無繼發(fā)齲、基牙松動或折裂、邊緣密合性良好。復(fù)查3 顆患牙出現(xiàn)牙齦炎癥，均為20 歲左右年輕人，口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳，對其進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，潔治后復(fù)查，牙齦狀況明顯改善。2 例修復(fù)體脫落經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)均因牙合齦距過短，咬合力量大，調(diào)整咬合后重新粘固，粘結(jié)效果有待進(jìn)一步觀察。2 例食物嵌塞的病例均為下頜第二磨牙，且無下頜第三磨牙，由于初戴時未見食物嵌塞，分析原因可能是由于咬合楔力使下頜磨牙向后移動造成接觸點變松所致，上頜牙齒調(diào)牙合后重新制作修復(fù)體。

髓腔固位冠最大限度地保存了剩余的牙體組織，修復(fù)過程相對簡單，特別適用于牙合齦距低的后牙冠修復(fù)，隨著更多全瓷、粘結(jié)材料和修復(fù)技術(shù)的研發(fā)，髓腔固位冠的應(yīng)用前景會更加廣泛。本研究結(jié)果表明其在下頜磨牙重度缺損的短期修復(fù)效果是值得肯定的，但由于隨訪時間短，其遠(yuǎn)期臨床效果有待于進(jìn)一步觀察評估。