劉冰玉，張穎，段娜

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術部，陜西 西安）

0 引言

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一類β 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。該病毒在常溫下可存活20～24h，但糞尿中的病毒在室溫下可存活1～2d。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃高溫持續(xù)30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效將其滅活，但氯己定不能有效滅活病毒[1]。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染所致的一種呼吸系統(tǒng)傳染病，病死率為2.7%左右[2]。目前對該病的治療尚無特效藥物[3]。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》明確指出：目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[1]。其呼吸道飛沫和接觸傳播為主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確且人群普遍易感[1]。感染后患者潛伏期為3～7 d，一般不超過14 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)階段預防策略為輕度感染者以休息、抗感染、抗病毒治療為主，危重型感染者應盡早收入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行相關治療。

截止到2020 年2 月18 日，全國累計確診患者74185 人，疑似患者5248 人。針對本次新冠肺炎疫情的嚴重程度，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局對當前形勢下醫(yī)院手術管理的建議是非急診手術延后擇期。因此多地區(qū)多家醫(yī)院已停止接收擇期手術及限期手術患者，但是許多急診手術如嚴重創(chuàng)傷、成人宮外孕手術、主動脈夾層、兒童嵌頓疝、急性闌尾炎穿孔等由于病情危急則需要立即手術[5]。而急診手術病情重、時間緊，存在術前疾病篩查不完善，可能相關傳染疾患未能顯露的弊端。并且在手術室內(nèi)醫(yī)務人員要與患者密切接觸，進行氣管插管、吸痰、手術等高度危險的操作，因此室內(nèi)醫(yī)務人員是新型冠狀病毒感染的高風險人群[5]。華西醫(yī)院緊急推薦所有醫(yī)務人員均應根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動評估暴露風險，并選取適宜的個人防護方式（證據(jù)等級：●●●○；推薦等級：強推薦）[6]。自此本文將從急診手術患者的分診、急診手術患者術前、術中及術后防護四個方面對手術室醫(yī)務人員提出合理化防護建議。

1 新型冠狀病毒防控期間分診流程

本文參照國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”對疑似及確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者進行分診。以下為華西醫(yī)院急診手術患者新型冠狀病毒防控期間分診流程（圖1）。

圖1 華西醫(yī)院急診手術患者新型冠狀病毒防控期間分診

2 確診患者急診手術防護

2.1 手術前防護

術間準備 對于確診新型冠狀病毒感染且必須手術的患者，需提前通知麻醉醫(yī)生及手術室做好手術銜接[7]。需選擇負壓手術室或隔離手術室，如果沒有，建議關閉正壓或空調[8]。盡量減少手術間內(nèi)不必要的儀器、設備、物品，加強消毒隔離措施，準備隔離防護用品[9]。術前應保持手術間呈現(xiàn)負壓值（-5Pa 以下）狀態(tài)，關閉好緩沖間。根據(jù)手術類型嚴格控制手術間內(nèi)人數(shù)，緩沖間安排傳遞人員，禁止無關人員進出[10]。將手術間分為“新型冠狀病毒肺炎患者確診手術間”與“新型冠狀病毒肺炎患者疑似手術間”兩類，標示清楚，避免交叉感染。

表1 新型冠狀病毒隔離病房內(nèi)污染對象的消毒建儀

圖2 新型冠狀肺炎疑似/確診患者病理標本送檢流程圖

人員準備 配備充足且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生與手術護理人員，醫(yī)務人員的防護應嚴格按照三級防護[12]標準，內(nèi)著洗手衣褲、佩戴醫(yī)用防護口罩、一次性工作帽及護目鏡或防護面屏；外著C 級防護服、一次性手術袍、帶一次性乳膠手套、至少雙層手套、防護拖鞋及抵膝鞋套[11]。具體穿戴順序為手消毒→戴手術帽→戴口罩→戴護目鏡/防護面屏→穿防護服→穿鞋套→戴手套[8]。

設備、物品、藥品的準備 （1）物品標識明確，固定在感染手術間使用；（2）推薦使用一次性物品；（3）藥品和一次性物品單向流動，只進不出；（4）非一次性使用的設備、物品必須依據(jù)相關規(guī)范進行使用后處理。

此外，應對手術相關人員進行心理輔導，克服恐懼心理，并加倍重視自身防護，應盡量避免銳器損傷。

2.2 手術中安全防護

手術過程中應嚴格按照三級防護標準實行自我防護。

2.2.1 麻醉醫(yī)生

（1）全麻時，氣管插管前高流量給氧，意識消失前盡量避免加壓輔助通氣；（2）使用標準快速順序誘導插管，建議順式阿曲庫銨+ 丙泊酚快誘導，阿片類藥物最后推注，確保自主呼吸完全消失后完成插管[13]。應用可視化插管設備，遠距離操作完成，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播[7]，并在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染；（3）患者口鼻處可給與必要的遮擋（面罩、紗布或口罩）防止飛沫大范圍傳播；（4）建議為麻醉醫(yī)生單獨配置一套吸引裝置，以便及時吸引病人的呼吸道分泌物，盡量減少病人呼吸道分泌物在空氣中擴散；（5）醫(yī)務人員觸碰患者后應更換手套，再接觸其他手術間物品，如麻醉電腦、麻醉車等，以減少病毒的傳播[8]；（6）麻醉恢復建議術畢送ICU 隔離，待病情穩(wěn)定、麻醉藥物充分代謝后拔管；沒有條件的醫(yī)院，應在原手術間待患者麻醉藥物充分代謝后拔管，拔管前應用兩塊紗布蓋住患者口部，盡可能減少患者拔管時因嗆咳所產(chǎn)生的噴濺[8]，拔管后盡快為病人佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護級別的口罩；（7）如為非全麻，手術中病人應全程佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護級別的口罩。

2.2.2 外科醫(yī)生及手術室護士

手術過程中使用電刀時，建議醫(yī)生們從小頻率開始逐漸加大到所需的頻率，最好調整到能起作用效果的最小頻率。而操作各種手術電儀器時所產(chǎn)生的焦痂應及時去除，以免不能產(chǎn)生有效的切割作用而延長使用時問，使有害氣體大量彌漫[13]。并及時使用吸煙裝置隨時吸走煙霧，盡量減少氣溶膠的擴散。且患者血清中可能攜帶新型冠狀病毒[14]，上臺的醫(yī)生和護士動作要準確，各項操作要輕柔，切忌忙中出錯，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害。

2.3 手術后防控

2.3.1 規(guī)范脫防護用品及防護服

防護脫除流程：脫除外科手套→手消毒→摘除面罩→手消毒→脫防護服及鞋套→手消毒→一次性帽子→手消毒→防護口罩→手消毒→離開手術間→前室清潔口腔（生理鹽水嗽口）鼻腔（三型安爾碘）外耳道（75%酒精）→更衣室脫除手術室著裝及帽子→洗澡更衣。

2.3.2 手術醫(yī)療廢物分類處理盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和銳器盒的外表面應增添一層包裝袋，每個包裝袋、銳器盒都應標記好“新型冠狀病毒肺炎”的特殊標識，還應標注醫(yī)療廢物的產(chǎn)生單位、部門、日期、類別。在離開污染區(qū)前應對包裝袋封口，封口后得包裝袋表面采用1000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒（注意噴灑均勻）或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋[8]。清潔區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照常規(guī)醫(yī)療廢物處置。

2.3.3 相應術間及設備進行終末消毒

具體可參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》[15]（表1）。

2.3.4 患者轉運

在患者轉運過程中，所有人員采用二級防護。由手術間外的巡回護士和麻醉醫(yī)師穿戴好防護設備后，對患者采用一次性手術大單全身覆蓋，由專用電梯送至病房并做好交接工作。應由專人提前疏通轉運通道，減少無關人員暴露。如患者未插管或已拔管，建議給患者佩帶醫(yī)用防護口罩[8]。

2.3.5 標本送檢

在手術中獲得的標本應按規(guī)范送檢，具體參照我院新型冠狀肺炎疑似/確診患者病理標本送檢流程圖（圖2）。

所有參與確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者手術的醫(yī)務人員需進行“醫(yī)學觀察”2 周。觀察期間根據(jù)感染新型冠狀病毒肺炎的臨床癥狀與體征每日監(jiān)測體溫和呼吸情況，并使用專用表格進行填寫，上報主管部門。觀察期間若出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療[8]。

3 疑似患者急診手術醫(yī)務人員的防護

3.1 疑似患者的診斷標準

有以下流行病學史任一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條。

3.2 流行病史

（1）發(fā)病前14d 內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史[16]；（2）發(fā)病前14d 內(nèi)曾接觸過來自武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸的患者[16]；（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)[16]。

3.3 臨床表現(xiàn)

（1）72h 內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實其他 病因者[17]；（2）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少[17]；（3）影像學表現(xiàn)為早期呈多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變[17]。

目前的流行病學調查，新型冠狀病毒肺炎患者潛伏期為1～14天，多為3～7 天，患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。超過80%的新型冠狀病毒肺炎患者伴有發(fā)熱[18-19]，少數(shù)患者伴隨鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，但值得注意的是其中一部分重型、危重型患者病程中僅為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)[1]。但由于新型冠狀病毒肺炎平均潛伏期是5.2 天[20]，因此不能排除隱形感染患者。并且潛伏期內(nèi)患者沒有任何癥狀，仍具有傳染性[21]，這也作為病毒傳播的重要來源。因此若為急診手術，對于發(fā)熱患者，無法確認其是否感染了新型冠狀病毒肺炎，醫(yī)務人員也應該做好三級防護，以確診患者的防護標準防護。

4 普通患者急診手術醫(yī)務人員的防護

普通患者指疫情期居家自我隔離且無人員接觸史的無呼吸系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱的患者。此類患者感染的機率甚小，但在疫情較重的時期，在未了解患者相關血清學結果之前，應視所有患者血液、體液以及被血液或體液污染的物品均具有傳染性。護理人員若手部皮膚發(fā)生破損，在進行可能接觸患者血液或體液等操作時，必須帶雙層手套[22]。完成手術后，脫去手套應立即洗手，并及時追蹤其相關檢查結果[23]。如條件允許建議戴護目鏡或防護面罩、穿一次性防滲透隔離衣，對于有噴濺風險的患者建議酌情考慮三級防護[24]。

5 討論

現(xiàn)階段的防護主要是依據(jù)于新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）所指出的傳播途徑進行相應防護，專家目前對新型冠狀病毒的傳播途徑仍未完全掌握，其中氣溶膠和糞-口傳播等傳播的可能性也不能排除。這就需要開展新型冠狀病毒肺炎流行區(qū)域感染者的流行病學調查，進一步明確本病的傳播途徑，為本病的防控作出指導性意見。在此期間，對處于不同危險等級的相關人員按分級防控技術采取防控措施后的效果進行評價，進一步明確該種分級防控措施的效果[25]。同時手術室相關醫(yī)務人員要做好感控培訓工作，建立暴露防控體系[26]并強化自我保護和雙向保護意識，以此做好未知防控準備。