徐慧穎，朱子豪，陳學(xué)勛，柴春香，馬林，李香玲

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濰坊）

0 引言

糖尿病是我國常見的一種以血糖水平升高為特征的基礎(chǔ)代謝疾病，其患病率正在逐年上升[1]。糖尿病患者由于長期血糖水平升高導(dǎo)致彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化等腎臟結(jié)構(gòu)功能受損，最終發(fā)展成為糖尿病腎病（Diabetic kidney disease，DKD）。DKD 患者由于代謝紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血液高凝等因素，容易發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過探討糖尿病腎病血栓栓塞的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019 年1 月至2019 年12 月期間收治的符合糖尿病腎病診斷并發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥的患者62 例，年齡30-70 歲，男34 例，女28 例，按1：1 隨機(jī)匹配選取62 例糖尿病腎病未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的患者作為對照組，年齡29-70 歲，男32 例，女30 例，兩組患者均經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。兩組患者性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

根 據(jù)《中 國2 型 糖 尿 病 防 治 指 南（2017 年 版）》[2]，符 合T2DM、DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有明確血栓栓塞的生化及影像學(xué)資料。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

非糖尿病導(dǎo)致的腎病；妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

血栓栓塞的臨床特點(diǎn)及各種臨床指標(biāo)，血常規(guī)、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、白蛋白/ 肌酐比值（ACR）、血清白蛋白、血肌酐、尿素、凝血功能、D 二聚體及彩色多普勒超聲等臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等指標(biāo)，并分析其危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病血栓栓塞臨床特點(diǎn)分析

62 例糖尿病腎病發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中，糖尿病病程＜10 年6例（9.68%），病 程10～20 年14 例（22.58%），病 程≥20 年42 例（67.74%），缺血性腦卒中34 例（54.84%），心肌梗死4 例（6.45%），深靜脈血栓17（27.42%），肺栓塞2 例（3.23%），其他部位血栓5例（8.06%）；伴發(fā)房顫11 例（17.74%），伴ICAS 22 例（35.48%），大量白蛋白尿20 例（32.26%），伴高血壓9 例（14.52%）。

2.2 糖尿病腎病血栓栓塞組與對照組臨床指標(biāo)比較

觀察組血清白蛋白明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總膽固醇、甘油三脂、糖化血紅蛋白、ACR、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)以及D-二聚體指標(biāo)顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 血栓栓塞危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析

病程長、高糖化血紅蛋白、伴有房顫、伴ICAS、高ACR、低蛋白血癥是糖尿病腎病血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 血栓栓塞危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析

3 討論

糖尿病腎病是我國糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是微血管病變之一。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，糖尿病患者血漿活性蛋白C 水平較低，易發(fā)生炎癥、細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等，失去有效保護(hù)細(xì)胞特性，易誘發(fā)血栓形成。本文研究發(fā)現(xiàn)，病程在20 年以上血栓栓塞患病率67.74%，遠(yuǎn)高于病程小于10 年的9.68%，提示隨著糖尿病病程的延長，血栓栓塞的患病率越高。多因素Logistic 回歸分析顯示：糖尿病病程是DKD 發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血栓形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流速度緩慢以及血液高凝狀態(tài)有關(guān)，有研究學(xué)者指出[4]，糖尿病腎病患者高凝狀態(tài)與血脂異常有關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組總膽固醇、甘油三脂均高于對照組，高脂血癥可使血液粘滯度增加，使血流緩慢，血液高度凝固，提示DKD 患者合并高脂血癥易發(fā)生血栓栓塞。

另外，本文還發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞組的白蛋白指標(biāo)明顯低于對照組，糖化血紅蛋白、ACR、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)以及D-二聚體指標(biāo)顯著高于對照組。有研究發(fā)現(xiàn)[5,6]，糖尿病腎病患者血液高凝狀態(tài)與糖化血紅蛋白和蛋白尿均有密切關(guān)聯(lián)。高凝狀態(tài)是DKD形成血栓、肺栓塞的主要原因，糖尿病患者在尿微量白蛋白正常時(shí)就存在血管內(nèi)皮損傷，而隨著糖尿病病程發(fā)展血管內(nèi)皮損傷程度加重[7]，誘發(fā)血栓形成。另有相關(guān)研究報(bào)道[8]，糖化血紅蛋白與甘油三脂存在平行趨勢，高糖化血紅蛋白可使纖維蛋白原升高，F(xiàn)IB作為凝血因子，是參與止血、形成血栓的主要物質(zhì)，提示高糖化血紅蛋白的DKD 患者存在血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)。本文通過多因素分析得出，高糖化血紅蛋白、ACR、低白蛋白血癥是DKD 發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)系數(shù)分別是5.92、2.92、1.45。兩組FIB、血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體指標(biāo)差異顯著，提示與DKD 患者血栓栓塞的發(fā)生具有相關(guān)性，但并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本文中，62 例糖尿病腎病發(fā)生血栓栓塞患者中，以缺血性腦卒中和深靜脈血栓為主，分別占54.84%和27.42%，其中伴顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄占35.48%，這均可能與糖尿病腎病患者糖、脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管腔狹窄有關(guān)。有研究指出[9]，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄（ICAS）是缺血性腦卒中的主要病因，而高脂血癥與ICAS 的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病腎病患者易合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，血栓栓塞易發(fā)生缺血性腦卒中。此外，存在高脂血癥的糖尿病腎病患者，血脂水平異常增高損傷患者血管內(nèi)皮細(xì)胞[10]，使血小板活化，誘發(fā)血小板聚集，血流阻力緩慢，易引起深靜脈血栓，本文中深靜脈血栓發(fā)生率27.42%。研究學(xué)者指出[11]，肺栓塞是糖尿病腎病最嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥，本文中僅發(fā)現(xiàn)有2 例發(fā)生肺栓塞患者，少于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]的例數(shù)，可能與樣本量、病例選擇及入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。另外，11 例發(fā)生心房顫動(dòng)患者，糖尿病與心房擴(kuò)大相關(guān)，血糖升高，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使心肌纖維化和心臟舒張功能障礙[12]，提示糖尿病腎病患者可有心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，糖尿病腎病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，病程長、高糖化血紅蛋白、伴有房顫、伴ICAS、高ACR、低蛋白血癥是糖尿病腎病血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。