方歡，任凱斌，蔡申華,3，裴亮★

（1.大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

精索靜脈曲張是男性不育最常見的原因，也是青少年男性最常見的手術(shù)可糾正的一種泌尿系統(tǒng)疾病，在青少年男性中發(fā)病率為15%-30%[1-2]。精索靜脈曲張的存在可導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良，并對精子形成產(chǎn)生長期影響，精索靜脈曲張的存在與精子密度降低、活力降低和形態(tài)改變有關(guān)[3]。有研究報道，精索靜脈曲張治愈后，40%-100%的患者睪丸發(fā)育不良、精子密度和活力改善[3,4]。因此，它是一種潛在的不育癥的來源，在青春期前是可以識別和治療的。然而，只有20%患有精索靜脈曲張的男孩會經(jīng)歷長期的生育影響[5]。此外，青少年和青春期前精索靜脈曲張的治療并非沒有風(fēng)險，包括精索靜脈曲張的持續(xù)或復(fù)發(fā)、鞘膜積液的形成和睪丸損傷[5]。

臨床上治療精索靜脈曲張的方法很多：包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)以及介入栓塞治療等[6]。目前在國內(nèi)常用的是腹腔鏡手術(shù)和介入栓塞，研究報道兩種方法均可以獲得滿意的療效[7,8]，但目前兩種方案孰優(yōu)孰劣尚無定論。因此本研究通過meta 分析的方法來評價腹腔鏡手術(shù)和介入栓塞治療精索靜脈曲張的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象包括所有已經(jīng)發(fā)表的介入栓塞與腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床對照研究，文獻(xiàn)語種僅限制為中文和英文。臨床診斷確診為精索靜脈曲張患者。結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、住院費用、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后受孕率、術(shù)后癥狀緩解率。雙語發(fā)表的文獻(xiàn)選擇中文文獻(xiàn)。

排除綜述、個案報道、非病例對照研究、書信、會議、學(xué)位論文、提供信息不完整以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以介入（interventional）、栓塞（embolization）、腹腔鏡（laparoscope）、精索靜脈曲張（varicocele）的中英文為檢索詞，檢索Embase、Pubmed、中國知網(wǎng)、維普、萬方、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫，檢索期限為建庫至2019-05-15。并手工檢索雜志目錄以及參考文獻(xiàn)，努力查找灰色文獻(xiàn)如專著中的章節(jié)等。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評價

由2 名研究者對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立分析，如遇分歧則請教相關(guān)專家進(jìn)行解決。嚴(yán)格按照紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 進(jìn)行評價，內(nèi)容包括研究對象的選擇、組間的可比性、結(jié)果測量的評價，滿分9 分，分?jǐn)?shù)越高，提示文章質(zhì)量越高。以NOS ≥5 分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Cochrane 提供的Review manager5.3 軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95% CI 表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%時，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若I2＞50%時，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect）。P ≤0.05 為差異時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入的研究特征及質(zhì)量評價

依據(jù)前述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)140 篇。通過閱讀文題和摘要，排除非對照研究、重復(fù)發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)105 篇，初篩出35 篇相關(guān)文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，最終有13 篇文獻(xiàn)納入，共1601 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.2 Meta 結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間

納 入 的7 篇 文 獻(xiàn)[9，13-16，19，20]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的手術(shù)時間進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：腹腔鏡組與介入組相比，在手術(shù)時間方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=27.81，95%CI (19.20，36.43)， P＜0.00001]。見圖2。

圖2 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的手術(shù)時間Meta 分析

2.2.2 住院時間

納入的8 篇文獻(xiàn)[12-17，19，21]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時間進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時間方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=-1.16，95%CI (-1.77，-0.54)， P=0.0002]。見圖3。

2.2.3 住院費用

圖3 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時間Meta 分析

圖4 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院費用Meta 分析

圖5 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率Meta 分析

圖6 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析

納 入 的5 篇 文 獻(xiàn)[9，12，13，17，21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的住院費用進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院費用方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[MD=-1375.35，95%CI (-2651.92，-98.78)， P=0.03]。見圖4。

2.2.4 復(fù)發(fā)率

納 入 的9 篇 文 獻(xiàn)[9，12，14-17，19-21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組治療精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，[OR=2.23，95%CI (0.98，5.09)， P=0.06]。見圖5。

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

納入的11 篇文獻(xiàn)[9，10，12-15，17-21]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，[OR=0.58，95%CI (0.28，1.21)， P=0.15]。見圖6。

2.2.6 術(shù)后受孕率

納 入 的4 篇 文 獻(xiàn)[11，12，20，21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治 療精索靜脈曲張的術(shù)后受孕率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在術(shù)后受孕率方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，[OR=0.51，95%CI (0.26，0.99)， P=0.05]。見圖7。

圖7 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后受孕率Meta 分析

圖8 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后癥狀緩解率Meta 分析

2.2.7 術(shù)后癥狀緩解率

納入的4 篇文獻(xiàn)[13，14，18，20]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術(shù)后癥狀緩解率進(jìn)行比較，因各研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩種方案在術(shù)后癥狀緩解率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，[OR=0.87，95%CI (0.38，1.97)， P=0.74]。見圖8。

3 討論

精索靜脈曲張是男科常見的疾病之一，常因為相關(guān)的陰囊不適、不育等，尤其是對生育的影響，受到廣泛關(guān)注[22]。Freire 等[23]的研究提示精索靜脈曲張治療后可以提高配偶的懷孕率。作為目前臨床上治療精索靜脈曲張比較常見的兩種微創(chuàng)手術(shù)，介入栓塞是通過介入技術(shù)（順行或逆行）進(jìn)入精索靜脈內(nèi)予以各種栓塞材料使得曲張的靜脈閉合，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小，能很明確地看到精索靜脈的分支及其形態(tài)[15]；而腹腔鏡手術(shù)是通過腹腔內(nèi)操作，將曲張的精索靜脈予以結(jié)扎或者切除，其優(yōu)點是能在直視下操作，成功率高[24]。但兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣目前并無定論，所以我們有必要通過Meta 分析的方法對介入栓塞與腹腔鏡治療精索靜脈曲張的有效性及安全性進(jìn)行評價，以期為臨床起到更多的理論指導(dǎo)。

本次Meta 分析的結(jié)果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時間、住院費用、術(shù)后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術(shù)時間方面有優(yōu)勢。而在復(fù)發(fā)率、術(shù)后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

住院時間反映患者術(shù)后恢復(fù)速度，有兩篇文獻(xiàn)[9,20]描述的是術(shù)后住院時間，未納入本項Meta 分析，結(jié)果顯示，介入組的住院時間更短。一方面是由于介入時切口較腹腔鏡切口更?。涣硪环矫婵赡苡捎诮槿胧峭ㄟ^自然的血管通道進(jìn)行操作，并未對靜脈周圍的脂肪、肌肉等有明顯損傷。

手術(shù)時間反映手術(shù)效率，在保證手術(shù)療效的同時，盡可能的縮短手術(shù)時間是每一個外科大夫及介入科大夫需要攻克的一個方面。本Meta 分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時間更短。可能是因為腹腔鏡手術(shù)可以在直視下操作，操作空間更大，更便于操作。

住院費用是患者比較關(guān)心的一個問題。本Meta 分析結(jié)果顯示，介入組比腹腔鏡組花費的費用更少。兩種手術(shù)方式的設(shè)備實則均較昂貴，但介入組的住院時間更短，手術(shù)過程需要的麻醉費用要更少，因此總的費用要略低于腹腔鏡組。但介入手術(shù)的要求高，在基層醫(yī)院很難完成。

術(shù)后受孕率反映的是手術(shù)的療效，是不育患者較為關(guān)注的問題。本Meta 分析結(jié)果顯示，介入組患者配偶術(shù)后受孕率更高?？赡苁怯捎诮槿虢M手術(shù)過程中創(chuàng)傷更小。但本研究并未對患者術(shù)前術(shù)后的精子質(zhì)量進(jìn)行評價，且納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在一定的偶然性。

術(shù)后癥狀緩解率同樣反映的是手術(shù)療效，是患者最直觀的感覺。本Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在術(shù)后癥狀緩解方面無明顯差異。說明兩種手術(shù)方式緩解癥狀的療效相近。

復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率反映的是手術(shù)的安全性，和患者的術(shù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)。本Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。說明兩種手術(shù)方式的安全性相當(dāng)。

本研究有以下值得注意的局限性：①由于納入的研究設(shè)計大多為回顧性研究，還有部分研究未提及研究性質(zhì)，盲法選擇未唯一描述，可能存在選擇、實施、測量偏移；②在描述配偶術(shù)后受孕率時，并未對患者術(shù)前術(shù)后的精子質(zhì)量進(jìn)行評價，可能會導(dǎo)致一定的偏倚；③受限于醫(yī)療設(shè)備、介入栓塞的材料、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗等因素，結(jié)果存在一些異質(zhì)性，導(dǎo)致本文存在一定的偏倚，需更多的大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步加以驗證。

綜上，介入組在住院時間、住院費用、術(shù)后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術(shù)時間方面有優(yōu)勢。而在復(fù)發(fā)率、術(shù)后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案無明顯差異。在精索靜脈曲張治療過程中，具體選擇哪種方式，需要充分考慮疾病的具體情況、患者的家庭情況、醫(yī)院的條件、醫(yī)師的熟練程度等因素，個體化選擇治療方案。