劉曉彤，辛怡明，張紅媛，熊民興，程愛斌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病晚期急性發(fā)作時常發(fā)展為呼吸衰竭，此時常規(guī)治療手段效果差，需予以有創(chuàng)機械通氣治療以迅速改善通[1]。由于有創(chuàng)機械通氣患者在接受治療過程中必然經(jīng)歷多種傷害性刺激，因此適度的鎮(zhèn)靜治療在ICU 接受有創(chuàng)機械通氣患者的治療過程中占據(jù)重要地位[2]。對于AECOPD 患者而言，由于其獨特的解剖及病理生理特征，對適鎮(zhèn)靜的精準化及特異性要求較高[3]。2018年《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》強烈推薦使用RASS、SAS 評分作為成人ICU 鎮(zhèn)靜評估工具[4]。目前對RASS 評分與SAS 評分系統(tǒng)的應(yīng)用比較的報道也較少。而二者對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評價的區(qū)別更有待進一步證實。2018 年11 月至2019 年11 月，我們觀察了RASS 及SAS 鎮(zhèn)靜評分在AECOPD 有創(chuàng)機械通氣患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年11 月至2019 年11 月入住華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科明確診斷為AECOPD 同時需有創(chuàng)機械通氣治療的患者作為研究對象。共80 例，其中男55 例、女25 例，年齡65-84 歲。納入標(biāo)準：1）明確診斷為AECOPD 且符合ACECOPD 患者行有創(chuàng)機械通氣指證；2）符合ICU 收治指證：APACHE Ⅱ評分≧8 分或患者已出現(xiàn)意識改變、低氧血癥及呼吸性酸中毒持續(xù)存在并進行性加重的癥狀；3）預(yù)計有創(chuàng)機械通氣時間大于48 小時。排除標(biāo)準：1）入院前有長期服用抗精神病藥或鎮(zhèn)靜藥物病史；2）48 小時內(nèi)可能轉(zhuǎn)出或死亡的患者；3）存在嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)、休克、急性心梗、心衰的患者；4）存在應(yīng)用右美托咪定及阿片類藥物禁忌的患者；5）研究過程中家屬放棄治療的患者；6）已經(jīng)出現(xiàn)MODS 的患者。采用隨機數(shù)字表法將符合研究的病例隨機分為R、S 兩組，每組40 例。R 組男性28 例、女性12 例，年齡(73.38±8.62）歲，BMI(20.46±2.00）kg/m2，入室PaCO2（102.74±8.38）mmHg、APACHE Ⅱ評分（18.4±6.20）分，高血壓患者23 例，糖尿病患者18 例；S 組男性27 例、女性13 例，年 齡（72.46±9.33）歲，BMI（20.32±1.79）kg/m2，入 室PaCO2（101.93±7.24）mmHg、APACHE Ⅱ評分(19.52±5.8）分，高血壓患者25 例，糖尿病患者16 例。兩組患者性別、年齡、BMI、入室PaCO2、APACHE Ⅱ評分、高血壓、糖尿病患病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準，經(jīng)過本院倫理委員會的審查，并獲得入選患者家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗方案

所有納入研究的患者入ICU 后立即給予積極內(nèi)科治療，行經(jīng)口氣管插管，呼吸機模式設(shè)為壓力控制通氣模式，通氣頻率為13-15 次/min，吸呼比設(shè)置為1：2-3，流量觸發(fā)靈敏度1-3L/min。在保證潮氣量達到6-8mL/kg 的情況下調(diào)整支持壓力。PEEP 設(shè)置為不超過PEEPi 的80%。根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸機模式、參數(shù)。對兩組患者均通過CPOT 評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物，使其分數(shù)均處于0-2 分。兩組均以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向施行程序化鎮(zhèn)靜。予以右美托咪定負荷劑量1μg·kg-1，給藥時間至少10min，維持以 0.3-0.5μg·kg-1·h-1靜脈泵注。R 組患者應(yīng)用RASS 評分系統(tǒng)評估鎮(zhèn)靜深度，目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度處于-2-1 分，S 組患者應(yīng)用SAS 評分，目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度處于3-4 分。每2 小時進行一次鎮(zhèn)靜評估，若深度處于目標(biāo)分值范圍，則維持目前用量，并繼續(xù)每兩小時進行評估。若R 組RASS 評分大于1 分，S 組SAS 評分大于4 分，則予以追加右美托咪定0.05μg·kg-1·h-1，1 小時后再次進行評估直至達到目標(biāo)深度后；若R 組RASS 評分小于-2 分，S 組SAS 評分小于3 分，則需減少給藥劑量，甚至短暫停藥。兩組患者均采用每日喚醒策略，喚醒期間采用CAM-ICU 進行評估，若患者能耐受叫醒，可繼續(xù)維持；若清醒過程出現(xiàn)躁動或不配合，予以停藥前劑量50%開始給藥，按上述鎮(zhèn)靜給藥流程予以追加藥物，至調(diào)整至目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組開始鎮(zhèn)靜前（T0）、鎮(zhèn)靜后1h（T1）、4h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、48h（T5）的生命體征[ 心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（f）] 及呼吸動力學(xué)指標(biāo)[ 平臺壓（Pplat）、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）、潮氣量（Vt）、氣道阻力（Raw）]以及動脈血PaCO2；（2）記錄兩組鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量、有創(chuàng)機械通氣時間、帶管時間、ICU 住院時間；（3）記錄兩組ICU 住院期間不良事件[鎮(zhèn)靜過度、鎮(zhèn)靜不足、嗆咳、人機對抗、非計劃性拔管、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、深靜脈血栓(DVT)、譫妄]的發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2013 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準差來表示，組間差異比較采用t 檢驗，組內(nèi)變量比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，非正態(tài)分布采用中位數(shù)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征的比較

見表1。

2.2 兩組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)比較

見表2。

表2 兩組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)的比較

注：與T0 相比，*P＜0.05，與R 組相比，1P＜0.05

?

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用總劑量、鎮(zhèn)靜時間比較

見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量、有創(chuàng)機械通氣時間、帶管及ICU 住院時間對比

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量、有創(chuàng)機械通氣時間、帶管及ICU 住院時間對比

注：與R 組對比，#P＜0.05

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2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較（n=40）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)機械通氣患者的治療體系中鎮(zhèn)靜治療必不可少，而近年來，淺鎮(zhèn)靜策略已成為ICU 有創(chuàng)機械通氣患者的主流鎮(zhèn)靜方案，但在實際臨床應(yīng)用上則有時會出顯由于鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測不及時、監(jiān)測標(biāo)準不統(tǒng)一，而出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足的情況發(fā)生[5]。這就需要可信度較高的鎮(zhèn)靜深度評價標(biāo)準、規(guī)范化的評價流程以及醫(yī)護人員及時的監(jiān)測。COPD 的患者，慢性炎癥反應(yīng)累及氣道，使Raw 增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出，造成了功能殘氣量增加。其次，COPD 患者肺彈性回縮力下降，呼出氣流的驅(qū)動壓降低。這兩個因素使COPD 患者在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣(DPH)。由于DPH，呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，此時呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，即為內(nèi)源性呼氣末正壓[6]。此時患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi，這也增大了吸氣負荷，導(dǎo)致COPD 患者更易出現(xiàn)呼吸肌的疲勞。而當(dāng)進展為AECOPD 時，上述呼吸力學(xué)異常進一步加重，DPH 進展，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)病情進一步加重[7-8]。因此，AECOPD 機械通氣時更易出現(xiàn)人機對抗，增加氧耗，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，加重呼吸衰竭或延遲撤機。在施行以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的程序化鎮(zhèn)靜過程中，探究最適宜的鎮(zhèn)靜深度、及時準確的鎮(zhèn)靜深度評估方法以及針對此種疾病特異性鎮(zhèn)靜評估工具的重要作用在AECOPD 患者治療過程中尤顯突出。RASS 及SAS 評分均是目前臨床上常用的鎮(zhèn)靜評價量表[9]。二者作為指南強烈推薦ICU 鎮(zhèn)靜評估工具，雖廣范應(yīng)用，但并未針對病種進行詳細區(qū)分。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，精準化、個體化醫(yī)療的重要性日益增長，因此探究最適于慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者的鎮(zhèn)靜評分工具具有重要意義。

在本研究中，患者在未予以鎮(zhèn)靜治療前，患者呼吸淺快，有效肺泡通氣量不足，存在動態(tài)肺過度充氣、呼吸肌疲勞加重，機體處于嚴重的氧供需失調(diào)及人機不協(xié)調(diào)狀態(tài)，且由于機體缺氧及有創(chuàng)通氣刺激，也導(dǎo)致血壓、心率升高，增加了心肺負擔(dān)。為避免病情進一步惡化，在予以對癥治療同時，應(yīng)及時予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[10]。在予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后，各項指標(biāo)均較鎮(zhèn)靜前明顯好轉(zhuǎn)。對于AECOPD 患者而言，其病情加重的重要原因即為有效通氣量的不足，二氧化碳潴留，但過大的MV 又會導(dǎo)致DPH 的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生，不利于病情的控制，DPH 的加重主要表現(xiàn)為PEEPi 及Pplat 升高[11]。因此，對于此類患者，要在不加重PEEPi及氣道壓的前提下，配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，以改善呼吸性酸中毒，減少DPH 及其不利影響。而本研究結(jié)果表明，R 組患者在T3-T5時f、Vt、Cd 高于S 組，兩組患者各時間點的Pplat、PEEPi 無差異，且在T4、T5時間點R 組的動脈血二氧化碳分壓小于S 組，因此考慮采用RASS 鎮(zhèn)靜評分指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療可在不加重DPH 的情況下，使患者的通氣量適當(dāng)?shù)脑龃?，且促進了二氧化碳的排出，對病情緩解有積極作用。COPD 的患者本身存在著氣道狹窄的病理改變，氣道阻力大，而急性發(fā)作期，氣道分泌物更多，行機械通氣患者需較長時間臥床、鎮(zhèn)靜，自主咳痰能力差，而鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用在一定程度上也會影響氣道的自凈能力及生理性防御能力[12-13]。患者氣道峰壓變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi 的影響，平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi 的影響[3]，兩組PEEPi、Pplat 無差異。予以鎮(zhèn)靜治療后兩組患者Ppeak 及Raw 均呈下降趨勢，R 組下降較S 組顯著，R 組于T4、T5時間點Raw 小于S 組，表明R 組患者氣道阻力小于S 組，考慮采用RASS 評分評估鎮(zhèn)靜深度單位時間鎮(zhèn)靜藥物用量少，對患者氣道保護性反應(yīng)的抑制小，深部痰液引流情況較好，有助于減小氣道阻力，降低呼吸負荷及耗氧量，與此同時為控制感染創(chuàng)造有利條件[14]。

此次研究顯示，兩組患者單位時間瑞芬太尼應(yīng)用的總劑量無差異，考慮兩組患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量未受鎮(zhèn)痛藥物用量影響，具有可比性；研究結(jié)果顯示R 組患者在T2-T5時MAP、HR 均高于S組，且R 組患者單位時間右美托咪定用量較少，考慮R 組患者鎮(zhèn)靜深度較S 組偏淺，但并未增加鎮(zhèn)靜不足、嗆咳、人機對抗、非計劃性拔管、譫妄等不良事件發(fā)生率。且結(jié)果表明應(yīng)用RASS 鎮(zhèn)靜評分指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療的患者有創(chuàng)機械通氣時間、帶管時間、ICU 停留時間均少于采用SAS 鎮(zhèn)靜評分的患者，鎮(zhèn)靜過度情況發(fā)生較少，VAP、DVT 的發(fā)生率較低。因此對于AECOPD 行有創(chuàng)機械通氣的患者，應(yīng)用RASS 鎮(zhèn)靜評分，能在應(yīng)用較小鎮(zhèn)靜藥劑量的情況下，達到更適于此類患者的、更益于患者病情緩解的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。為患者的后續(xù)治療提供了寶貴的時間，進而有利于患者機體功能的恢復(fù)，能使患者更積極地配合醫(yī)務(wù)人員的治療，進而提高了患者的治愈率，改善患者預(yù)后，使患者明顯受益。

綜上所述，對于AECOPD 行有創(chuàng)機械通氣的患者，RASS 鎮(zhèn)靜評分的效果較好，能在減少患者鎮(zhèn)靜藥的使用劑量的情況下，達到最適于患者病情恢復(fù)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有效縮短有創(chuàng)機械通氣及ICU停留時間，值得在今后臨床工作中進一步深入研究及推廣使用。