張文俊，張良金，王小艷，潘馨慰，夏 燕，石安斌（通訊作者）

（中信惠州醫(yī)院有限公司中信惠州醫(yī)院影像中心 廣東 惠州 516006）

宮外孕和卵巢黃體破裂出血均為婦科高發(fā)急腹癥疾病，該類型疾病起病急，進(jìn)展快，發(fā)病后患者下腹部出現(xiàn)突發(fā)性劇痛，存在明顯的腹膜刺激癥和不同程度盆腔內(nèi)出血，隨著患者病情加重，癥狀更為明顯[1]。宮外孕破裂出血和卵巢黃體破裂出血因癥狀表現(xiàn)較為接近，誤診率較高。卵巢黃體破裂的治療方案與出血程度相關(guān)，出血量較少，臨床治療時(shí)主要以保守治療為主，盡量避免手術(shù)治療，以免手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成不必要損傷，而出血量較多者必須及時(shí)接受急診手術(shù)治療。而宮外孕破裂出血患者必須接受手術(shù)治療，因此，在臨床診斷時(shí)必須采取有效措施準(zhǔn)確判斷宮外孕和卵巢黃體破裂出血情況，以便患者得到及時(shí)治療[2]。本研究收集我院收診的70 例急腹癥患者，對(duì)多層螺旋CT 檢查應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年12 月我院收治的70 例急腹癥患者，年齡20 ～45 歲，平均年齡（32.5±5.0）歲；病程1 個(gè)小時(shí)～1 天，平均病程（0.5±0.2）天；發(fā)病誘因：20 例為體育鍛煉后發(fā)病，28 例為性生活后發(fā)病，8 例為大便后發(fā)病，4 例劇烈咳嗽后發(fā)病，10 例無(wú)明顯誘因；52例存在反跳痛和壓痛癥狀，尿絨毛膜促性腺激素弱陽(yáng)性患者24 例，46 例患者腹盆腔存在大量積液。所有患者影像資料及臨床資料完整，且存在下腹部劇痛癥狀；排除肝腎疾病、精神疾病、認(rèn)知功能障礙及臨床資料不全者，所有患者及家屬均對(duì)此次研究?jī)?nèi)容知情同意，且已簽署知情同意書(shū)，本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

采取多層螺旋CT 對(duì)病變密度、大小、數(shù)量進(jìn)行檢查，患者保持仰臥位姿勢(shì)，對(duì)盆腔、腹腔進(jìn)行平掃，記錄三維重建數(shù)據(jù)，電壓球管為120kV，電流為380mAs，層厚參數(shù)為5.0mm，整體平面掃描時(shí)行增強(qiáng)掃描，并對(duì)CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，通過(guò)多層面容積觀察患者病變綜合性，分析病變密度、形態(tài)、數(shù)量及邊緣，對(duì)周邊信息關(guān)系進(jìn)行完善并對(duì)信息量進(jìn)行強(qiáng)化，觀察整體數(shù)據(jù)變化，避免外界因素對(duì)數(shù)據(jù)造成干擾，提高周邊數(shù)據(jù)觀察效果顯著性。

采取飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查前患者保持膀胱充盈，取仰臥位姿勢(shì)，由恥骨上方多方位對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率范圍為2.0 ～8.0MHz，從各個(gè)方向患者空腔臟器、實(shí)質(zhì)臟器各個(gè)位置進(jìn)行檢查，觀察患者子宮內(nèi)膜，不斷變換體位以便清晰的觀察患者整體病情，觀察記錄患者子宮組織、盆腔組織縱斷面情況。

1.3 觀察指標(biāo)

全面觀察多層螺旋CT 檢查和超聲檢查結(jié)果，并對(duì)二者進(jìn)行全面性、綜合性判斷，以臨床及術(shù)后結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩者對(duì)病變的定位及定性診斷結(jié)果[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料；以百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查與多層螺旋CT 定位、定性準(zhǔn)確率對(duì)比

70 例患者超聲準(zhǔn)定性準(zhǔn)確59 例（84.29%），定位準(zhǔn)確64 例（91.43%），多層螺旋CT 超聲準(zhǔn)定性準(zhǔn)確60 例（85.71%），定位準(zhǔn)確66 例（94.29%），超聲檢查與多層螺旋CT 定位、定性準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 超聲檢查與多層螺旋CT 定位、定性準(zhǔn)確率對(duì)比[n（%）]

2.2 宮外孕和卵巢黃體破裂出血CT 征象分析

宮外孕破裂CT 征象表現(xiàn)為胎頭骨骼影，混合包塊影、腹膜腔高密度積液影、凝血塊影，主要因胚胎生長(zhǎng)于子宮腔外，胎頭與脊柱骨骼影密度均高于水樣密度與囊，附件區(qū)、下腹區(qū)占位影密度混雜，破裂后血塊呈相鄰見(jiàn)漩渦。卵巢黃體破裂出血CT 征象表現(xiàn)為病灶囊性水樣密度，盆腔囊性腫塊影，內(nèi)密度表現(xiàn)均勻，呈囊壁增厚、囊腫壁不連續(xù)或囊壁密度增高情況，可見(jiàn)明顯破口影，囊腫周?chē)?、盆腔?nèi)血塊為高密度影，腹腔、盆腔脂肪間隙表現(xiàn)模糊，存在卵巢囊腫或盆腔積液等。見(jiàn)圖1 ～圖4。

3 討論

宮外孕也常被稱為異位妊娠，主要指受精卵著床于患者子宮腔外，出現(xiàn)異位妊娠情況，因此也常被稱為宮外孕，其中又以輸卵管妊娠發(fā)生率最高，患病原因多與輸卵管管腔嚴(yán)重，管腔通暢受到影響，孕卵運(yùn)行出現(xiàn)異常，宮外孕患者多存在腹痛、停經(jīng)、引導(dǎo)出血、劇烈腹痛情況。宮外孕多層螺旋CT圖像中患者附件區(qū)出現(xiàn)囊性混雜密度腫塊，胚芽為結(jié)節(jié)狀，血管為條形狀，隨著胎囊壁不斷增厚，其密度也會(huì)相應(yīng)升高，出現(xiàn)面包圈樣改變，如患者屬于宮外孕，胎囊發(fā)育會(huì)停止，且胎囊內(nèi)出現(xiàn)機(jī)化、出血情況，內(nèi)胚芽點(diǎn)狀。在宮外孕患者中陳舊性宮外孕較為常見(jiàn)，患病初期患者宮外孕癥狀表現(xiàn)不明顯，患者結(jié)締組織不斷增生，滋養(yǎng)層存在殘余，血管豐富，其CT 圖像表現(xiàn)以下幾種[4-5]：（1）囊壁明顯增厚：當(dāng)胚胎死亡后患者結(jié)締組織出現(xiàn)持續(xù)增生，其增厚不規(guī)則，表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化；（2）囊內(nèi)密度：宮外孕胚胎供血斷開(kāi)后，胚胎死亡，其密度表現(xiàn)不均勻，慢性出血、胚芽壞死液化均無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)呈低密度，胚芽出現(xiàn)出血、機(jī)化后表現(xiàn)為點(diǎn)狀高密度，卵黃囊變性機(jī)化表現(xiàn)為花環(huán)狀、環(huán)狀高密度；（3）囊周血管：宮外孕胚胎死亡，胎囊周?chē)?yīng)血管變多、變粗，端段供應(yīng)血管變細(xì)，且可能出現(xiàn)中斷情況，遠(yuǎn)端供應(yīng)血管存在扭曲，且可能出現(xiàn)擴(kuò)張情況。隨著患者宮外孕胎囊生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間延長(zhǎng)，可能損傷患者卵巢及輸卵管，出現(xiàn)破裂情況，宮外孕胎囊在早期時(shí)周?chē)坏┏霈F(xiàn)高密度出血情況，出血量明顯升高，還會(huì)彌漫至患者腸管和盆腔，胎周及盆腔因?qū)m外孕破裂出現(xiàn)積血，由于機(jī)體自身具有保護(hù)機(jī)制，出現(xiàn)宮外孕出血后卵巢、子宮動(dòng)脈血管可能出現(xiàn)攣縮閉塞，胎囊因缺血死亡速度加快。在宮外孕出血鑒定時(shí)可通過(guò)以下幾方面進(jìn)行鑒別[6-7]：（1）黃體及卵泡囊腫。患者黃體小囊泡、卵泡出現(xiàn)破裂情況后，患者會(huì)出現(xiàn)明顯腹痛癥狀；CT 圖像小囊腫中未見(jiàn)胚胎結(jié)構(gòu)和血管，囊壁無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)；（2）附件區(qū)炎性腫塊。附件炎、盆腔炎是造成軟組織腫塊主要因素，出現(xiàn)炎性反應(yīng)后因壞死、浸潤(rùn)、液化出現(xiàn)蜂窩狀、囊狀膿腫，造成盆腔積膿、積液；CT 圖像附件出現(xiàn)腫塊，盆腔中存在炎性滲出液，壞死囊變多為低密度，CT 值與水較為接近或比水CT 值稍高，結(jié)核病變后患者腸管可能出現(xiàn)粘連團(tuán)塊，淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，小囊腫中未發(fā)現(xiàn)胚胎結(jié)構(gòu)和血管；（3）腸管斷面假象。附件區(qū)腸管斷面出現(xiàn)假性囊且呈小囊腫樣，腸管高密度糞便容易被誤認(rèn)為腸腔內(nèi)液體及胚芽，識(shí)別為胎囊，CT 掃描層面難以區(qū)分腸管周?chē)P(guān)系；（4）輸卵管積液。人工通水、輸卵管炎癥均可能造成小囊腫樣產(chǎn)生改變，CT 圖像上附件區(qū)出現(xiàn)管狀囊性腫塊。

排卵后會(huì)逐漸形成卵巢黃體，黃體成熟后形成囊性結(jié)構(gòu)，直徑范圍在2 ～3cm，平均直徑約大約在（2.5±0.6）cm 左右，卵子排出后未受精、著床后，黃體在排卵9 ～10 天后逐漸開(kāi)始萎縮，一般情況下壽命約為12 ～16d，受組織纖維化及細(xì)胞變性陰性，白體形成時(shí)間多在8 ～10 周，隨著黃體在腔內(nèi)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，腔內(nèi)積液也會(huì)相應(yīng)增多，體積增大在3cm 以上，甚至超過(guò)10cm，出現(xiàn)黃體囊腫情況，且黃體囊腫體積不斷增大，質(zhì)地較脆，彈性差，分布于卵巢表面，一旦患者運(yùn)動(dòng)、性生活及輕微外力，則可能引起卵巢黃體破裂出血，患病后患者出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕、月經(jīng)不調(diào)等急腹癥臨床癥狀，該疾病發(fā)病急，與宮外孕臨床癥狀較為相似，容易出現(xiàn)誤診情況[8-9]。卵巢黃體破裂出血多出現(xiàn)在卵巢功能較為旺盛的20 ～40 歲女性群體，患者出現(xiàn)卵巢黃體囊腫后孕激素分泌量不斷增加，導(dǎo)致患者月經(jīng)周期延長(zhǎng)，月經(jīng)周期后半期時(shí)患者卵巢黃體囊腫破裂出血發(fā)生率升高，部分患者出現(xiàn)停經(jīng)情況后多認(rèn)為為早孕，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間[10]。在多層螺旋CT 圖像中附件區(qū)可見(jiàn)單房囊性水樣密度病灶，邊界清晰，部分為混雜密度影，CT 值范圍在23 ～62 HU，壁稍微較厚，厚度范圍在2 ～3mm，卵巢黃體囊腫表現(xiàn)為鋸齒樣，病理學(xué)檢查囊壁組成可見(jiàn)顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞成分，新生血管存在黃體化逐漸形成囊腫壁，排卵時(shí)間為2 ～4d，CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為囊腫壁明顯強(qiáng)化。研究表明[11]，黃體囊腫囊壁相對(duì)較厚，形狀強(qiáng)化呈鋸齒狀，卵巢黃體破裂出血后患者囊腫壁血出現(xiàn)改變，存在鋸齒狀強(qiáng)化影。黃體囊腫出血通常表現(xiàn)為新鮮出血、凝血塊形成、溶血三個(gè)階段，超聲新鮮出血、溶血回聲呈無(wú)回聲、低回聲，形成凝血塊后呈強(qiáng)回聲，CT圖像特點(diǎn)表現(xiàn)如下[12]：①附件區(qū)囊性呈低密度灶，囊腫壁存在破裂口、不連續(xù)，部分患者對(duì)比劑出現(xiàn)外溢情況，形狀呈條形狀，存在活動(dòng)性出血；②囊腫壁增厚清華呈鋸齒狀，邊緣表現(xiàn)不清晰，盆腔、結(jié)腸旁溝、髂窩三角、肝臟前液性混雜密度影積液增多；③囊腫破裂后出現(xiàn)低密度灶，引起新鮮出血，囊腫周?chē)梢?jiàn)明顯凝血塊。

本研究收集我院收診的70 例急腹癥患者采取多層螺旋CT 檢查和超聲檢查，結(jié)果顯示，多層螺旋CT 超聲準(zhǔn)定性準(zhǔn)確率達(dá)到85.71%，定位準(zhǔn)確率達(dá)到94.29%，超聲檢查與多層螺旋CT定位、定性準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異（P ＞0.05）。由此證明，螺旋CT 在宮外孕和卵巢黃體破裂出血病變定性能力、定位能力相對(duì)較高，對(duì)患者輻射劑量較大，但可快速對(duì)患者病情進(jìn)行確診，可準(zhǔn)確的顯示處患者子宮內(nèi)膜分泌偽影改變情況，盆腔掃描時(shí)可一次性獨(dú)立完成，在整體范圍中可對(duì)患者快速完成綜合性采集，通過(guò)斜位曲線圖像、軸面進(jìn)行密度分辨率處理，定位更加準(zhǔn)確，在CT 診斷中結(jié)合患者疾病強(qiáng)化方式、病變血供特點(diǎn)，可準(zhǔn)確對(duì)患者位置、性質(zhì)進(jìn)行診斷評(píng)估，有著較高的軟組織分辨率，特別適用于腹腔臟器檢查。

綜上所述，多層螺旋CT 探頭頻率較高，視角較大，圖像顯示更加清晰，組織分辨率更高，且不會(huì)對(duì)患者組織造成感染，在宮外孕和卵巢黃體破裂出血中診斷準(zhǔn)確率較高，具有較高診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。