韓學(xué)貞，位晨晨

(鄲城縣第二人民醫(yī)院 檢驗科，河南 周口 477150)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是肝硬化(liver cirrhosis，LC)患者常見的并發(fā)癥之一，經(jīng)多種途徑使患者致病。研究證實，LC患者腎損傷程度及變化均直接影響其預(yù)后，故對LC患者的腎功能狀態(tài)進行早期評估極其重要[1]。目前，腎功能狀態(tài)評估臨床主要依賴傳統(tǒng)的生化檢測指標(biāo)如血清肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素及尿量的變化，但這些指標(biāo)受多種因素的影響，均在腎功能受損較為嚴重時才會發(fā)生改變，對腎功能早期評估的預(yù)測價值有限。為此，本研究通過對2016年1月至2018年12月收治的118例肝硬化并發(fā)急性腎損傷(liver cirrhosis acute renal injury，LC-AKI)患者的胱抑素C(cystine C，Cys-C)和尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)結(jié)果進行回顧性分析，旨在探索Cys-C和NGAL檢測水平變化在LC患者并發(fā)AKI的早期診斷、病情進展等方面的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年12月鄲城縣第二人民醫(yī)院收治的經(jīng)癥狀體征、影像學(xué)和檢驗結(jié)果確診為LC-AKI的患者(LC-AKI組)120例作為研究對象。LC-AKI患者的診斷符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)發(fā)布的AKI診斷標(biāo)準[2]，排除惡性腫瘤、慢性腎小球腎炎、合并嚴重心腦肺疾病以及其他原因引起的AKI。按照2012年KDIGO的分期標(biāo)準[2]，將LC-AKI組41例SCr增加≥26.0 μmol·L-1或增至基線水平的150%～200%的LC-AKI患者納入Ⅰ期；將40例SCr增至基線水平的201%～300%的LC-AKI患者納入Ⅱ期；將37例SCr增至基線水平的301%以上或絕對值≥353.6 μmol·L-1，或開始腎臟替代治療的LC-AKI患者納入Ⅲ期。同時收集120例無繼發(fā)AKI的LC患者作為對照組。參與本研究的患者及家屬均知情并自愿簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。兩組年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI—體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 儀器與試劑檢測儀器為東芝TBA120全自動生化分析儀(TBA120)，Cys-C、SCr和NGAL檢測試劑、質(zhì)控品、校準品均由四川新健康成生物股份有限公司提供。

1.3 檢測方法分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血3.0 mL，自然完全凝固后。按常規(guī)(3 500 r·min-1，離心10 min)方法分離血清待測，樣本避免溶血和污染。4 h內(nèi)采用膠乳免疫比濁法在日立XX上檢測Cys-C(正常參考區(qū)間為0.51～1.09 mg·L-1)，采用苦味酸法檢測SCr(正常參考區(qū)間為38.0～106.0 μmol·L-1)。同時收集患者24小時尿量，測量總量后。量取10 mL按常規(guī)(3 000 r·min-1離心10 min)方法收集上清液，在TBA120上采用免疫比濁法檢測NGAL(正常參考區(qū)間為<50.0 ng·mL-1)。以上操作由科室同一檢驗技師在儀器上在質(zhì)量控制合格后，完成樣本檢測。

1.4 觀察指標(biāo)比較LC-AKI組與對照組以及LC-AKI組不同分期檢測Cys-C、SCr、NGAL及24小時尿量的差異，分析Cys-C和NGAL與SCr和24小時尿量的相關(guān)性，Cys-C、SCr和NGAL檢測結(jié)果超過正常參考范圍上限為異常病例。

2 結(jié)果

2.1 兩組Cys-C、SCr和NGAL檢測水平分析以及24小時尿量比較LC-AKI組患者Cys-C、SCr和NGAL檢測水平高于對照組，24小時尿量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。隨著病情進展，Cys-C、SCr和NGAL檢測水平呈現(xiàn)逐步升高的趨勢，24小時尿量則呈逐步下降的趨勢，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Cys-C、SCr和NGAL檢測水平分析及尿量比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與Ⅰ期比較，bP<0.05；與Ⅱ期比較，cP<0.05；Cys-C—胱抑素C；NGAL—尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白；SCr—血清肌酐。

2.2 兩組Cys-C和NGAL與SCr、尿量相關(guān)性分析LC-AKI組患者Cys-C和NGAL與SCr呈正相關(guān)，與24小時尿量呈負相關(guān)(均P<0.05)；對照組患者Cys-C和NGAL與SCr和24小時尿量無相關(guān)(均P>0.05)。見表3、4。

表3 LC-AKI組Cys-C和NGAL與SCr、24小時 尿量相關(guān)性分析

注：Cys-C—胱抑素C；NGAL—尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白；SCr—血清肌酐。

表4 對照組Cys-C和NGAL與SCr、24小時尿量 相關(guān)性分析

注：Cys-C—胱抑素C；NGAL—尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白；SCr—血清肌酐。

2.3 Cys-C和NGAL在LC-AKI組Ⅰ期患者中單項與聯(lián)合檢測陽性率比較在LC-AKI組Ⅰ期患者中Cys-C和NGAL聯(lián)合檢測的陽性檢出率[90.24%(37/41)]高于Cys-C[65.85%(27/41)]和NGAL[73.17%(30/41)]單項的陽性檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

LC是各種肝病發(fā)展的晚期階段，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，腎臟是最易受損的器官之一。AKI是LC患者常見的一種并發(fā)癥，通過多種途徑導(dǎo)致LC患者腎功能發(fā)生AKI，早期發(fā)現(xiàn)并診斷、給予治療，是避免LC患者發(fā)生AKI和改善LC患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。目前，SCr和尿量是推薦診斷AKI的主要指標(biāo)，但這兩項指標(biāo)受進食、機體代謝、收集耗時等因素的影響，在臨床上的應(yīng)用受到極大的限制。研究證實，SCr和尿量在腎臟早期病變時，幾乎無明顯改變，對AKI的早期診斷缺乏敏感性和特異性[4]。僅僅在腎損傷晚期才出現(xiàn)明顯改變，無法及時反映LC患者的腎臟早期病變。因此，篩選敏感能預(yù)測早期腎損傷指標(biāo)，對LC-AKI患者早期診治，改善預(yù)后的意義重大。

國內(nèi)外研究表明，Cys-C、NGAL、尿白細胞介素-18等指標(biāo)與AKI關(guān)系密切[5,8]。Cys-C作為患者早期腎損傷的敏感指標(biāo)，在體內(nèi)的水平與患者性別、年齡、炎癥和惡性病變等因素?zé)o關(guān)。僅通過腎臟代謝、血清水平改變與腎功能密切相關(guān)，是目前反映腎小球過濾率較為理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[6]。當(dāng)患者腎功能有輕度變化(如腎小球濾過功能受損等)或早期損傷時，Cys-C在血液循環(huán)中的水平迅速升高，其檢測敏感性、穩(wěn)定性在評價腎功能方面的應(yīng)用已被廣泛認可[7]。NGAL是通過微陣列基因表達譜分析檢測列最早、最穩(wěn)定出現(xiàn)的蛋白質(zhì)之一，屬于急性誘導(dǎo)的腎臟損傷保護性蛋白，與中性粒細胞明膠酶共價結(jié)合。在病理狀態(tài)下(腎小管受到如缺血或毒性藥物等有害刺激)，當(dāng)炎癥發(fā)生、免疫細胞或腎小管上皮細胞受到損傷性刺激時，NGAL才被誘導(dǎo)而發(fā)生高表達[8]。NGAL、mRNA上調(diào)，進而NGAL合成增加，在血液和尿液中表達增高。腎小管吸收障礙，大量從尿液中排出，從而致尿液NGAL水平顯著增高。研究已證實，在早期AKI，NGAL預(yù)測患者腎小管損傷的嚴重程度價值高于SCr[9]。

本研究結(jié)果顯示，LC-AKI組患者Cys-C、SCr和NGAL檢測水平高于對照組，24小時尿量低于對照組，與童運濤等[10]研究報道一致。說明LC患者只要存在腎損傷，都會導(dǎo)致Cys-C和NGAL水平的升高，這一變化對判斷LC患者腎功能是否改變極為重要。隨著病情進展，Cys-C、SCr和NGAL檢測水平呈逐步升高的趨勢，24小時尿量則呈逐步下降的趨勢，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期間比較均有明顯差異，與鐘蕊等[11]報道一致。預(yù)示Cys-C和NGAL水平變化對輔助診斷早期AKI具有積極的臨床價值，并對于AKI病情進展監(jiān)測和預(yù)后判斷具有一定的參考價值。LC-AKI組患者Cys-C和NGAL與SCr呈明顯正相關(guān)，與24小時尿量呈負相關(guān)，對照組患者Cys-C和NGAL與SCr和24小時尿量無相關(guān)，表明Cys-C和NGAL可作為判斷LC患者是否腎損傷的有效指標(biāo)。在LC-AKI組Ⅰ期患者中Cys-C和NGAL聯(lián)合檢測的陽性檢出率高于單項的陽性檢出率，表明在LC并發(fā)AKI的早期，應(yīng)采用多指標(biāo)聯(lián)合來提高LC患者腎損傷的檢出率，為臨床提供及時準確的診斷依據(jù)，有利于降低患者病死率及致殘率。

綜上所述，Cys-C和NGAL檢測能早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的腎功能損傷，可作為LC-AKI早期診斷指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測對LC-AKI的病情進展、評估預(yù)后等方面有較高的應(yīng)用價值。但由于本研究納入的病例樣本有限，后續(xù)仍需進一步增強循證依據(jù)。