(青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003)

腔鏡下肺葉切除術(shù)患者因手術(shù)切口部位胸壁及肋間神經(jīng)、肋間肌損傷，麻醉蘇醒期痛覺恢復(fù)以后，患者疼痛劇烈，同時由于雙腔氣管插管導(dǎo)致咽喉不適及引流管刺激等原因，患者術(shù)后躁動的發(fā)生率也較高[1-4]。降低患者蘇醒期躁動是舒適化麻醉的基本要求。研究表明，音樂在圍手術(shù)期的應(yīng)用可以減少患者術(shù)后焦慮、躁動的發(fā)生率[5-7]。另有研究顯示音樂聯(lián)合催眠療法能夠緩解患者慢性疼痛和產(chǎn)婦分娩痛[8-9]。但音樂聯(lián)合催眠療法在胸科手術(shù)中的有效性還沒有得到證實，本研究目的是觀察音樂聯(lián)合催眠療法對胸科手術(shù)患者術(shù)后躁動等的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年11月—2019年4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦须p孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者80例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者無聽力障礙、智力障礙、語言障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。將患者分為試驗組和對照組兩組，每組各40例。實驗組男20例，女20例，平均年齡(58±7)歲；對照組男24例，女16例，平均年齡(57±6)歲。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)及麻醉處理

試驗組：術(shù)前1 d由經(jīng)過音樂治療和催眠療法專業(yè)認(rèn)證的心理治療師訪視患者，在病房區(qū)的音樂治療室對患者進(jìn)行60～90 min的音樂治療干預(yù)。音樂采用音箱式播放。干預(yù)過程中主要完成以下任務(wù)：①對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估;②了解患者音樂偏好和禁忌;③采用音樂催眠和音樂治療等積極資源強化心理治療，促使患者身心放松；④討論確定次日手術(shù)前使用的音樂及催眠暗示植入內(nèi)容;⑤制定患者個性化的圍術(shù)期音樂治療干預(yù)計劃。術(shù)前1 h采用音樂催眠方式平穩(wěn)患者情緒，穩(wěn)定血壓以及心率，促進(jìn)全身放松，植入暗示。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后行橈動脈置管并進(jìn)行心電圖(EEG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和有創(chuàng)動脈(IBP)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)方案為：患者依次靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖支鏡對位后行純氧機械通氣。麻醉維持：根據(jù)患者生命體征及手術(shù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥用量。然后縫皮開始時音樂治療師與患者均佩戴可屏蔽外界雜音的專用耳機，播放事先選定的專用音樂，治療師通過話筒輕柔重復(fù)術(shù)前植入的暗示，喚醒患者，至患者離開麻醉恢復(fù)室(PACU)。對照組患者按常規(guī)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、拔管時(T4)、拔管后5 min(T5)時的心率。②在PACU停留期間對患者采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分法(SAS)進(jìn)行躁動評分。③記錄手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管時間以及拔管后在PACU停留時間。④記錄術(shù)后2 h患者的靜息視覺模擬疼痛評分(VAS)以及術(shù)后第2天患者的滿意度和舒適度評分，舒適度評分采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

試驗組、對照組全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率分別為2.5%、20.0%，兩組比較差異具有顯著意義(χ2=4.507,P<0.05)。

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，組別及時間與組別(交互)對患者的心率無顯著性影響(P>0.05)；但時間對患者心率有明顯影響(F時間=21.1,P<0.01)；兩組組內(nèi)不同時間心率比較，差異有顯著性(F=13.21、9.41,P<0.05)。見表1。

試驗組患者術(shù)后2 h靜息VAS明顯低于對照組(t=9.686,P<0.05)；拔管后PACU停留時間顯著短于對照組 (t=2.372,P<0.05)；術(shù)后第2天舒適度評分高于對照組(t=-2.754,P<0.05)；兩組術(shù)后拔管時間及患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者T0～T5時點HR比較(n=40,

表2 兩組患者術(shù)后拔管時間、拔管后PACU停留時間等指標(biāo)比較

3 討 論

術(shù)后蘇醒期躁動是麻醉恢復(fù)期的常見問題,表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙及不同程度的不自主運動，嚴(yán)重時可危及患者生命。切口疼痛、各種管道刺激、麻醉藥物殘留作用、焦慮和緊張的心理狀態(tài)等是胸外科手術(shù)后患者躁動的主要原因[3]。本研究顯示，圍術(shù)期音樂聯(lián)合催眠療法可顯著降低胸外科患者術(shù)后躁動的發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，縮短PACU滯留時間，提高麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量。

研究證明，音樂可以減輕術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮，提高住院患者舒適度，并已廣泛應(yīng)用于臨床，包括成人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、兒科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、癌痛鎮(zhèn)痛、人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛和老年骨關(guān)節(jié)炎疼痛鎮(zhèn)痛等[10-14]。音樂產(chǎn)生的聽覺刺激可以作用于情緒和感覺中樞所在的邊緣系統(tǒng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)傳遞不愉快、不舒適感覺的能力并促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，后者具有減輕疼痛的作用[15-17]。另外，研究證明，由于催眠療法具有獨特的心理暗示作用，可以顯著提高患者的疼痛閾值及減輕疼痛患者過重的情感負(fù)擔(dān)[18-20]。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期給予音樂催眠療法可以顯著降低患者術(shù)后2 h VAS，考慮這是降低躁動發(fā)生率的主要原因之一。

全麻手術(shù)后患者雖然意識已經(jīng)恢復(fù),但部分麻醉藥物的殘余作用使“覺醒激活系統(tǒng)”(大腦皮質(zhì)與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng))高級中樞的功能仍未全部復(fù)原,從而導(dǎo)致患者對外界刺激呈高敏狀態(tài)[21]。醫(yī)護人員操作及監(jiān)護儀等產(chǎn)生的聲音，都對患者敏感脆弱的聽覺神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。試驗組患者復(fù)蘇喚醒時，治療師通過給患者佩戴耳機，既有效屏蔽了環(huán)境噪音的不利影響又增強了音樂的美好體驗和治療師語言干預(yù)的效果。心理學(xué)研究表明，人的潛意識在昏迷狀態(tài)中仍然存在并活躍著[22]。術(shù)后蘇醒期治療師采用優(yōu)美的音樂和積極的語言對患者潛意識施加暗示，激活術(shù)前1 d植入的喚醒暗示，當(dāng)積極暗示從潛意識上升到意識層面時，患者的成就感、重生感迸發(fā)，疼痛感和不適感得到有效抑制。另外，術(shù)前訪視患者，在給予音樂與催眠的過程中與患者建立良好的信任關(guān)系，這種信任關(guān)系在麻醉恢復(fù)期給予患者熟悉感和安全感，緩解意識恢復(fù)期間各種不適導(dǎo)致的焦慮和緊張情緒，使患者能夠更積極地配合麻醉醫(yī)生的指令，盡快從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)過來。音樂和催眠的整個過程也能夠增加醫(yī)生與患者的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加醫(yī)生的人文關(guān)懷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示音樂聯(lián)合催眠療法有助于減少胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛，減少患者拔管后恢復(fù)室停留時間，提高患者圍術(shù)期舒適度。