沈勇虎 洪景范 楊增士 卓紅兵 葉 寧 張勁勍 周雁玲

1.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528415；2.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院放射影像中心，廣東中山 528415

側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石及部分腎盂結(jié)石，解決了結(jié)石逃逸，提高了碎石成功率[1]。我科采取的側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，碎石成功率95%以上，手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[2]。但是在該術(shù)式臨床實(shí)踐中，輸尿管的生理彎曲、體位引起的輸尿管彎曲及輸尿管上段的迂曲等導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，我們通過(guò)改變身體姿勢(shì)而找到克服輸尿管彎曲的最佳體位的相關(guān)技術(shù)來(lái)解決輸尿管進(jìn)鏡困難的問(wèn)題。為進(jìn)一步從理論角度驗(yàn)證該相關(guān)技術(shù)的可行性和科學(xué)性，選取30例患者術(shù)后拍片，根據(jù)患側(cè)雙J管的走行調(diào)整患者的體位，從而指導(dǎo)術(shù)中患者側(cè)臥體位的擺放。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年6月我院側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的患者術(shù)后拍片，共30例患者。所有患者在術(shù)后1個(gè)月來(lái)我科拔除雙J管，與患者無(wú)障礙溝通后，均同意四種體位拍五種X線(xiàn)片，而后再拔除雙J管，術(shù)前這30例患者均無(wú)脊椎及髖關(guān)節(jié)畸形及病變。

1.2 技術(shù)方法

（1）選取30例側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的術(shù)后患者，術(shù)中均留置患側(cè)雙J管（患側(cè)雙J管能夠很好的反映患側(cè)輸尿管的走形）。（2）每位患者分別采取四種體位進(jìn)行拍五種X線(xiàn)片：健側(cè)臥位軀干及下肢伸直（得出體位的矢狀面及冠狀面影像）；健側(cè)臥位屈髖90°（得出體位的矢狀面影像）；健側(cè)臥位盡量弓背弓腰屈髖（得出體位的矢狀面影像）；健側(cè)臥位利用腰橋盡量使患側(cè)腰部抬高（得出體位的冠狀面影像）。

（1）根據(jù)矢狀面腰骶椎體中點(diǎn)連線(xiàn)與雙J管輸尿管走形線(xiàn)的相關(guān)性變化，設(shè)置矢狀面三種模式：第一種側(cè)臥位模式（模擬骶髂關(guān)節(jié)以下與以上輸尿管的彎曲度），應(yīng)用影像閱片自動(dòng)量角系統(tǒng)，來(lái)測(cè)定輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角和下角，即經(jīng)D點(diǎn)（骶髂關(guān)節(jié)前方與雙J管的交點(diǎn)）引與平直身體矢狀面的平行線(xiàn)與經(jīng)D點(diǎn)沿雙J管上下方向引直線(xiàn)形成的夾角，見(jiàn)圖1。第二種側(cè)臥位模式（模擬骶髂關(guān)節(jié)以下輸尿管曲度與屈髖的變化關(guān)系），應(yīng)用影像閱片自動(dòng)量角系統(tǒng)，來(lái)測(cè)定輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角，定位D點(diǎn)（骶髂關(guān)節(jié)前方與雙J管的交點(diǎn)）以下三點(diǎn)而確定量角范圍：D點(diǎn)近端點(diǎn)，頂點(diǎn)（D點(diǎn)至雙J管遠(yuǎn)端整圓起點(diǎn)的遠(yuǎn)段1/3處起點(diǎn)），遠(yuǎn)端點(diǎn)（雙J管遠(yuǎn)端整圓起點(diǎn)），見(jiàn)圖2～4。第三種側(cè)臥位模式（模擬弓腰弓背與輸尿管上段平移變化的關(guān)系），應(yīng)用影像閱片自動(dòng)長(zhǎng)度測(cè)量系統(tǒng)，測(cè)定雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體矢狀面中線(xiàn)的距離（矢狀面），即雙J管近端與椎體距離（矢狀面），見(jiàn)圖5、6。

圖1 側(cè)臥平直位的X線(xiàn)片

圖2

圖3

圖4

圖2、3、4為側(cè)臥平直位、屈髖90°、盡量弓腰弓背矢狀面的X線(xiàn)片

圖5

圖6

（2）根據(jù)冠狀面腰骶椎體中點(diǎn)連線(xiàn)與雙J管輸尿管走形的相關(guān)性變化，設(shè)置冠狀冠狀面模式（模擬側(cè)臥平直位與腰橋盡量使患側(cè)腰部抬高的關(guān)系）：應(yīng)用影像閱片自動(dòng)長(zhǎng)度測(cè)量系統(tǒng)，測(cè)定雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體冠狀面中線(xiàn)的距離（冠狀面），即雙J管近端與椎體中線(xiàn)的距離（冠狀面），見(jiàn)圖7、8。

圖7

圖8

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

應(yīng)用電腦配備的華海Pacs影像閱片功能的角度及長(zhǎng)度自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)，觀察D點(diǎn)（骶髂關(guān)節(jié)前方與雙J管的交點(diǎn)）以上的夾角與D點(diǎn)以下的夾角的大??；患者側(cè)臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角角度變化的大??；側(cè)臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體矢狀面中線(xiàn)的距離大小；平臥位與腰椎盡量凸向患側(cè)位的雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體冠狀面中線(xiàn)的距離的大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS15.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，三個(gè)指標(biāo)之間的比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角與輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度下角角度變化比較

輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角與輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度下角的大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度下角大于輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角，見(jiàn)表1。

對(duì)應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而得出臨床的結(jié)論，以骶髂關(guān)節(jié)前方與雙J管的交點(diǎn)為D點(diǎn)，D點(diǎn)下方雙J彎曲度大，D點(diǎn)上方雙J管彎曲度相對(duì)小，從而得出骶髂關(guān)節(jié)下方的輸尿管彎曲較骶髂關(guān)節(jié)上方輸尿管彎曲為明顯。

2.2 患者的側(cè)臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角角度變化比較

患者側(cè)臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角角度變化的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；平直位的輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度夾角大于屈髖90°輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度夾角，屈髖90°輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度夾角大于盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度夾角，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角與下角角度的比較（± s）

表1 兩組患者的輸尿管遠(yuǎn)段起點(diǎn)彎曲度上角與下角角度的比較（± s）

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表2 患者側(cè)臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角角度變化比較（± s）

表2 患者側(cè)臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠(yuǎn)段彎曲度角角度變化比較（± s）

注：與平直位（矢）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP＜0.001）；與屈髖90°（矢）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP＜0.001）；與盡量弓腰弓背（矢）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（cP＜0.001）

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對(duì)應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而得出臨床的結(jié)論，骶髂關(guān)節(jié)以下的輸尿管彎曲度大，采取合適屈髖體位，使輸尿管下段曲度趨向平直，有助于操作時(shí)輸尿管進(jìn)鏡。

2.3 患者的側(cè)臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體矢狀面中線(xiàn)的距離（矢狀面）比較

側(cè)臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體矢狀面中線(xiàn)的距離（矢狀面）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線(xiàn)的距離（矢）大于側(cè)臥位屈髖90°雙J管上段與椎體中線(xiàn)的距離（矢），見(jiàn)表3。

對(duì)應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而得出臨床的結(jié)論，弓腰弓背影響輸尿管上段的平移程度，即弓腰弓背或伸展患側(cè)腰背有助于克服輸尿管迂曲。

2.4 平臥位與腰椎盡量凸向患側(cè)位雙J管上段與椎體中線(xiàn)的平直距離比較

患者平臥位與腰椎盡量凸向患側(cè)位的雙J管近端整圓起點(diǎn)與相應(yīng)椎體冠狀面中線(xiàn)的距離（冠狀面）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 患者的側(cè)臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線(xiàn)的距離比較（± s）

表3 患者的側(cè)臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線(xiàn)的距離比較（± s）

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對(duì)應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而得出臨床的結(jié)論，健側(cè)臥位利用腰橋盡量使患側(cè)腰部抬高，從而相對(duì)抬高患腎使輸尿管上段在冠狀面趨向平直，但其變化距離小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 平臥位與腰椎盡量凸向患側(cè)位雙J管上段與椎體中線(xiàn)的平直距離比較（± s）

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3 討論

根據(jù)四種體位五種X線(xiàn)片，分析在矢狀面下腰骶曲度與雙J管走形的相關(guān)性變化，即矢狀面腰骶關(guān)節(jié)點(diǎn)下方的彎曲度對(duì)進(jìn)鏡操作影響大，采取合適屈髖體位，使輸尿管下段曲度趨向平直，有助于操作時(shí)輸尿管進(jìn)鏡；弓腰弓背影響矢狀面輸尿管上段的平移程度、弓腰弓背及伸展患側(cè)有助于克服矢狀面輸尿管迂曲。但在冠狀面下相對(duì)抬高患腎使輸尿管上段趨向平直，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)應(yīng)以上的臨床結(jié)論，我科采取了自行設(shè)計(jì)的側(cè)臥體位下輸尿管鏡治療輸尿管上尿路結(jié)石，獲得了較好的碎石效果[3]。該術(shù)式體位的特點(diǎn)，取健側(cè)臥位（體位大致形同截石位向健側(cè)轉(zhuǎn)體90°）：（1）利用腿架使患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，屈髖80°～90°，屈膝30°～45°；（2）為使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)可以外展，要將患者的髖關(guān)節(jié)置于手術(shù)臺(tái)的背板和腿板的結(jié)合部，并使腿板向下傾斜30°～45°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰部下面放置8～10cm厚的軟墊，略升起腰橋[4]；（3）健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，屈髖60°～80°，屈膝100°～110°，若健側(cè)小腿屈曲靠緊大腿，可能因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)壓迫腘窩動(dòng)靜脈而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥[5]；（4）注意保持腰、背伸直基準(zhǔn)位，在術(shù)中根據(jù)輸尿管迂曲方向，采取弓腰弓背或伸展位有助于克服矢狀面輸尿管迂曲[6]。

側(cè)臥位輸尿管鏡治療輸尿管上尿路結(jié)石其原理特點(diǎn)：常規(guī)截石位時(shí)腎盂開(kāi)口相對(duì)高位，而在側(cè)臥位時(shí)腎盂開(kāi)口相對(duì)最低位[7]，URL時(shí)結(jié)石可以在碎石撞擊、灌注水渦流沖擊[8]等作用下移動(dòng)并進(jìn)入腎盞深處，脫離輸尿管鏡的視野范圍；但在側(cè)臥位URL時(shí)，結(jié)石也會(huì)因上述因素的影響而出現(xiàn)跳動(dòng)或游走，由于在重力作用下結(jié)石會(huì)自動(dòng)回落腎盂開(kāi)口處，不會(huì)脫離輸尿管鏡的視野范圍[9]。研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位不影響患者的通氣過(guò)程，患者對(duì)體位耐受性較高，不影響麻醉管理過(guò)程[10]，可作為經(jīng)皮腎鏡碎石的體位[11]，也可做為雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療上尿路結(jié)石較好的體位[12]。側(cè)臥體位下可以同時(shí)進(jìn)行輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡，不必更換體位，可同時(shí)而不分先后進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡手術(shù)，顯著提高手術(shù)的效率及成功率[13]。新研制的結(jié)石封堵裝置在激光碎石術(shù)中預(yù)防輸尿管上段結(jié)石反跳、逃逸有一定作用，但價(jià)格偏貴[14]，不及側(cè)臥位腎盂自然低位防止結(jié)石逃逸[15]。

通過(guò)置管患者模擬手術(shù)身體姿勢(shì)拍片，找到輸尿管彎曲與身體姿勢(shì)之間在矢狀面和冠狀面上的關(guān)系，研究弓背、弓腰、髖關(guān)節(jié)角度對(duì)輸尿管矢狀面彎曲度的影響和在冠狀面下相對(duì)抬高患腎使輸尿管上段趨向平直，為手術(shù)提供克服輸尿管彎曲的最佳體位，從而解決側(cè)臥位輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)該術(shù)式相關(guān)技術(shù)因素的理論的研究，更好的闡明了該項(xiàng)技術(shù)的科學(xué)性、有效性，指導(dǎo)泌尿外科醫(yī)生更好、更快的掌握這項(xiàng)手術(shù)操作。