田振江，王竣，陳博鑒，麥秀鈞，馮恩輝，黃永明*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨下骨退化和增殖性改變以及輕度滑膜炎而導(dǎo)致的嚴(yán)重退行性關(guān)節(jié)疾病[1]，主要依據(jù)病變累及部位和范圍分為內(nèi)側(cè)間室型、外側(cè)間室型、髕股型及全膝關(guān)節(jié)型，其中內(nèi)側(cè)間室型約占74%[2]，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、功能受限、畸形等，具有發(fā)病時(shí)間長，易反復(fù)等特點(diǎn)。臨床上治療KOA的主要目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[3]。目前治療內(nèi)翻型KOA的手術(shù)方法主要有脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。對于<65歲且屈伸活動受限不嚴(yán)重的內(nèi)翻型KOA患者，可選擇HTO改變下肢力線，以緩解臨床癥狀，從而延遲施行TKA[4]。本研究回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年10月至2018年10月收治的38例KOA合并半月板損傷患者資料，2例在關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)了HTO禁忌證而改行其他手術(shù)，余36例采用內(nèi)側(cè)開放式HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)內(nèi)翻型KOA；(2)內(nèi)側(cè)間室軟骨退變(Outerbridge分級在Ⅲ級或以上)；(3)髕股關(guān)節(jié)正常；(4)無明顯創(chuàng)傷史；(5)能進(jìn)行體育活動；(6)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<35 kg/m2；(7)年齡<65歲；(8)負(fù)重位X線片顯示脛股內(nèi)翻角<15°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)膝關(guān)節(jié)屈膝畸形超過15°；(3)髕股關(guān)節(jié)退變；(4)病變累及多間室；(5)韌帶松弛或損傷；(6)內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死；(7)其他系統(tǒng)或重要臟器嚴(yán)重疾病者，或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

KOA合并半月板損傷患者共38例，其中男8例，女30例；左膝20例，右膝18例；年齡51～63歲，平均(57.78±2.68)；BMI平均為(26.74±2.03)kg/m2；病程2～8年，平均(5.16±1.72)年。所有患者入院前均有不同程度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，行走活動后加重。術(shù)前患者均拍攝雙下肢全長負(fù)重正側(cè)位及患肢髕骨軸位X線片，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退行性改變，以內(nèi)側(cè)間隙變窄、增生，膝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形為主；術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查，4例因核磁共振禁忌證而未行MRI檢查，但均存在麥?zhǔn)险鱗6]陽性體征。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，體格檢查與影像學(xué)診斷，有助于確定患者是否能接受HTO。入院拍攝雙下肢全長正側(cè)位X線片以評價(jià)下肢的對線和內(nèi)翻力線，髕骨軸位片評價(jià)患者髕股關(guān)節(jié)退變程度，并設(shè)計(jì)截骨角度，膝關(guān)節(jié)MRI了解患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶及其他結(jié)構(gòu)情況。

1.2.2 手術(shù)方法 全部采用全身麻醉方式，患者取仰臥位，在手術(shù)臺上安裝外側(cè)擋板和足墊，使腿部可輕松調(diào)節(jié)至90°屈曲及完全伸直位，于術(shù)側(cè)大腿中段扎止血帶。首先采用前外側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，檢查軟骨、前后韌帶、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及半月板等情況，如果前后交叉韌帶損傷嚴(yán)重或存在多間室嚴(yán)重的退變，將取消HTO。關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)術(shù)前未行MRI的4例患者中1例患者因外側(cè)間室存在軟骨剝脫、1例患者考慮為膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死而改行其他術(shù)式，余36例患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷23例，外側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)外側(cè)均有損傷2例，盤狀半月板伴有損傷3例，術(shù)中根據(jù)半月板及軟骨損傷情況進(jìn)行清理或修復(fù)。

探查完畢后將膝關(guān)節(jié)置于90°屈曲位置，從鵝掌前緣做一長約6～8 cm朝向后上方的切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶。分離過程中，確保不損害大隱神經(jīng)的皮支。在透視下將2枚2.5 mm克氏針打入脛骨頭部，距離脛骨平臺約3 cm處，再于C臂機(jī)透視以確定導(dǎo)針的位置良好。將同樣長度的第3枚克氏針附著于皮質(zhì)表面并測量相對于已經(jīng)植入克氏針的長度差，以確定截骨深度。使用擺鋸在2枚克氏針的導(dǎo)引下于脛骨結(jié)節(jié)后冠狀面110°行斜行截骨，并充分完成對堅(jiān)硬的脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的截骨。將膝關(guān)節(jié)屈曲90°進(jìn)行前方冠狀面截骨，兩截骨面角度呈110°。將截骨骨鑿插入橫斷面截骨區(qū)，使用錘子輕輕將其推進(jìn)到外側(cè)合頁處，緩慢將截骨面撐開以避免醫(yī)源性骨折。達(dá)到術(shù)前測量需要矯正的角度后，使用同種異體骨嵌入截骨面，每矯正內(nèi)翻畸形1°所需厚度為1 mm。在C臂機(jī)透視下使下肢負(fù)重軸通過脛骨平臺的Fujisawa點(diǎn)[7](脛骨平臺外側(cè)約62%處)。測量撐開高度，滿意后用TomoFix接骨板支撐固定。再次使用C臂機(jī)行正側(cè)位透視檢查矯形結(jié)果與植入物位置。生理鹽水沖洗后放置1枚引流管，逐層縫合切口。無菌敷料、棉墊進(jìn)行彈力加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)下肢墊墊高約30°以利于消腫，特殊物理降溫以減少出血和疼痛，常規(guī)使用抗生素抗感染治療48 h，并予氨甲環(huán)酸止血處理。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，12 h后給予口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，24 h后根據(jù)引流量情況拔除引流管。

術(shù)后第1天患者開始主動踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第2天可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后1周后可免負(fù)重下地活動，術(shù)后6～8周根據(jù)愈合情況可逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 主要觀察指標(biāo) 術(shù)后1周及3、6、12個月進(jìn)行隨訪，采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分量表評估膝關(guān)節(jié)功能[8]，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進(jìn)行評價(jià)[9]，測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角[10](medial proximal tibial angle，MPTA)及股脛角(femur tibia angle，F(xiàn)TA)，并記錄并發(fā)癥。

HSS膝關(guān)節(jié)功能評分滿分為100分，分為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等6個部分，分值分別為30、22、18、10、10、10分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。VAS評分用于評定患者的疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，患者根據(jù)自我疼痛程度在0～10分中做記號。

2 結(jié) 果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10～18個月，平均(13.41±2.16)個月。術(shù)后末次隨訪時(shí)的HSS膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分、MPTA、FTA與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。末次隨訪時(shí)所有患者術(shù)后切口愈合良好，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，截骨部位全部骨性愈合，未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動或斷裂、下肢絞索等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前下肢全長正位X線片示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，呈內(nèi)翻畸形

圖2 關(guān)節(jié)鏡下檢查可見半月板損傷 圖3 術(shù)后1個月X線片示截骨處愈合良好

36例患者置入的植入物生物相容性良好，均未出現(xiàn)植入物周圍感染、過敏反應(yīng)及免疫排斥反應(yīng)。

表1 患者手術(shù)前后各觀察指標(biāo)比較

典型病例為一61歲女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限10余年入院。入院時(shí)雙膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，右膝活動度約95°，HSS評分約63分；左膝活動度約105°，HSS評分68分；右膝麥?zhǔn)险麝栃?，左膝麥?zhǔn)险麝幮?。行右?cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查并脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后予止痛、冷敷、功能鍛煉等處理。術(shù)后1個月右膝活動度約110°，提升約15°；HSS評分約88分，提升約25分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

KOA是臨床中最常見的膝關(guān)節(jié)疾病之一，嚴(yán)重影響中老年患者的健康和生活質(zhì)量。目前KOA治療主要采取階梯治療原則，包括保守治療、侵入性保守治療和手術(shù)治療[11]。對于保守治療效果不佳或肥胖、高齡、膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重的患者，TKA仍是主要的治療方式[12-14]。但TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)的改變導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能比正常人差[15]，并且術(shù)后還存在感染、假體周圍骨折、假體松動等影響假體壽命的并發(fā)癥。近年來，隨著“保膝”理念[16]的提出，膝關(guān)節(jié)的階梯治療逐漸趨于完善。有研究表明對于運(yùn)動量較大的年輕患者，HTO治療內(nèi)翻型KOA是可行的，可延緩膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[17]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為最常見的骨科手術(shù)之一，對膝關(guān)節(jié)疾病具有良好的臨床療效。關(guān)節(jié)鏡檢查可在MRI診斷不明確或無法及時(shí)獲得MRI結(jié)果的情況下作為診斷工具，如患者存在幽閉恐懼癥、肥胖癥或金屬植入物的MRI檢查禁忌時(shí)，關(guān)節(jié)鏡檢查為膝關(guān)節(jié)疾病的診斷提供了可靠的選擇[18]。對于半月板損傷、游離體、軟骨病變、滑膜增生等關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)鏡輔助清理術(shù)可以有效緩解疼痛和改善功能。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)不僅能糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境以緩解疼痛，還可以探查膝關(guān)節(jié)3個間室的退變及韌帶松弛或損傷程度，能直接在術(shù)中評估HTO的可行性。Shi等[19]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可顯著緩解KOA的發(fā)展，維持膝關(guān)節(jié)功能，改善日常生活，是治療中老年半月板損傷患者的首選方法。

HTO自1960年被Jackson和Waugh首次提出后，廣泛應(yīng)用于治療伴有內(nèi)翻畸形的KOA[20]，HTO主要是通過糾正下肢負(fù)重力線來緩解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)壓力，從而減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。力線恢復(fù)可減緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，促使損傷的軟骨得到修復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。魏偉等[21]對65例接受雙平面內(nèi)側(cè)開放HTO的患者進(jìn)行短期隨訪，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，內(nèi)翻畸形矯正滿意。Haviv等[22]對22例接受HTO的患者進(jìn)行平均6.2年的隨訪，優(yōu)良率高達(dá)66.7%，91%的患者無需接受全膝關(guān)節(jié)置換。

關(guān)節(jié)鏡在輔助診療膝關(guān)節(jié)疾病方面有重要作用。診斷方面，馬童等[23]對25例接受單髁置換術(shù)但術(shù)前診斷存疑的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，28%患者最終更換了手術(shù)方式。但目前對于HTO術(shù)前是否需要輔助關(guān)節(jié)鏡診斷的研究較少，本研究表明關(guān)節(jié)鏡可協(xié)助明確HTO的手術(shù)指征，特別對于術(shù)前未行膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查的患者，該研究約5.3%患者改行其他手術(shù)。治療方面，Schuster等[24]通過關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合HTO后獲得了良好的放射學(xué)和臨床效果，患者滿意度高達(dá)94.9%。Harris等[25]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合HTO和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后5年存在率為97.7%，而單獨(dú)接受HTO術(shù)后5年存在率為92.4%。但其臨床效益并未完全明確，特別是對于治療合并有半月板損傷的KOA患者，目前國內(nèi)外的研究較少。本研究中36例患者均通過關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有合并半月板損傷，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷23例，外側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)外側(cè)均有損傷2例，盤狀半月板伴有損傷3例，均在HTO術(shù)前進(jìn)行半月板成形術(shù)，取得了術(shù)后短期內(nèi)的良好療效。KOA是常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病時(shí)可影響所有膝關(guān)節(jié)組織和結(jié)構(gòu)，早期KOA在關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨發(fā)生病變之前常出現(xiàn)半月板退行性變或撕裂[26-27]。既往研究表明，下肢內(nèi)翻畸形可增加半月板撕裂[28]和KOA的風(fēng)險(xiǎn)[29]。半月板對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和載荷傳遞是至關(guān)重要的，膝關(guān)節(jié)的反復(fù)創(chuàng)傷和過度負(fù)荷會破壞其機(jī)械和生物機(jī)能，導(dǎo)致半月板退化，并危及半月板對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用[30]。由于HTO是將內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，因此對于KOA合并有外側(cè)半月板損傷的患者，即使術(shù)后癥狀得到改善，但若存在外側(cè)半月板損傷將會加速外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。因此，對于是否在HTO術(shù)前行外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)的長期臨床效果還需更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。Kwon等[31]在對292例HTO術(shù)后患者進(jìn)行平均32個月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后外側(cè)間室的負(fù)荷增加可加速外側(cè)盤狀半月板變性，同樣的結(jié)論在Jatin等[32]研究中得以再次驗(yàn)證，作者建議對于2級變性的無癥狀盤狀側(cè)半月板的進(jìn)行部分切除成形術(shù)可以與HTO聯(lián)合使用以防止半月板退變至3級，而半月板3級退變者應(yīng)在HTO術(shù)前行半月板部分切除術(shù)。本研究中盤狀半月板損傷的患者均在關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)，術(shù)后短期隨訪癥狀改善明顯，但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

本研究的局限性：(1)本試驗(yàn)為回顧性研究，未來需進(jìn)行針對HTO術(shù)前存在半月板損傷的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)以增加研究的可靠性；(2)隨訪時(shí)間相對較短，未能對半月板退變是否會隨著時(shí)間推移加重及是否會加重HTO術(shù)后外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展做出研究；(3)因患者不愿承擔(dān)額外的MRI或關(guān)節(jié)鏡檢查費(fèi)用，術(shù)后未做第2次關(guān)節(jié)鏡檢查或MRI檢查。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡作為一種常用的診斷和治療的手段，不僅能協(xié)助明確HTO適應(yīng)證，而且可以同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板及其他病變。HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA合并半月板損傷可獲得滿意的短期隨訪臨床效果，診斷精確、操作簡單、并發(fā)癥少。但其遠(yuǎn)期療效還需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)及長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。