孫乾　許玉倩　王振濤　李康

【摘 要】 目的：探討和總結(jié)王振濤教授應(yīng)用水丸劑辨治心悸病的學(xué)術(shù)思想和用藥規(guī)律。方法：以王振濤教授在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診應(yīng)用水丸劑治療心悸病例為研究對象，提取處方藥物建立數(shù)據(jù)庫，然后用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻率、聚類分析，分析其應(yīng)用水丸劑治療心悸的用藥規(guī)律。結(jié)果：共有196份病例納入研究，共得藥物191味，常用中藥有茶樹根、甘草、丹參、茯苓、三七、茯神等10味。聚類分析發(fā)現(xiàn)生脈散、四參定悸飲、桂枝甘草湯、黃連溫膽湯、冠心Ⅱ號方以及解郁安神、健脾調(diào)腸類方藥為王振濤教授辨治心悸病應(yīng)用水丸劑的基本方藥。結(jié)論：王振濤教授應(yīng)用水丸劑辨治心悸從“虛”“痰”“瘀”“熱”論治，以益氣養(yǎng)陰溫陽、清熱化痰活血為原則，兼之注重解郁安神、健脾調(diào)腸。

【關(guān)鍵詞】 心悸;水丸劑;王振濤;聚類分析;用藥規(guī)律

【中圖分類號】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）4-0009-05

Study on the Regularity of Wang Zhentaos Application of Water Pills in the Treatment of

Palpitation Based on Cluster Analysis

SUN Qian1 XU Yuqian1 WANG Zhentao2* LI Kang2

1.Henan University of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Zhengzhou 450046，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine / Department of Cardiology，Henan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Henan Province，Zhengzhou 450002，China

Abstract：Objective To explore and summarize the academic thought and rule of application of water pills in the differential treatment of palpitation by Professor Wang Zhentao.Methods Professor Wang Zhentao applied the water pill to treat palpitations in the outpatient department of the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine.The database of prescription drugs was extracted.Then SPSS 19.0 statistical software was used to analyze the frequency and cluster analysis of the application of water pills in the treatment of palpitation.Results A total of 196 cases were included in the study，a total of 191 drugs were obtained.There were 10 commonly used traditional Chinese medicine，such as tea root，licorice，salvia miltiorrhiza，Poria cocos，Panax notoginseng，Poria，etc.Cluster analysis showed that Shengmai Powder，Sishen Dinghui decoction，Guizhi Gancao decoction，Huanglian Wendan decoction，Guanxin Ⅱ prescription，relieving depression and calming mind，invigorating spleen and regulating intestines were the basic prescriptions for Professor Wang Zhentaos application of water pills in the differential treatment of palpitation.Conclusion Professor Wang Zhentao should treat palpitation by differentiating and treating palpitation from “deficiency”，“phlegm”，“blood stasis” and “heat”.The principle of replenishing qi and nourishing yin and warming yang，clearing heat and resolving phlegm and activating blood circulation，and paying attention to relieving depression and calming the mind，invigorating the spleen and regulating the intestines.

Key words：Palpitation; Water Pill; Wang Zhentao; Cluster Analysis; Medication Rule.

王振濤教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國務(wù)院政府特殊津貼專家，首屆河南省名中醫(yī)，從事臨床、研究、教學(xué)近40年，擅長心悸、胸痹、心衰等心系疾病的診療，在心悸病的防治及病后調(diào)理方面擅用水丸劑。本研究收集、整理王振濤教授治療心悸病應(yīng)用水丸劑病例，構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而基于“SPSS 19.0”軟件，對收集到的處方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行挖掘分析，統(tǒng)計(jì)藥物的使用頻次、常用劑量、常用藥物類別、藥物之間的關(guān)聯(lián)度，探討其處方用藥規(guī)律，以深入研討王振濤教授辨治心悸應(yīng)用水丸劑的用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源 選取王振濤教授2013年3月至2019年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診治療心悸處方196張。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]心悸病診斷標(biāo)準(zhǔn);病歷資料完整，中醫(yī)證型、治法、方藥、劑量組成明確;中醫(yī)遣方用藥以治療心悸為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;治療期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥者;脫落病例。

1.3 處方錄入與核對 參照《中華人民共和國藥典》[2]規(guī)范統(tǒng)一處方中藥名稱，如葳蕤、玉竹等規(guī)范為玉竹;炒酸棗仁、炒棗仁規(guī)范為酸棗仁等。此外，此外，飲片炮制前后無差異的統(tǒng)一用生品，有較大差異的則分開錄入，如生甘草、炙甘草;生姜、炮姜;入藥部位不同而功能有所差異者予以分開錄入：瓜蔞皮、瓜蔞子;紫蘇梗、紫蘇葉等。將上述甄選并規(guī)范的處方錄入Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，并采用二分類變量進(jìn)行二元量化賦值，1=是，表示處方中有此味中藥錄入;0=否，表示處方中無此味中藥?？紤]錄入過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，在完成錄入后，再由雙人對錄入數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)源進(jìn)行核對。

1.4 數(shù)據(jù)分析 本次研究中采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。對王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸的藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，對于出現(xiàn)頻率較大的藥物進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 病例信息 本研究納入的心悸病患者共196例，其中男93例，占比47.45%，女103例，占比52.55%。發(fā)病年齡多集中于36～55歲和56～70歲2個(gè)年齡段，其中大于35歲的人群占比67.35%。見表1。

2.2 頻數(shù)分析 對錄入數(shù)據(jù)庫的196張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，獲得191種中藥，共計(jì)4125味次，平均每張?zhí)幏郊s為21味藥，將用藥頻次進(jìn)行降序排列，使用頻次≥30的藥物共有45種，貢獻(xiàn)率占總處方量的80.15%。其中使用次數(shù)最多的中藥是茶樹根、甘草、丹參、茯苓、三七、茯神、黃連、陳皮、麥冬、郁金10味，其水丸劑用藥劑量較湯劑推薦劑量有所不同，見表2。參照《中藥學(xué)》[3]和《中藥大辭典》[4]內(nèi)容，按照功效對其分類。其中補(bǔ)益藥752次，清熱藥512次，消食藥340次，活血化瘀藥330次，利水滲濕藥305次，安神藥279次，理氣藥177次，收澀藥150次，化瘀止血藥149次，化痰藥88次，解表藥83次，化濕藥68次，溫里藥40次，平肝熄風(fēng)藥33次，見表3。

2.3 聚類分析 將王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸病的頻數(shù)≥30次以上的中藥共45味進(jìn)行聚類分析，繪制聚類樹狀圖。如圖1所示。

根據(jù)以上聚類結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)臨床知識及王振濤教授經(jīng)驗(yàn)，高頻使用藥物聚6類時(shí)，各類藥物基本上達(dá)到穩(wěn)定，見表4。

3 討論

心悸是以自覺心中悸動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心功能不全等具有心悸臨床表現(xiàn)的疾病。心悸的病因多與體質(zhì)虛弱、勞欲過度、七情內(nèi)傷、感受外邪或藥食不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不寧，或痰飲火瘀阻滯心脈，擾亂心神[5]。本病易反復(fù)，病程較長，王教授根據(jù)“緩則治其本”和“丸者，緩也”的理論，常選用水丸劑治療此類疾病。

本研究對搜集整理出的196例病案基本信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用水丸劑的患者多為中老年人，劑數(shù)6～10劑不等，可供病人服用3～6個(gè)月。進(jìn)一步對水丸劑處方用藥進(jìn)行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)常用中藥頻次≥30次的藥物有45種，應(yīng)用頻次前10位的藥物分別為：茶樹根、甘草、丹參、茯苓、三七、茯神、黃連、陳皮、麥冬、郁金，且水丸劑藥用劑量較湯劑用量有所不同。對其中高頻中藥的藥類進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，使用頻次排在前4位的分別是補(bǔ)益藥、清熱藥、消食藥、活血化瘀藥。因此王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸病主要以補(bǔ)益清熱活血為原則，長期用藥又兼重顧護(hù)胃氣。

選方用藥歸類方面，通過聚類分析，結(jié)合臨床專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)聚6類時(shí)藥物相對穩(wěn)定，聚類分析顯示，C1類為麥芽、神曲、山楂、訶子、芡實(shí)、白術(shù)、砂仁、龍骨、牡蠣、柴胡、桔梗、佛手、隔山消、黨參，主要為疏肝解郁、安神定悸、健運(yùn)脾胃、調(diào)理腸腑類中藥。丸者，以“緩”為治，王教授應(yīng)用水丸劑治療心悸，平均每張?zhí)幏?1味藥，此類大方丸劑具備作用靶向?qū)挿?、緩和持久的特點(diǎn)，且諸藥之間具有協(xié)同增效、相須相使、制約減毒等作用，適宜于亞健康狀態(tài)和慢性復(fù)雜性疾病[6]。因此，遣方用藥時(shí)兼顧他法：心悸的發(fā)生發(fā)展往往與肝氣郁結(jié)有關(guān)，用藥中常加用疏肝解郁之品;心悸為異常之“動”，“動之者鎮(zhèn)之以靜”，故治療多輔以安神定悸之法;《素問·上古天真論》有言“五七，陽明脈衰”，提示人到中年以后胃腸功能開始漸衰，再加上丸劑長期服用，為防止胃氣受損和保證大腸“傳化”功能正常，臨證時(shí)勿忘健運(yùn)脾胃、調(diào)理腸腑。但上述藥物在臨床應(yīng)用中一定要辨證使用，不可盲目堆砌。C2類為桂枝、肉桂、甘草，主要功用益氣溫陽，為桂枝甘草湯的主要藥物。桂枝甘草湯出自《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，是仲景益氣溫陽治療心悸的基礎(chǔ)方，王教授多以此方用于緩慢性心律失常屬心陽虧虛者，二者相配，有補(bǔ)心氣、振心陽之功。有論述[7]證明仲景方中桂枝原為肉桂，王振濤教授臨床應(yīng)用中常以桂枝與肉桂同用。C3類為五爪龍、山茱萸、知母、麥冬、玉竹、西洋參、五味子、紅景天，主要功用為益氣養(yǎng)陰清熱，為生脈散的主要藥物。心之氣陰不足，心神失養(yǎng)，則發(fā)為心悸，生脈散用西洋參，能補(bǔ)心氣，兼養(yǎng)心陰，性涼又可清熱，兼之麥冬、五味子一潤一斂，氣復(fù)陰存，脈得氣充，則可復(fù)生。五爪龍又稱“南黃芪”，國醫(yī)大師路志正先生認(rèn)為其辛、甘，性平、微溫，功擅益氣補(bǔ)虛、健脾化濕，具有補(bǔ)而不燥、祛邪不傷正的功效[8]。山茱萸補(bǔ)益肝腎，紅景天益氣活血，玉竹養(yǎng)陰除煩，研究表明三者均具有抗心律失常的作用[9-11]。C4類為茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、苦參、蓮子心、郁金、酸棗仁、百合，主要功用養(yǎng)陰安神、清熱活血為主，為四參定悸飲的主要藥物。四參定悸飲[12]由當(dāng)代上海名醫(yī)張鏡人四參飲合古方安神定志丸加減而成，王振濤教授通過長期的臨床研究，認(rèn)為快速性心律失常的病機(jī)特點(diǎn)可歸納為氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)，四參飲中太子參補(bǔ)益心氣，丹參涼血活血，苦參苦寒清心，沙參滋潤上焦，然心悸以“悸”為主癥，因此合安神定志丸以養(yǎng)心安神定悸，再加蓮子心、酸棗仁、百合、郁金，全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱活血、養(yǎng)心安神之功。C5類為茶樹根、丹參、赤芍、紅花、三七，主要功用活血化瘀，為冠心Ⅱ號方的主要藥物。清代王清任指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！比粜年柌徽瘢蛐臍獠蛔?，運(yùn)血無力，或年老營血枯澀，脈絡(luò)不暢，均可導(dǎo)致血行澀滯，瘀血內(nèi)阻，形成心悸、怔忡。冠心Ⅱ號方雖為臨床用于治療冠心病常用方，但其活血化瘀之效在心悸病的應(yīng)用中亦有卓效。茶樹根[4]清熱活血強(qiáng)心，主治心臟病，三七活血散瘀，多研末入丸散劑，二者在心脈瘀阻型心悸中也有很好的療效。C6類為半夏、枳實(shí)、陳皮、黃連、萊菔子、黃芩，主要功用清熱燥濕化痰，為黃連溫膽湯的主要藥物。隨著現(xiàn)代物質(zhì)水平的提高，飲食失宜易損傷脾胃的運(yùn)化功能，化濕生痰，日久蘊(yùn)而化熱，痰熱交結(jié)，擾動心神，發(fā)為心悸。組合中黃連苦、寒，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，可清心火;半夏辛、溫，有燥濕化痰的功效，合用可增清熱化痰的功效;陳皮辛、溫、苦，可理氣化痰，健脾燥濕;枳實(shí)辛、酸、苦、微寒，可理氣降逆化痰;黃芩清熱燥濕，瀉上焦之火熱，為治痰治熱之上品;萊菔子既可以降氣化痰，又能甘平護(hù)胃，故在水丸劑中常用之。

總之，王振濤教授認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛則氣血陰陽虛，心神失養(yǎng)，實(shí)則氣滯、血瘀、痰熱痹阻心脈，擾動心神，考慮到本病易反復(fù)，故在臨證中可選用水丸劑來治療，取其“用藥之舒緩而治之”之意，處方用藥以益氣養(yǎng)陰溫陽、清熱化痰活血為主，并佐以疏肝解郁、安神定悸、健運(yùn)脾胃、調(diào)暢腸腑之法，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，療效甚佳。

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（收稿日期：2019-12-09 編輯：劉 斌）

作者簡介：孫乾（1993-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。E-mail：sunq0321@qq.com

通信作者：王振濤（1962-），男，漢族，博士，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。E-mail：13803817796@139.com