徐生芳 楊磊 錢吉芳 朱大林 趙麗 楊愛(ài)萍 楊來(lái)虎

卵巢囊腫在產(chǎn)前女性胎兒中的發(fā)生率為1/2 600～1/2 500[1-2]。 雖然大多數(shù)的卵巢囊腫在出生后幾個(gè)月內(nèi)能夠自行消退， 但也有少數(shù)會(huì)合并卵巢囊腫的蒂扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血、壞死等并發(fā)癥[3-5]。 因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷對(duì)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況和預(yù)后尤為重要。 隨著產(chǎn)前MRI 在胎兒檢查中的廣泛應(yīng)用，對(duì)胎兒卵巢囊腫的診斷也隨之增多，這對(duì)產(chǎn)前診斷、胎兒預(yù)后及手術(shù)評(píng)估具有重要意義。 本研究旨在分析和總結(jié)產(chǎn)前胎兒卵巢囊腫的MRI 影像特征， 以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為臨床產(chǎn)前評(píng)估提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集甘肅省婦幼保健院2013 年1 月—2019 年1 月產(chǎn)前確診的40 例胎兒卵巢囊腫的臨床、影像及產(chǎn)后隨訪資料。孕婦年齡20～42 歲[平均（28.32±4.60）歲]。孕周均經(jīng)早孕及中孕期系統(tǒng)超聲檢查確定，均與臨床孕周相符，首次發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性腫物的產(chǎn)檢孕周為28～39 周 [平均（30.26±4.33）周]，均在超聲檢查后12～24 h 內(nèi)完成胎兒MRI 腹部檢查。 40 例胎兒均為女性、單胎。 超聲檢查無(wú)合并其他結(jié)構(gòu)畸形，母體血清無(wú)創(chuàng)DNA 或唐氏綜合征檢查為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 檢查方法 40 例胎兒產(chǎn)前行超聲檢查后12～48 h 內(nèi)行胎兒MRI 腹部檢查。 采用Siemens Avanto 1.5 T MR 掃描設(shè)備，選用8 通道相控陣體線圈。體位為左側(cè)臥位或仰臥位， 快速掃描獲取胎兒腹部的標(biāo)準(zhǔn)冠狀面、 矢狀面和橫斷面影像， 掃描時(shí)間不超過(guò)10 min。 掃描參數(shù)：①T1WI，超快速小角度激發(fā)序列（fast low angle shot imaging，F(xiàn)LASH），TE 4.76 ms，TR 169 ms，掃描時(shí)間34 s。 ②T2WI，半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列（half Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）,TE 67 ms，TR 1 350 ms，矩陣256×256，掃描時(shí)間22 s。 ③DWI，TE 83 ms，TR 5 800 ms， 掃描時(shí)間2 min；b 值選取50、800 s/mm2，并自動(dòng)生成ADC 圖。 3 種序列均為層厚4 mm，層間距3～4 mm，翻轉(zhuǎn)角70°。

1.3 產(chǎn)后隨訪檢查 對(duì)產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI 診斷為胎兒卵巢囊腫的胎兒均于出生后24 h～3 個(gè)月內(nèi)行超聲和MRI 隨訪檢查，觀察卵巢囊腫的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部的信號(hào)變化，并與產(chǎn)前MRI 結(jié)果做相應(yīng)比較， 同時(shí)記錄囊腫消退的患兒月齡。 對(duì)于需要手術(shù)的患兒，則隨訪至其術(shù)后6 個(gè)月。

1.4 影像分析 由2 名具有胎兒影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師閱片，對(duì)胎兒產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI 影像進(jìn)行對(duì)照分析，重點(diǎn)觀察胎兒腹部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，并記錄囊腫發(fā)生的部位、形態(tài)、邊界、大小、病灶的信號(hào)特點(diǎn)、血供情況以及周圍鄰近組織結(jié)構(gòu)情況， 如鄰近腸管是否受壓推擠，囊腫與肝臟、雙腎、膀胱的界限是否清晰，是否合并有胎兒其他部位的異常等。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI 40 例胎兒MRI 均顯示為盆腹腔內(nèi)腫塊，發(fā)生于單側(cè)者38 例，其中左側(cè)24 例（圖1），右側(cè)14 例（圖2）， 病灶均位于膀胱與一側(cè)腎臟之間。 2 例為雙側(cè)（圖3），病灶位于膀胱兩側(cè)。 病灶形態(tài)均為類圓形或橢圓形，邊界光滑，囊壁較薄。32 例病灶最大徑線＜4 cm，8 例＞4 cm。 32 例在MRI 上可見(jiàn)病灶內(nèi)部信號(hào)較均勻，T1WI 上呈均勻低或稍高信號(hào)，T2WI 上呈高信號(hào)，DWI 上顯示擴(kuò)散不受限，ADC圖呈高信號(hào)；8 例病灶內(nèi)信號(hào)較混雜， 內(nèi)可見(jiàn)液-液分層，T1WI 呈稍低及稍高信號(hào)混雜，T2WI 呈不均勻的稍低信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)斑片狀、點(diǎn)狀高信號(hào)影，DWI 上顯示部分病灶擴(kuò)散受限，ADC 圖呈低信號(hào)。 病灶鄰近的腸管均受壓推移。產(chǎn)前MRI 檢查顯示1 例胎兒合并有顱腦生發(fā)基質(zhì)的點(diǎn)狀出血，2 例合并有胎兒臍繞頸，1 例合并有母體完全性前置胎盤(pán)。

2.2 產(chǎn)后隨訪MRI 出生后24 h～3 個(gè)月內(nèi)行超聲和MRI 隨訪觀察， 腫塊較胎兒期超聲和MRI 檢查明顯縮小的有12 例， 隨訪復(fù)查腫塊自行消退的有20 例。 8 例患兒由于囊腫最大徑線＞4 cm 且信號(hào)混雜行腹腔鏡探查手術(shù)切除腫塊， 術(shù)后病理結(jié)果顯示7 例為卵巢單純囊腫伴出血，1 例卵巢囊腫合并蒂扭轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個(gè)月均未見(jiàn)異常。

3 討論

圖1 孕婦28 歲，孕34 周，超聲提示胎兒左下腹部囊性腫物。MRI 顯示胎兒左下腹腫物，位于左腎與膀胱之間，大小為4.9 cm×4.0 cm×4.1 cm，邊界清，其內(nèi)信號(hào)均勻，T1WI 呈低信號(hào)（A），T2WI 呈高信號(hào)（B）。 出生后1 個(gè)月MRI 復(fù)查囊腫較產(chǎn)前略有縮小，T2WI 抑脂序列顯示囊內(nèi)信號(hào)混雜（C），可見(jiàn)液-液分層；出生后3 個(gè)月行腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示左側(cè)卵巢囊腫并囊內(nèi)出血。D 圖，病理結(jié)果顯示囊壁未見(jiàn)上皮細(xì)胞，囊內(nèi)見(jiàn)陳舊性出血（HE，×100）。

圖3 孕婦26 歲， 孕32 周， 超聲提示胎兒腹部2 個(gè)囊性腫物。 MRI 顯示胎兒盆腹腔內(nèi)腫物，位于雙側(cè)腎臟與膀胱之間，左側(cè)大小為3.5 cm×3.2 cm×3.4 cm，右側(cè)大小為3.1 cm×2.8 cm×2.8 cm，邊界清，病灶內(nèi)信號(hào)均勻，T1WI 呈低信號(hào)（A），T2WI 呈高信號(hào)（B）。 產(chǎn)后隨訪至3 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫自行消退。

卵巢囊腫是常見(jiàn)的卵巢上皮性腫瘤， 多見(jiàn)于育齡期女性，發(fā)生于胎兒時(shí)期的較為少見(jiàn)，大多在孕晚期產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 囊腫多為良性、大小不一，且多見(jiàn)于單側(cè)[1-3]。 囊腫的主要病理類型為卵巢濾泡囊腫，也有黃素囊腫和少數(shù)畸胎瘤。 目前大多研究將其分為單純性和復(fù)雜性囊腫， 由于胎兒卵巢是一個(gè)腹腔器官，比青春期后卵巢更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，因此較大的囊腫或復(fù)雜型囊腫容易發(fā)生卵巢的蒂扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血，故多采取手術(shù)切除,而較小的囊腫可在產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)自行消失[6-8]。

關(guān)于胎兒卵巢囊腫的發(fā)生機(jī)制目前尚未形成共識(shí)， 目前認(rèn)為胎兒卵巢囊腫可能是由于母體雌激素分泌過(guò)多所致，胎盤(pán)人絨毛膜促性腺激素(HCG)和胎兒垂體促性腺激素均可刺激胎兒卵巢卵泡的生成及成熟。 也有研究[7-9]顯示妊娠母體在孕晚期合并有子、妊娠高血壓、糖尿病、甲狀腺功能不全時(shí)，會(huì)使雌激素分泌過(guò)多，誘發(fā)卵泡囊腫的形成。

目前，隨著MRI 在胎兒腹部的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)前MRI 已成為產(chǎn)前診斷又一重要檢查方法。 根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)歸納胎兒卵巢囊腫MRI 的特征性表現(xiàn)如下：①卵巢囊腫多位于下腹部，位置偏低，大多位于膀胱與腎臟之間； ②囊腫的形態(tài)大多較規(guī)整， 且囊壁較??；③單純性卵巢囊腫信號(hào)較均勻，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 序列擴(kuò)散不受限； ④復(fù)雜性卵巢囊腫主要因囊內(nèi)出血、 蒂扭轉(zhuǎn)等原因使其信號(hào)混雜，T1WI 上呈低信號(hào)， 或中央伴有高信號(hào)，T2WI 上呈稍低信號(hào)中伴有斑片狀稍高信號(hào)， 部分囊腫可伴有巧克力囊腫的“液-液分層”表現(xiàn)；⑤與病灶周圍組織界限是否清晰，如肝臟、雙腎、膀胱等；⑥病灶鄰近的腸管大多呈受壓、推移改變[10-14]。 MRI 還可觀察胎盤(pán)、胎兒有無(wú)異常，如胎兒顱腦結(jié)構(gòu)、胎盤(pán)異常等合并癥[3，15]；產(chǎn)后MRI 的隨訪復(fù)查，可更加直觀地了解囊腫的變化情況。 一般較小的囊腫(直徑2～3 cm）通常于產(chǎn)后自行消失， 較大的囊腫在產(chǎn)后可通過(guò)MRI 進(jìn)行術(shù)前的影像評(píng)估，為臨床治療提供可靠的依據(jù)[16-17]。 本研究中經(jīng)手術(shù)證實(shí)的8 例均為復(fù)雜性囊腫，其中5 例病理證實(shí)為濾泡囊腫伴出血。3 例為卵巢囊腫伴蒂扭轉(zhuǎn)，MRI 表現(xiàn)為T(mén)1WI 稍低及稍高信號(hào)，T2WI 為混雜信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)液-液分層。

胎兒卵巢囊腫需與以下幾種疾病鑒別： ①腸系膜囊腫，一般與淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)，多發(fā)生于腸區(qū)，主要位于腸管前方或腸管間，位置偏高，且大多在空回腸系膜根部，病灶通常較大，形態(tài)多不規(guī)則，邊界和囊壁多顯示不清， 內(nèi)可見(jiàn)多房分隔。 ②囊腫型腸重復(fù)畸形，病灶位于腸區(qū)，位置偏高，囊腫型腸重復(fù)為緊鄰腸管的厚壁囊腫， 形態(tài)欠規(guī)整， 內(nèi)無(wú)分隔。 ③膽總管囊腫，多位于右上腹，囊壁薄，形態(tài)欠規(guī)整[18-19]。

總之，胎兒卵巢囊腫多為良性腫瘤，大部分出生后可自行消失。 MRI 不僅可顯示胎兒卵巢囊腫的發(fā)生部位、形態(tài)、邊界、病灶的范圍、信號(hào)特點(diǎn)和血供情況， 還可清晰顯示腫塊與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系并判斷有無(wú)合并其他異常。 因此，產(chǎn)前MRI 對(duì)胎兒卵巢囊腫能夠做出準(zhǔn)確的診斷， 為臨床評(píng)估預(yù)后和選擇手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。