隋 穎 蘇永濤

（北大醫(yī)療魯中醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心，山東 淄博 255400）

醫(yī)護(hù)一體化工作模式的重要性已在醫(yī)療、康復(fù)、保健等多個(gè)方面得到證實(shí)，這種模式有助于提高醫(yī)護(hù)整體合作及服務(wù)水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，提升護(hù)理效率，最終達(dá)到提高患者治愈率、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短平均住院日、提高患者滿意度的目的[1]。近年來各類慢性難愈性創(chuàng)面如糖尿病足、壓瘡、感染性潰瘍、醫(yī)源性潰瘍等逐年增多，創(chuàng)面修復(fù)受到越來越多的關(guān)注，但由于創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科建設(shè)近年來才逐漸開展且沒有統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面常常是作為一種疾病的并發(fā)癥依附于某一科室[2]，或單純由門診護(hù)士、傷口造口師、創(chuàng)面治療師處理，致使創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科難以形成有效的管理體系和完善的治療體系。由于創(chuàng)面形成原因的復(fù)雜性和創(chuàng)面的難治性、長期行、“疾病化”屬性，采用切實(shí)可行的多學(xué)科協(xié)作診療模式勢(shì)在必行，同時(shí)，遵循“醫(yī)師指導(dǎo)下的，護(hù)士積極參與的創(chuàng)面治療模式”對(duì)正確處理醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高創(chuàng)面修復(fù)臨床、科研及教學(xué)水平具有重要意義[3]。為此，北大醫(yī)療魯中醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心創(chuàng)立了以科主任、護(hù)士長為首的醫(yī)護(hù)一體化專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以“關(guān)注慢創(chuàng)患者、方便群眾就醫(yī)”為指導(dǎo)思想，在山東省率先探索開展了“院前、院中、院后”醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面修復(fù)無縫隙管理模式，即“醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化”、“門診、住院一體化”、“治療、康復(fù)一體化”以及創(chuàng)面修復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體等方式[4]，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 創(chuàng)面修復(fù)中心管理模式

1.1.1 院前管理—醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化，早期篩查，居家治療 慢性創(chuàng)面患者具有多為年老多病、行動(dòng)不變，且分散居住，并具有“大門診，小病房以及可在社區(qū)和家庭進(jìn)行治療”的特征[5]。為解決慢性創(chuàng)面患者行動(dòng)不便、就醫(yī)困難問題，我們創(chuàng)立了創(chuàng)面修復(fù)移動(dòng)工作站[6]，啟動(dòng)了送醫(yī)上門服務(wù)，致力于精準(zhǔn)醫(yī)療，解決了創(chuàng)面修復(fù)過程中的一個(gè)瓶頸難題[7]；同時(shí)組建了醫(yī)護(hù)一體協(xié)作小組，形成一個(gè)在?？漆t(yī)師全程指導(dǎo)下，以?？谱o(hù)士（創(chuàng)面治療師）為主負(fù)責(zé)大部分具體操作的醫(yī)護(hù)一體居家治療團(tuán)隊(duì)。根據(jù)主管部門的相關(guān)要求，我們制定了詳細(xì)的居家治療流程。當(dāng)?shù)谝淮谓拥交颊叱鲈\訴求時(shí)，由專人負(fù)責(zé)接待，詳細(xì)了解患者基本信息，并建檔登記，再由接診醫(yī)生、護(hù)士一起和患者家屬簽署知情告知書，然后醫(yī)、護(hù)共同進(jìn)行第一次出診。見到患者后，出診醫(yī)生、護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，完成初診病歷，制定初期治療方案。隨后的創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥由創(chuàng)面治療師負(fù)責(zé)，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。如果治療效果不理想或符合手術(shù)條件時(shí)交由醫(yī)生進(jìn)一步處理；對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定，保守治療就能痊愈的患者，也定期聯(lián)系團(tuán)隊(duì)醫(yī)生上門復(fù)診，檢查創(chuàng)面愈合情況是否符合預(yù)期。所有患者整個(gè)治療過程都是在醫(yī)生參與下，醫(yī)、護(hù)合作共同完成。

1.1.2 院中管理—門診、住院一體化，護(hù)士早期介入，全程參與治療 針對(duì)慢性創(chuàng)面患者年老體弱、行動(dòng)不便這一特點(diǎn)，我們對(duì)門診、急診患者實(shí)施個(gè)性化就診及住院流程，改造了就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)、護(hù)共同坐診，門診診室、換藥室、手術(shù)室一體。門診設(shè)立術(shù)前準(zhǔn)備室，患者術(shù)前準(zhǔn)備可以在就診地完成，縮短了患者移動(dòng)距離。所有患者一進(jìn)入醫(yī)院就由專職服務(wù)隊(duì)協(xié)助患者進(jìn)行就診、檢查、換藥、門診手術(shù)、交費(fèi)等各項(xiàng)工作。需要住院者，由護(hù)士引導(dǎo)、協(xié)助辦理住院手續(xù)?；颊咦≡汉?，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、創(chuàng)面治療師組成相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)一體協(xié)同治療小組，每天一起查房，一起討論制定患者的診療、護(hù)理及康復(fù)方案，一起進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論?；颊咦匀朐旱匠鲈簩?shí)行全程全面責(zé)任制護(hù)理，創(chuàng)面治療師及責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生的醫(yī)囑管理，并為其提供連續(xù)的護(hù)理和健康指導(dǎo)。

為保證患者術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備的規(guī)范化，由護(hù)士長每月負(fù)責(zé)組織1 次由科室醫(yī)療專家、創(chuàng)面治療師、責(zé)任護(hù)士參加的專題會(huì)議，共同討論制定每種疾病的圍手術(shù)期管理項(xiàng)目及相應(yīng)健康教育，并制定相應(yīng)的臨床路徑。由于創(chuàng)面治療師的專科化護(hù)理及早期的康復(fù)理念與醫(yī)生同步并相互補(bǔ)充，患者對(duì)護(hù)士的信任度和配合度有了很大的提升，減少了各項(xiàng)治療操作的時(shí)間。醫(yī)護(hù)的密切配合在為患者提供了更為人性化的全面創(chuàng)面管理的同時(shí)，也為留取相關(guān)病例數(shù)據(jù)、圖像資料提供了便利條件，為病例資料分析、科研創(chuàng)新提供了基礎(chǔ)資料。

1.1.3 院后管理—治療、康復(fù)一體化，完善出院健康指導(dǎo) 護(hù)士長帶領(lǐng)?？谱o(hù)士每月對(duì)回訪記錄進(jìn)行總結(jié)分析，并召開有科主任參加的“創(chuàng)面治療醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)工作會(huì)議，總結(jié)、修訂醫(yī)護(hù)一體化工作方案，組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面治療模式，使醫(yī)護(hù)關(guān)系由主從關(guān)系向協(xié)作又分工的方向發(fā)展，充分調(diào)動(dòng)了?？谱o(hù)士（創(chuàng)面治療師）的工作積極性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。由于能及時(shí)與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生交流，并結(jié)合臨床工作中遇到的實(shí)際問題進(jìn)行討論，拓展了工作思路，實(shí)現(xiàn)信息共享，觸發(fā)了護(hù)士的科研思路，創(chuàng)面治療師隊(duì)伍也得到了更多患者的支持與認(rèn)可。在護(hù)士長帶領(lǐng)下創(chuàng)面治療師將醫(yī)護(hù)一體化相關(guān)內(nèi)容制作成宣傳欄、宣傳手冊(cè)，形成醫(yī)護(hù)一體工作氛圍。另外，由于科主任的重視，醫(yī)生的配合度明顯增強(qiáng)，也使醫(yī)生有更多的精力完成一些更復(fù)雜、更具有挑戰(zhàn)性的工作。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式以來，2017—2019 年的醫(yī)護(hù)出診量、門診患者量、住院患者量、平均住院日、創(chuàng)面愈合率（治愈人數(shù)與相應(yīng)年度接診總?cè)藬?shù)之比）、住院費(fèi)用、住院藥占比和護(hù)士論文發(fā)表量的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用表示；計(jì)數(shù)資料用自然數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床管理效果 通過醫(yī)護(hù)一體化模式開展對(duì)慢性創(chuàng)面患者的居家治療以來，2017—2019 年3年，出診人次穩(wěn)定增長，連續(xù)2 年增長率都在30%以上。門診患者2017 年為3 451 人次，2019 年上升到16 437 人次；住院患者從2017 年的563 人次上升到2019 年的1 042 人次。平均住院日由2017年的(49.3±2.4)d 降低到2019 年(24.2±3.1)d；創(chuàng)面愈合率從2017 年的45.6% 提高到2019 年的89.6%，，藥占比從2017 年的19.2% 降至2019 年的14.3%，平均住院費(fèi)用從2017 年的(2.43±0.21)萬元降至2019 年的(1.37±0.20)萬元。見表1。

表1 醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施后2017—2019 年臨床管理效果

2.2 患者滿意度 由于醫(yī)護(hù)一體化激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，護(hù)理隊(duì)伍具備了高度執(zhí)行力和敬業(yè)精神；患者的出院隨訪及后期健康指導(dǎo)由護(hù)士長帶隊(duì)，由創(chuàng)面治療師負(fù)責(zé)管理，在遇到特殊問題時(shí)隨時(shí)與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生交流，共同商討解決方案，因而得到患者及家屬的廣泛認(rèn)可，連續(xù)3 年患者滿意度調(diào)查顯示，滿意度均在98%以上。

2.3 社會(huì)效益 2019 年護(hù)理團(tuán)隊(duì)申請(qǐng)了一項(xiàng)市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，3 人次參加省級(jí)以上學(xué)術(shù)交流，3 人次參加市級(jí)以上專業(yè)比賽并獲獎(jiǎng)，6 人次到電臺(tái)、電視臺(tái)進(jìn)行慢性創(chuàng)面防控知識(shí)普及講座。3 年來，科室慢性創(chuàng)面工作得到政府部門的廣泛認(rèn)可，2018年《經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)》以?？问綄⑽覀儓F(tuán)隊(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)呈送給山東省兩會(huì)代表，齊魯晚報(bào)、魯中晨報(bào)及省、市、區(qū)各級(jí)電臺(tái)、電視臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)媒體給予了廣泛宣傳報(bào)道，使慢性創(chuàng)面的早期預(yù)防、治療意識(shí)得到廣泛的社會(huì)認(rèn)可，專業(yè)發(fā)展的根基也得到穩(wěn)固提升。

3 討 論

構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化的工作模式，打破了醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局，重新建了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新格局[7]。醫(yī)生和護(hù)士在同一起點(diǎn)，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，在平等、自愿、相互尊重、相互信任的前提下，共同討論、制定、實(shí)施快速流程、方案。護(hù)士全程跟蹤、處理患者在預(yù)防、治療、康復(fù)過程中所面臨的問題，尤其是在慢性創(chuàng)面患者早期預(yù)防及處理、后期康復(fù)及健康教育等方面占有主導(dǎo)作用，顯著提升了護(hù)理人員的工作環(huán)境，提升了醫(yī)療質(zhì)量。

既往慢性創(chuàng)面治療的幾種工作模式均存在明顯弊端，如以醫(yī)生為主體的工作模式，由于醫(yī)生每天工作量大，受精力所限，對(duì)從事?lián)Q藥、健康宣教等基礎(chǔ)工作積極性差，所以對(duì)慢性創(chuàng)面患者往往缺乏全面、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)的評(píng)估，導(dǎo)致圍手術(shù)期觀察不夠詳細(xì)，患者手術(shù)并發(fā)癥多，患者滿意度低，醫(yī)患關(guān)系緊張。而以傷口造口師或創(chuàng)面治療師為主體的工作模式，由于執(zhí)業(yè)范圍和某些專業(yè)知識(shí)的相對(duì)不足以及護(hù)士在醫(yī)療工作中的弱勢(shì)地位，導(dǎo)致患者的信任度不高，同時(shí)由于治療手段受限、對(duì)患者的病情綜合評(píng)估程度不夠完善、治療方案調(diào)整不夠及時(shí)，導(dǎo)致治療周期長、花費(fèi)多、浪費(fèi)了醫(yī)療資源，降低了患者對(duì)醫(yī)院的信任度。另外，由于信息不能及時(shí)共享，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)及治療方式的差異，導(dǎo)致患者從醫(yī)、護(hù)不同層面獲得的信息存在偏差，也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。我科開展了醫(yī)護(hù)一體化的慢性創(chuàng)面治療模式以來，醫(yī)生和護(hù)士在密切聯(lián)系和信息交流的同時(shí)，各自又有分工、協(xié)作，以共同治愈患者為目標(biāo)，形成一種可靠的合作過程。這種模式不是簡單的醫(yī)生和護(hù)士組合，而是醫(yī)護(hù)合理分工、信息共享，互相補(bǔ)充和協(xié)作，共同評(píng)估創(chuàng)面，制定治療方案，加速了慢性創(chuàng)面患者的治療進(jìn)程。

通過3 年來的實(shí)踐，我們認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面修復(fù)模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義：①通過創(chuàng)面修復(fù)移動(dòng)工作站建設(shè)，優(yōu)化工作流程，為慢性創(chuàng)面患者實(shí)施居家治療打通了“最后1 公里”瓶頸難題，實(shí)現(xiàn)了“關(guān)心失能群眾，方便群眾就醫(yī)”的宗旨[8]；②慢性創(chuàng)面早期防治由創(chuàng)面治療師負(fù)責(zé)，可以降低醫(yī)院人力成本，發(fā)揮?？谱o(hù)士優(yōu)勢(shì)，充分利用?？谱o(hù)士掌握的第一手資料，及時(shí)與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生協(xié)商，調(diào)整治療方案，提高工作效率；③節(jié)約醫(yī)生的診療時(shí)間，讓醫(yī)生能夠騰出一些時(shí)間從事更復(fù)雜、更有挑戰(zhàn)性的工作；④由于醫(yī)護(hù)工作全程、無縫銜接，方便有效、及時(shí)溝通和相互促進(jìn)，優(yōu)化了安全管理及質(zhì)量控制，減少了醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療隱患，保證了患者醫(yī)療安全；⑤提升了創(chuàng)面治療師的執(zhí)業(yè)素質(zhì)及專業(yè)技能，拓展了專業(yè)視野和執(zhí)業(yè)生涯，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍；⑥提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)獲得感，提高了學(xué)科聲譽(yù)；⑦由于?？谱o(hù)士院前、院中、院后參與治療及健康指導(dǎo)，患者康復(fù)加速，住院時(shí)間縮短，避免了慢性創(chuàng)面患者壓床的管理困境[9]；⑧由于系統(tǒng)規(guī)范的治療和護(hù)理，減少了患者并發(fā)癥，提高了治愈率，降低了治療費(fèi)用，在奉行“患者利益最大化原則”的同時(shí)[10]，還節(jié)約了醫(yī)療資源。

因此我們認(rèn)為，醫(yī)生和護(hù)士共同參與的醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)面修復(fù)模式，能全面系統(tǒng)評(píng)估、處理、治療、管理創(chuàng)面，有利于加速慢性創(chuàng)面患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用，增加患者滿意度，是一種非常高效的工作模式。