周曉麗 谷 峰 鄭雪莉

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，河南 洛陽 471003）

鼻咽癌為臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率高居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。鼻咽癌對放療具有較高敏感性，因此放療是目前治療鼻咽癌的最常用手段之一[1-2]。但在放療過程中口腔黏膜受到超過閾值劑量的放射線輻射后，對口腔黏膜造成損傷，易繼發(fā)口咽部感染等局部并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至被迫中斷放療計劃[3]。因此積極防治鼻咽癌放療后口咽部感染具有重要臨床意義?？谘什扛腥究梢鹁植垦装Y反應(yīng)，人β 防御素-3（human betadefensin-3，hBD-3）與人口腔黏膜上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，具有促進炎癥的作用[4-5]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）在評估、診斷感染性疾病方面具有較高敏感度[6-7]。中性粒細(xì)胞趨化因子-1（cytokine induced neutrophil chemoattractant-1，CINC-1）在炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮炎癥細(xì)胞趨化作用，其水平升高可刺激炎癥加重[8]。本研究中探討了口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 對鼻咽癌放療后口咽部感染的診斷價值及其與口腔評估表（oral assessment guide，OAG）評分、口腔黏膜反應(yīng)的相關(guān)性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月—2020 年6 月鼻咽癌放療患者118 例，其中男74 例，女44例；年齡41 ～65 歲，平均（51.78±4.91）歲。放療期間參照國內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]判斷是否發(fā)生口咽部感染，根據(jù)是否發(fā)生口咽部感染分為感染組（n=27 例）與未感染組（n=91 例）?；颊呔媳狙芯康牟±{入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均需行放療；③無放療禁忌證；④卡氏功能狀態(tài) 評 分（Karnofsky performance status，KPS）[11]≥70 分；⑤放療前血常規(guī)、常規(guī)實驗室檢查后未發(fā)現(xiàn)異常；⑥患者及家屬知曉本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)惡性腫瘤者；②放療前3 周內(nèi)有感染性疾病史者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病者；④慢性口腔潰瘍、牙齦發(fā)炎等口腔疾病患者；⑤精神系統(tǒng)疾病或心理疾病患者；⑥代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病患者；⑦腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；⑧合并其他可能影響本研究指標(biāo)水平疾病者。

1.3 治療方法 所有患者均接受放療，采用Discovery CT590 RT 型CT 掃 描 儀（ 美 國 通用公司）進行CT 模擬定位，勾畫大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）、 臨 床 靶 區(qū)（clinical target volume，CTV）及計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），采用直線加速器6 MV 光子線進行放療，鼻咽GTV 處方劑量60.00 ～70.00 Gy，分次劑量2.00 ～2.33 Gy；PTV 處 方 劑 量54.00 ～57.00 Gy， 分 次 劑 量1.80 ～1.90 Gy；CTV 處方劑量57.00 ～63.00 Gy，分次劑量1.90 ～2.10 Gy，連續(xù)治療6 周。治療期間所有患者均給予止痛、營養(yǎng)支持、鼻咽部常規(guī)護理，發(fā)生口咽部感染后暫停放療，待感染痊愈后繼續(xù)放療。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、鼻咽癌病程、腫瘤直徑、臨床分期[12]、分化程度[13]、牙石指數(shù)（calculus index，CI）[14]、放療周期、KPS 評分、OAG 評分[15]。②兩組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平。③分析口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與OAG 評分、鼻咽癌放療后口咽部感染的關(guān)系，及診斷鼻咽癌放療后口咽部感染的價值。④比較感染組不同口腔黏膜反應(yīng)分級患者口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1水平，口腔黏膜反應(yīng)分級采用美國放射治療腫瘤協(xié)作組對放射黏膜損傷所作的分級標(biāo)準(zhǔn)進行評定，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4 個等級，級別越高損傷越嚴(yán)重[16]。⑤分析口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與口腔黏膜反應(yīng)分級的關(guān)系。

1.5 hBD-3、TNF-α、CINC-1 的檢測方法 采集所有患者放療結(jié)束后口腔黏膜組織，感染組取炎癥部位口腔黏膜組織，未感染組取放療照射范圍內(nèi)口腔黏膜組織，置于含雙抗和兩性霉素B（1 000 mg/L 鏈霉素，1 000 U/L 青霉素，25 mg/L兩性霉素B）的DMEM 培養(yǎng)液中，放入冰盒4℃保存，2 h 內(nèi)進行檢測，采用酶消化法培養(yǎng)人口腔黏膜上皮細(xì)胞，選用第2 代細(xì)胞置入0.25% 胰蛋白酶-EDTA 消化液消化后進行接種培養(yǎng)，提取細(xì)胞上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平，試劑盒購自上海梵態(tài)生物科技有限公司，檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗；等級資料行Ridit 檢驗；計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)系數(shù)模型，通過Logistic 進行多因素回歸分析，診斷效能分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及截斷值（cut-off 值），不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回診斷概率logit(P)，將其作為獨立檢驗變量，均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料 兩組性別、年齡、BMI、鼻咽癌病程、腫瘤直徑、臨床分期、分化程度、CI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組放療周期、KPS 評分、OAG 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 的比較 感染組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平較未感染組高（P ＜0.05），見表2。

圖1 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與OAG 評分的相關(guān)性

表2 兩組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 比較()

表2 兩組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 比較()

組別例數(shù)（例）TNF-α（ng/L）hBD-3（μg/L）CINC-1（pg/mg）感染組 27 8.03±2.64 61.14±19.75 72.11±22.46未感染組 91 3.68±1.21 40.05±13.27 38.59±12.81 t 值 12.084 6.429 9.865 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 口 腔 黏 膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與OAG 評分相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與OAG 評分間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.504、0.385、0.433，P均＜0.05），見圖1。

2.4 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與鼻咽癌放療后口咽部感染的關(guān)系 以鼻咽癌放療后是否發(fā)生口咽部感染作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以放療周期、KPS 評分、OAG 評分、口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 作為自變量（放療周期：1 ～2 個周期=1，≥3 個周期=2；KPS評分，OAG 評分，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 均以所有鼻咽癌放療患者平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2），代入Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1與鼻咽癌放療后口咽部感染顯著相關(guān)（P ＜0.05），見表3。

表3 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與鼻咽癌放療后口咽部感染的關(guān)系

2.5 口 腔 黏 膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 診斷價值 根據(jù)兩組口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平繪制各指標(biāo)診斷鼻咽癌放療后口咽部感染的ROC 曲線，結(jié)果顯示，各指標(biāo)診斷的AUC均＞0.7，具有良好診斷效能，聯(lián)合診斷的AUC高達0.917，高于任一指標(biāo)單獨診斷，聯(lián)合診斷的最佳敏感度、特異度分別為77.78%、89.01%。見表4、圖2。

2.6 感染組不同口腔黏膜反應(yīng)分級患者口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 的比較 感染組口腔黏膜反應(yīng)分級Ⅰ級6 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3 例，因例數(shù)較少，故將Ⅰ級與Ⅱ級合并、Ⅲ級與Ⅳ級合并統(tǒng)計。感染組Ⅰ級+ Ⅱ級患者口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平較Ⅲ級+Ⅳ級患者低（P ＜0.05），見表5。

表4 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 的診斷價值分析

圖2 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 診斷的ROC

表5 感染組不同口腔黏膜反應(yīng)分級患者口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 比較()

表5 感染組不同口腔黏膜反應(yīng)分級患者口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 比較()

CINC-1（pg/mg）Ⅰ級+Ⅱ級 17 6.72±1.82 52.45±11.19 57.86±16.48Ⅲ級+Ⅳ級 10 10.26±3.05 75.91±20.25 96.34±26.94 t 值 3.798 3.901 4.629 P 值 ＜0.001 0.001 ＜0.001組別 例數(shù)（例）hBD-3（μg/L）TNF-α（ng/L）

2.7 口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與口腔黏膜反應(yīng)分級關(guān)聯(lián)性 Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與口腔黏膜反應(yīng)分級間存在正相關(guān)關(guān)系（rhBD-3=0.698，rTNF-α=0.741，rCINC-1=0.723；P ＜0.001）。

3 討 論

口腔黏膜上皮是口腔天然免疫的第一道屏障，也能誘導(dǎo)分泌細(xì)胞因子、趨化因子、抗菌肽保護上皮組織[17]。放療損傷口腔黏膜屏障，導(dǎo)致口咽部感染、黏膜充血水腫，患者出現(xiàn)口腔潰瘍、吞咽困難、口干和口咽部劇烈疼痛等癥狀，影響患者生活質(zhì)量及治療的順利進行[18]。

我們觀察了鼻咽癌患者放療后口腔黏膜組織hBD-3、TNF-α 和CINC-1 的表達水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者放療后發(fā)生口咽部感染的患者口腔黏膜hBD-3 水平明顯高于未發(fā)生口咽部感染者，提示口腔黏膜hBD-3 表達情況可能與口咽部感染的發(fā)生有關(guān)。hBD-3 是一種主要由上皮細(xì)胞產(chǎn)生的陽離子短鏈多肽，在所有上皮細(xì)胞中均有表達，但以口腔上皮細(xì)胞為主。Follacchio 等[19]發(fā)現(xiàn)，hBD-3 在金黃色葡萄球菌誘導(dǎo)感染模型大鼠體內(nèi)表達升高。研究顯示，hBD-3 主要由細(xì)菌、真菌及白細(xì)胞介素（IL）-1、TNF-α 等炎性因子誘導(dǎo)表達，在局部炎性口腔上皮細(xì)胞中，hBD-3 表達明顯升高[20]。Wang 等[21]研究證實，hBD-3可通過誘導(dǎo)IL-8 表達發(fā)揮促進炎癥反應(yīng)的作用。本研究中多因素分析證實，口腔黏膜hBD-3 水平升高可增加鼻咽癌放療后口咽部感染發(fā)生風(fēng)險，證實口腔黏膜hBD-3 表達參與口咽部感染的發(fā)生。分析其原因，口腔黏膜hBD-3 水平升高，可加重局部組織炎癥反應(yīng)，對口腔黏膜細(xì)胞的損傷增加，降低了口腔黏膜的免疫力，間接參與口咽部感染，從而促進口咽部感染的發(fā)生。

TNF-α 是一種促炎因子。TNF-α 表達增加可引起并加重局部炎癥反應(yīng)，使口腔內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，同時能使白細(xì)胞數(shù)量減少，降低機體免疫力，增加感染發(fā)生風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)其在鼻咽癌放療后發(fā)生口咽部感染患者的口腔黏膜中表達明顯升高，是感染發(fā)生的影響因素之一。

相關(guān)研究證實，CINC-1 等炎性反應(yīng)因子表達量增加可促使機體發(fā)生炎癥反應(yīng)[22]。CINC-1 能促進粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附并趨化粒細(xì)胞到組織中，可加重黏膜組織損傷、促進局部炎癥浸潤，參與鼻咽癌放療后口咽部感染的發(fā)生發(fā)展。夏俊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采取有效措施下調(diào)鼻咽癌放療后鼻- 鼻竇及咽部患者口腔黏膜CINC-1 水平，可能抑制炎性遞質(zhì)的表達，抑制黏膜炎性損傷。本研究中還發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜CINC-1 水平升高也可增加鼻咽癌放療后口咽部感染發(fā)生風(fēng)險。

OAG 評分是評估口腔狀況的常用指標(biāo)，其分值越高表示患者口腔狀況越差[24]，本研究中相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 與患者OAG 評分呈正相關(guān)，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平越高，鼻咽癌放療患者口腔狀況越差，口咽部感染發(fā)生風(fēng)險越高。在此基礎(chǔ)上，我們嘗試采用ROC 曲線評價口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 診斷鼻咽癌放療后口咽部感染的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)診斷的AUC 均在0.7 以上，可滿足臨床基本診斷需求，尤其是各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC 高達0.917，可為鼻咽癌放療后口咽部感染的早期診斷提供更準(zhǔn)確參考數(shù)據(jù)。

口腔黏膜反應(yīng)分級是反映口腔黏膜損傷的標(biāo)準(zhǔn)[25]。本研究中發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平與口腔黏膜反應(yīng)分級呈正相關(guān)，提示口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1水平可在一定程度上反映口腔黏膜損傷情況，以此指導(dǎo)治療，或許能減輕口咽部感染對患者生活質(zhì)量、治療依從性的影響，改善患者預(yù)后。

綜上可知，口腔黏膜hBD-3、TNF-α、CINC-1 水平與鼻咽癌患者OAG 評分、口腔黏膜反應(yīng)間存在正相關(guān)關(guān)系，且在鼻咽癌放療后口咽部感染診斷方面具有良好應(yīng)用價值。本研究仍存在樣本量較少等不足，有待通過大樣本研究進一步驗證。