張婧 張淑寧 張靜 張啟航 王國(guó)芳

Gracey刮治器是由歐美籍醫(yī)生經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,依據(jù)其接診患者的口腔狀況而設(shè)計(jì)的專門用于齦下刮治和根面平整的牙周治療器械,20世紀(jì)40年代由 Claton Gracey和豪孚迪(hu-friedy)公司創(chuàng)始人Hugo Friedman共同研發(fā)制造。 該器械由柄、頸及工作刃三部分組成，根據(jù)頸部設(shè)計(jì)的不同分為9 支,編號(hào)為1-18，均為雙頭、成對(duì)。與通用型刮治器不同，Gracey刮治器有牙位特異性,每支特殊形態(tài)設(shè)計(jì),適用于不同的牙面,工作端偏位單側(cè)刃緣,刃面與器械頸部呈70°，使其與牙根部更加貼合。在河南省口腔醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，牙周科醫(yī)生廣泛反映，在對(duì)部分患者使用11#～14#Gracey刮治器進(jìn)行后牙區(qū)的齦下刮治時(shí)，刮治器與牙根面貼合不良，影響治療效果。經(jīng)推測(cè)，這一情況可能主要與亞裔人群與歐美人群的口腔解剖狀況的差異有關(guān),如牙列長(zhǎng)度,牙弓形態(tài)和開口度等都不盡相同，這些差異將顯著影響刮治器使用時(shí)與根面的貼合度,進(jìn)而影響臨床操作。本研究在鄭州大學(xué)東校區(qū)隨機(jī)選取100 名大學(xué)生，分析口腔解剖特點(diǎn)與刮治器形態(tài)設(shè)計(jì)的關(guān)系，評(píng)估 Gracey刮治器工作端與中國(guó)人牙根面的貼合度。

1 材料與方法

1.1 主要實(shí)驗(yàn)器材

Gracey刮治器(2支，11#～12#為1 支，13#～14#為1 支，分別位于一支刮治器的兩端)[豪孚迪醫(yī)療器械(上海)有限公司]；一次性口腔器械盤、托盤、藻酸鹽印模材料(上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠)。

1.2 研究對(duì)象

選取100 名鄭州大學(xué)東校區(qū)在讀本科生，年齡在21～23 歲，其中男女各50 名。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，無牙周組織疾病及全身系統(tǒng)性疾??；②牙齒無缺失、無重度磨耗；③牙列完整，無擁擠、間隙、無齲齒；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有松動(dòng)Ⅲ度以上患牙；做過口腔修復(fù)治療或正在進(jìn)行正畸治療；②張口受限；③有顳下頜關(guān)節(jié)疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 Gracey刮治器角度測(cè)量 分別測(cè)量適用于后牙近、遠(yuǎn)中面的型號(hào)為11#～12#,13#～14#Gracey刮治器頸部各個(gè)彎曲的角度。

1.3.1.1 測(cè)量方法 將Gracey刮治器分別放在牙周病標(biāo)準(zhǔn)模型的第二磨牙近、遠(yuǎn)中面上，頸末端與牙體長(zhǎng)軸平行，模擬治療時(shí)的使用方法進(jìn)行拍攝，并用Photoshop 4.7.0.400對(duì)其功能性頸部的彎曲角度進(jìn)行測(cè)量記錄，計(jì)算刮治器柄傾斜角度λ(λ=α-β+θ-90°)。

1.3.1.2 結(jié)果記錄 見表1。

圖1 Gracey刮治器測(cè)量示意圖及頸部?jī)A斜角度

表1 適用于后牙的 Gracey刮治器測(cè)量結(jié)果

表2 第二磨牙近遠(yuǎn)中工作角度與刮治器柄傾斜角度比較

表3 受檢者開口度與歐美人群開口度比較

對(duì)所選受試者，進(jìn)行功能性開口度(X)的測(cè)量，即上下頜同名中切牙切緣間的垂直距離。測(cè)量方法： 用一次性木桿放在受試者大張口處，進(jìn)行標(biāo)記從而測(cè)量出開口度。每位受試者連續(xù)測(cè)量3 次，每次間隔5 min，取其最大值。所有測(cè)量均由同一位本研究組成員完成，測(cè)量時(shí)間為每天晚上7～10 點(diǎn)。在制備的牙模上進(jìn)行下列數(shù)據(jù)測(cè)量:①近、遠(yuǎn)中牙弓工作長(zhǎng)度y1、y2：即下頜雙側(cè)中切牙之間切端最突點(diǎn)與下頜右側(cè)第二磨牙近、遠(yuǎn)中邊緣嵴最突點(diǎn)連線之間的距離;②近、遠(yuǎn)中第三邊z1、z2：即上頜雙側(cè)中切牙之間切端最突點(diǎn)與下頜右側(cè)第二磨牙近、遠(yuǎn)中最突點(diǎn)連線之間的距離;③工作角度γ1、γ2：大張口時(shí)“第三邊”與“牙弓工作長(zhǎng)度”相交的角度，可通過余弦定理和反函數(shù)求得。

1.4 Gracey刮治器臨床治療過程中貼合度驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)測(cè)量記錄的刮治器柄的傾斜角度λ與受試者模擬治療時(shí)工作角度γ，在牙模上模擬第二磨牙近遠(yuǎn)中面刮治的治療過程，進(jìn)行Gracey刮治器的實(shí)驗(yàn)性比對(duì)，從中可以得出如下:①若γ≥λ,則刮治器在治療過程中可以完全與牙面貼合；②若γ<λ，則在治療過程中，刮治器不易深入病患所在部位，治療效果不佳。且在齦下刮治時(shí)，隨著刮治器柄與上頜牙齒的接觸點(diǎn)向牙弓兩側(cè)移動(dòng)，λ值增大，即上頜中切牙所對(duì)應(yīng)的λ值最小，最小值仍大于γ,則說明在刮治器規(guī)范使用過程中，無論柄部位于牙弓何處，上述結(jié)論仍成立。

圖2 三角模型測(cè)量示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性的采用T檢驗(yàn)，不滿足的采用秩和檢驗(yàn)，分別比較近中、遠(yuǎn)中工作角度與所使用刮治器柄的傾斜度的關(guān)系，若P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；將所測(cè)開口度等數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，分析差異。

2 結(jié) 果

2.1 近中、遠(yuǎn)中工作角度與11#～14# Gracey刮治器柄傾斜角度的關(guān)系

被測(cè)量者近中工作角度的均值分別小于11#、12#刮治器柄的傾斜角度，P<0.05,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；遠(yuǎn)中工作角度的均值分別小于13#、14#刮治器柄的傾斜角度，P<0.05,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 受試者開口度與歐美人開口度比較

回顧相關(guān)文獻(xiàn)，Agerberg于1974 年檢查20 歲歐美健康成人的開口度,男性為58.6 mm(44～77 mm),女性為53.3 mm(42～75 mm)[2],本研究所測(cè)男性、女性受試者開口度均小于歐美男性、女性(P<0.05)。

3 討 論

Gracey刮治器是目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的齦下刮治器械。在臨床上，刮治器工作刃需到達(dá)牙周袋底，且與牙面以正確角度貼合，才能有效進(jìn)行齦下刮治操作。測(cè)量100 名大學(xué)生在Gracey刮治器應(yīng)用條件下的開口度及牙弓工作長(zhǎng)度、第三邊，通過函數(shù)關(guān)系得到“工作角度”，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)所選取樣本的工作角度均小于Gracey刮治器與牙根面完全貼合時(shí)柄部?jī)A斜角度，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于開口度、牙弓長(zhǎng)度和寬度的綜合影響，Gracey刮治器在操作時(shí)不能達(dá)到與牙面的完全貼合。

在牙弓工作長(zhǎng)度一定時(shí)，開口度越小，則工作角度越小，越小于Gracey刮治器與根面完全貼合時(shí)所需的工作角度，臨床操作時(shí)根面與Gracey刮治器越不貼合。本次研究得到的男女性開口度測(cè)量值與Agerberg所測(cè)歐美男女開口度均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人與歐美人的開口度有顯著差異(P<0.05)，且被測(cè)量者的均值較小，這表明與歐美人群相比，中國(guó)人的開口度較小，則Gracey刮治器與中國(guó)人根面不相貼合的一個(gè)可能原因是中國(guó)人的開口度相對(duì)較小。牙弓長(zhǎng)度和牙弓寬度綜合影響牙弓工作長(zhǎng)度，當(dāng)開口度一定時(shí)，牙弓工作長(zhǎng)度越長(zhǎng)即牙弓越窄長(zhǎng)，臨床操作中越不利于牙面與Gracey刮治器貼合。通過江蘇、天津、重慶地區(qū)等多地區(qū)正常的牙弓形態(tài)分析的文獻(xiàn)回顧[3-7]，發(fā)現(xiàn)牙弓形態(tài)存在地區(qū)差異，但與歐美人群[8-10]相比，中國(guó)人的牙弓形態(tài)更為短寬，歐美人的牙弓形態(tài)相對(duì)窄長(zhǎng)。而短寬的牙弓形態(tài)更利于Gracey刮治器的臨床使用，因此，在Gracey刮治器使用過程中，開口角度受限的原因，開口度小占較大的比重。

患有牙周炎、需要使用Gracey刮治器進(jìn)行齦下刮治的患者以中老年人為主，而本實(shí)驗(yàn)為調(diào)查取模方便選取在校大學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象有一定局限性。由于青年學(xué)生大多數(shù)沒有中重度牙周炎，刮治器的工作刃只能放置在釉牙骨質(zhì)界附近，進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行分析得到：中度牙周炎患者的牙周袋深度約為4～6 mm，所建立的牙弓三角模型以平面為基準(zhǔn)平面，此時(shí)刮治器工作刃末端僅到達(dá)釉牙骨質(zhì)界處，但工作刃下降1～4 mm時(shí)，較長(zhǎng)的刮治器柄部仍會(huì)與上頜牙齒相接觸，即仍會(huì)受到開口度的限制，那么刮治器頸末端傾斜角度并未變化，并且在到達(dá)牙周袋底前要先到達(dá)釉牙骨質(zhì)界處，所進(jìn)行的模型工作角度與刮治器頸末端傾斜角度大小的比較仍有意義，結(jié)論同樣適用。另外，中老年牙周炎的患病率和嚴(yán)重程度較高，通過回顧愛爾蘭和印度人群的開口度測(cè)量分析[11-12]，發(fā)現(xiàn)最大開口度隨年齡增大而減小，中老年人的最大開口度將更加限制Gracey刮治器的臨床刮治效果。

從總體上講，本實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)了中西方人群開口度差異是影響對(duì)中國(guó)患者使用Gracey刮治器齦下刮治時(shí)根面貼合度、臨床治療效果的一個(gè)重要因素，在下階段研究中，將面向中老年群體，改進(jìn)測(cè)量方法，提高測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具代表性，從而為調(diào)整Gracey工作端的傾斜度或者柄端的弧度，提高其與國(guó)人牙根面的貼合度提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。