胡雷鳴，段虹昊

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外中心一病區(qū)，陜西 西安 710054)

隨著我國(guó)工業(yè)及交通的迅速發(fā)展，手外傷日益增多，手部開放傷常伴有肌腱損傷，輕者伴有肌腱斷裂，重者可伴有肌腱不同程度的缺損。有研究表明，手部肌腱缺損中約25%病例需行肌腱移植術(shù)[1]，如處理不當(dāng)可對(duì)手功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至有致殘的可能。肌腱缺損的修復(fù)方式主要有以下幾種：自體肌腱移植、同種異體肌腱移植、異種肌腱移植、人工肌腱移植、組織工程化肌腱移植[2]。自體肌腱是理想的修復(fù)材料，不存在免疫排斥及傳播疾病等問題[3]，但當(dāng)肌腱缺損程度較大時(shí)，自體肌腱來源有限，切取范圍較大可對(duì)供區(qū)產(chǎn)生不良影響。同種異體肌腱具有來源豐富、不破壞供區(qū)及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前臨床應(yīng)用同種異體肌腱修復(fù)肌腱缺損及韌帶重建的報(bào)道日益增多[4-6]，同時(shí)也成為修復(fù)范圍較大肌腱缺損或多發(fā)韌帶損傷的理想方法[7]。為進(jìn)一步探究同種異體肌腱的免疫原性、同種異體肌腱愈合機(jī)制、手術(shù)過程中注意事項(xiàng)，筆者對(duì)2015年3月至2017年6月間應(yīng)用同種異體肌腱移植修復(fù)手部肌腱缺損及重建屈/伸指功能病例資料進(jìn)行回顧性分析，為取得更好的臨床效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，男12例，女6例；年齡20～45歲，平均(32.9±8.3)歲。缺損原因均系外傷，其中壓砸傷6例，車禍傷5例，機(jī)器絞傷5例，熱壓傷2例。伸肌腱6例8指，缺損范圍6～10 cm，平均(7.8±2.1)cm；屈肌腱12例14指，缺損范圍5～8 cm，平均(6.6±1.3)cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5～8.0個(gè)月，平均(5.0±2.8)個(gè)月。

1.2 同種異體肌腱的來源與術(shù)前準(zhǔn)備 同種異體肌腱已經(jīng)過超深低溫處理，術(shù)前于無菌條件下將肌腱從包裝袋中取出并放置于無菌生理鹽水中。肌腱重新水合，待肌腱的彈性恢復(fù)，再經(jīng)地塞米松浸泡后備用。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患肢上氣囊止血帶。根據(jù)需移植修復(fù)肌腱數(shù)量及位置，設(shè)計(jì)切口，顯露受區(qū)肌腱缺損遠(yuǎn)近端，并清理移植肌腱通道，選擇合適長(zhǎng)度及粗細(xì)的同種異體肌腱移植修復(fù)。優(yōu)先選擇原動(dòng)力肌，若原動(dòng)力肌因損傷無法應(yīng)用時(shí)，則于殘存肌肉中選取肌力強(qiáng)、協(xié)同性好的肌肉作為動(dòng)力肌。移植伸肌腱縫合采用編織縫合法，移植屈肌腱縫合采用津下套圈或編織縫合法，屈肌腱滑車缺損者在手術(shù)同時(shí)重建滑車。移植肌腱縫合后張力以使患指處于休息位為準(zhǔn)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，傷口定期換藥觀察有無紅腫及異常分泌物滲出，必要時(shí)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后第3天開始行康復(fù)功能鍛煉。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 測(cè)定移植肌腱處關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度，采用國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定的手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(total active movement，TAM)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手部功能。

2 結(jié) 果

3例術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為無菌性滲出，給予傷口定期換藥后均于術(shù)后20 d內(nèi)愈合，其余病例傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均(14.7±4.8)個(gè)月。術(shù)后10、12、15個(gè)月3例5指因屈肌腱黏連行肌腱松解術(shù)。TAM評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)9指，良7指，可3指，差3指，優(yōu)良率為72.7%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植肌腱顏色及彈性大致正常，中度黏連，行肌腱松解術(shù)后手部功能均有不等程度的改善。

典型病例為一28歲男性患者，因左手背皮瓣成形術(shù)后并示、中指伸直活動(dòng)受限3個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前因機(jī)器絞傷致左手背軟組織缺損，掌骨骨折并骨質(zhì)外露，左手示、中指伸肌腱缺損長(zhǎng)度為9.5 cm，中指伸肌腱缺損長(zhǎng)度為8.5 cm，一期給予清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損。3個(gè)月后傷口愈合良好，無感染，皮瓣血運(yùn)良好，行同種異體肌腱移植修復(fù)左手示、中指伸肌腱缺損并重建伸指功能。術(shù)后左手示、中指伸指功能恢復(fù)良好。術(shù)中及術(shù)后大體照見圖1～5。

3 討 論

3.1 同種異體肌腱的免疫原性與處理方法 同種異體肌腱組織屬于一種缺乏血供且低抗原性的組織，其抗原性主要來源于腱細(xì)胞的細(xì)胞膜成分，而膠原纖維及其他成分呈弱抗原性，直接應(yīng)用未經(jīng)處理的同種異體肌腱可發(fā)生明顯且強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，是導(dǎo)致移植手術(shù)失敗最常見原因。免疫學(xué)研究已證實(shí)，供體與受體間主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)匹配程度及抗原呈遞細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)與免疫排斥反應(yīng)密切相關(guān)，去除APC及增加MHC匹配程度均可以降低免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率。因此，于制備過程中破壞或者去除肌腱中的免疫原性成分成為關(guān)鍵步驟。降低異體肌腱免疫原性的常用方法主要有物理冷凍法和化學(xué)處理法，這些方法降低免疫原性的同時(shí)也易損傷肌腱的力學(xué)及組織病理學(xué)等特性[8]。楊雄剛等[9]研究表明，低溫冷凍對(duì)肌腱的力學(xué)及組織學(xué)特性無損傷或只具有輕微影響，該種方法目前在臨床及科研中最為常用。唐林俊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用超深低溫處理的同種異體肌腱修復(fù)后免疫排斥反應(yīng)明顯下降，原因?yàn)槔鋬鎏幚砀淖兞穗旒?xì)胞膜表面的MHC，破壞了腱細(xì)胞成分，從而降低其抗原性，極大降低了肌腱移植后的免疫排斥反應(yīng)。因此，深低溫冷凍是簡(jiǎn)單有效且最常使用的一種降低同種異體肌腱免疫原性的方法。

圖1 術(shù)中顯露伸肌腱遠(yuǎn)近斷端 圖2 術(shù)中放置同種異體肌腱于缺損處 圖3 術(shù)中遠(yuǎn)側(cè)斷端編織縫合

圖4 術(shù)中近側(cè)斷端調(diào)整張力編織縫合 圖5 術(shù)后8個(gè)月示、中指伸指屈指功能良好

3.2 同種異體肌腱愈合機(jī)制 同種異體肌腱移植愈合過程為新生的成纖維細(xì)胞替代壞死膠原組織，利用同種異體肌腱的生長(zhǎng)支架特點(diǎn)，促使自身腱細(xì)胞增殖進(jìn)入血管化過程，最終完成修復(fù)。肌腱移植愈合機(jī)制分為內(nèi)源性及外源性愈合。內(nèi)源性愈合即肌腱斷裂后，創(chuàng)傷可以激活自身腱內(nèi)、外膜，促進(jìn)腱細(xì)胞的增殖，形成正常肌腱纖維。研究表明，肌腱移植后新生成的纖維細(xì)胞增生活躍，浸入到腱周組織表面，逐漸轉(zhuǎn)化為腱細(xì)胞，隨后成為排列整齊的膠原纖維束，最終將移植肌腱轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂屑?xì)胞代謝功能的腱組織[11]。外源性愈合即肌腱周圍的滑膜及皮下組織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織，同時(shí)腱外膜中的成纖維細(xì)胞增殖由周圍組織向肌腱斷端生長(zhǎng)，導(dǎo)致肌腱與周圍組織的黏連。同種異體肌腱愈合過程中兩種愈合機(jī)制并存，但以外源性愈合為主。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 同種異體肌腱愈合機(jī)制中外源性愈合占主導(dǎo)地位，腱周組織的成纖維細(xì)胞隨增生的毛細(xì)血管長(zhǎng)入肌腱斷端，肌腱修復(fù)的開始將伴隨黏連的發(fā)生，肌腱黏連勢(shì)必影響手功能，增加再次松解手術(shù)的概率，如何調(diào)控兩者愈合機(jī)制、減少肌腱黏連是同種異體肌腱移植修復(fù)的研究重點(diǎn)[12-13]。術(shù)中使用光滑的專用肌腱縫線，無創(chuàng)吻合肌腱斷端，腱膜修復(fù)完整，早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)功能鍛煉，二者對(duì)減少術(shù)后肌腱的黏連至關(guān)重要。近年來臨床應(yīng)用高分子生物材料預(yù)防肌腱黏連的報(bào)道逐漸增多，一方面通過高分子生物薄膜的屏障作用減輕黏連，另一方面通過其藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性及外源性機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，抑制外源性愈合，從而達(dá)到減輕黏連的目的[14]。本研究中出現(xiàn)3例傷口局部脂肪液化，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為無菌性滲出，后經(jīng)換藥傷口愈合，原因?yàn)橥N異體肌腱于傷口局部存在免疫反應(yīng)所致，我們嘗試術(shù)前準(zhǔn)備過程中使用地塞米松浸泡以減少局部免疫反應(yīng)，但因樣本量少無法證實(shí)其效果。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前皮膚軟組織缺損者應(yīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，肌腱移植一般選擇在皮瓣修復(fù)2～3個(gè)月后進(jìn)行，原因在于：(1)此時(shí)皮瓣血運(yùn)豐富；(2)皮瓣血運(yùn)豐富降低排斥反應(yīng)及減少黏連；(3)患肢有充足時(shí)間功能鍛煉[15]。骨折及骨缺損者行切開復(fù)位或植骨內(nèi)固定術(shù)，手部各指間或掌指關(guān)節(jié)積極行鍛煉至被動(dòng)活動(dòng)正常，若關(guān)節(jié)攣縮者行關(guān)節(jié)松解術(shù)。

同種異體肌腱移植在修復(fù)肌腱缺損領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，張志才等[16]應(yīng)用同種異體肌腱移植加強(qiáng)修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，減少了自體取材造成的再次損傷及其并發(fā)癥，簡(jiǎn)化了手術(shù)方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，取得滿意療效。崔勝宇等[17]應(yīng)用同種異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷并進(jìn)行了3～9年隨訪，膝關(guān)節(jié)獲得了良好的穩(wěn)定性及功能，且長(zhǎng)期維持效果較好。

盡管同種異體肌腱修復(fù)肌腱缺損具有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在疾病傳播[18]、術(shù)后肌腱黏連等缺點(diǎn)，部分患者術(shù)后傷口局部也會(huì)出現(xiàn)無菌性滲出，隨著同種異體肌腱移植的不斷研究，其缺點(diǎn)及并發(fā)癥會(huì)逐漸被克服，從而得到更為安全及廣泛的臨床應(yīng)用。