朱現(xiàn)瑋，嚴(yán)飛，王黎明，沙衛(wèi)平，周志平，黃群

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院，江蘇 蘇州 215600)

髖臼骨折常見于高處墜落傷、嚴(yán)重車禍傷等高能量損傷，易累及關(guān)節(jié)面，Letournel-Judet[1]分型復(fù)雜骨折(雙柱骨折、橫形伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半橫形骨折、后柱伴后壁骨折)位置深，解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中顯露、復(fù)位及固定困難。手術(shù)效果與骨折復(fù)位程度呈正相關(guān)[2]，正確選擇手術(shù)切口入路可有效改善骨折復(fù)位、固定的效率。近年來，“經(jīng)腹直肌旁入路”廣泛用于髖臼骨折的臨床治療，多項(xiàng)研究證實(shí)其具有一定的優(yōu)越性。累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折采用前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。BO理念強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位的同時(shí)保護(hù)軟組織，盡量減少創(chuàng)傷。研究顯示，術(shù)中結(jié)合髖臼拉力螺釘及髖臼下螺釘[3]技術(shù)，垂直骨折線的拉力螺釘及柱螺釘技術(shù)可提供強(qiáng)大的把持力，減少放置鋼板需要的大范圍剝離，是相對(duì)微創(chuàng)的技術(shù)[4]。本研究通過回顧性分析2016年5月至2018年8月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院骨科治療的16例復(fù)雜髖臼骨折患者資料，旨在通過對(duì)單一腹直肌旁入路聯(lián)合螺釘固定方法的臨床療效進(jìn)行分析，探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇16例復(fù)雜髖臼骨折患者作為研究對(duì)象，其中男10例，女6例；年齡31～79歲，平均(58±12)歲。根據(jù)Letournel-Judet分型，前柱伴后半橫行骨折9例，雙柱骨折5例，“T”形骨折2例。16例均無開放性損傷。損傷機(jī)制：交通事故傷9例，高處墜落傷4例，跌倒摔傷3例。合并傷：閉合性胸腹傷2例，腦外傷1例，脊柱骨折1例，骨盆骨折3例，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例。入院后根據(jù)髖臼骨折情況行股骨髁上牽引，待全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～18 d，中位時(shí)間8 d。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。切口選擇臍與髂前上棘連線中下1/3交點(diǎn)起至腹股溝韌帶中下1/3交點(diǎn)止，體表投影為腹直肌外側(cè)，切開皮膚及皮下組織直到深筋膜，于深筋膜下自腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)緣向外上做斜形小切口，長(zhǎng)為6～8 cm，斜形切斷腹外斜肌、腹橫肌及腹內(nèi)斜肌至腹膜外。切口位于Hessel-Bach三角內(nèi)，其中內(nèi)側(cè)為腹直肌外緣位置以及腹壁下動(dòng)脈處，外部則是精索或者子宮圓韌帶，下方為腹股溝韌帶。在腹膜外的縫隙位置進(jìn)行分割處理，而后將腹膜和盆腔內(nèi)的組織牽到內(nèi)處，髂腰肌牽到外側(cè)位置，中部則為股骨血管以及精索，腹膜和股血管束為第一軟組織窗，同時(shí)可以顯露腹膜、閉孔、死亡冠血管[5]、前壁位置并對(duì)髖臼前壁、前柱方形區(qū)下半部分進(jìn)行復(fù)位，另外這一窗口可以對(duì)髖臼前壁、前柱及方形區(qū)位置進(jìn)行復(fù)位；股血管、精索和髂腰肌為第二軟組織窗，向深處凸顯到坐骨棘，這一窗口可以對(duì)前柱和方形區(qū)骨折復(fù)位。術(shù)中予頂棒或者點(diǎn)位復(fù)位鉗復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，四方體、髖臼前壁、恥骨支、骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定。前柱可行拉力螺釘固定，四方體可用空心螺釘固定四方體內(nèi)外骨板。為加強(qiáng)穩(wěn)定，使用順行后柱螺釘及髖臼下緣螺釘加強(qiáng)后柱穩(wěn)定。髖臼下緣螺釘自第2窗髂恥隆突外側(cè)定位指向后柱坐骨棘，緊貼髖臼內(nèi)壁，可以對(duì)自髖臼下方閉合前后柱起到加強(qiáng)作用。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前8 h禁食、禁水，術(shù)前半小時(shí)患者可以靜脈滴注預(yù)防性抗生素。如果手術(shù)時(shí)間>180 min或者手術(shù)中出血量>1 000 mL，手術(shù)中加行1次抗生素，同時(shí)切口放置引流管，進(jìn)行腹部?jī)?nèi)的全層縫合、外斜肌腱膜；日常引流量<50 mL則將引流管拔除，手術(shù)后頭孢呋辛24～48 h，口服利伐沙班抗凝14 d，口服塞來昔布預(yù)防異位骨化。術(shù)后第1天行股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后2 d對(duì)骨盆進(jìn)行X線和CT三維掃描復(fù)查，應(yīng)用Matta影像學(xué)評(píng)分對(duì)復(fù)位進(jìn)行評(píng)定，骨折移位程度<1 mm判定為優(yōu)秀，1～3 mm判定為尚可，>3 mm判定為差。術(shù)后第3天開始行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià) 手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年以及1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪并行X線檢查，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)檢查術(shù)側(cè)腹直肌恢復(fù)情況。6個(gè)月隨訪時(shí)以改良的Merle D’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：包括患側(cè)與健側(cè)髖部疼痛，步行及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比。18分為優(yōu)，15～17分為良，12～14分為可，<12分為差。腹直肌功能恢復(fù)評(píng)價(jià)包括排除系統(tǒng)器質(zhì)性病變，行主動(dòng)、持續(xù)性腹直肌收縮試驗(yàn)，觀察是否出現(xiàn)腹壁疝。

2 結(jié) 果

16例患者采用平臥位行經(jīng)腹直肌旁入路切口輔助螺釘固定技術(shù)，均順利完成手術(shù)處理。切口長(zhǎng)度6～8 cm，平均(7.0±0.8)cm；手術(shù)時(shí)間85～165 min，平均(128±21)min；術(shù)中出血量150～550 mL，平均出血量(418.9±73.2)mL。手術(shù)中通過骨折檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)位順利，并進(jìn)行C型臂透視檢查骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定鋼板螺釘位置合適。手術(shù)后X線和CT檢查骨盆以及髖臼骨折復(fù)位理想。Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)9例，良4例，差3例，優(yōu)良率81.25%。所有患者均進(jìn)行為期6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間(10.5±2.0)個(gè)月。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折完整愈合。術(shù)后半年依據(jù)改良Merle D’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)9例，良5例，可2例，優(yōu)良率87.5%。術(shù)后1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1例患者發(fā)生切口并發(fā)癥。術(shù)后16例患者均未出現(xiàn)腹股溝疝、切口疝等并發(fā)癥，無一例患者發(fā)生骨折再次移位。

典型病例為一71歲男性患者，騎電瓶車時(shí)不慎跌倒致傷，入院診斷“右髖臼骨折骨盆骨折”，予股骨髁上牽引，補(bǔ)液、退腫、抗凝等治療，病情平穩(wěn)后擇期在全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)腹直肌旁入路、右髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中使用真骨盆弓狀緣上方鋼板固定四方區(qū)及前柱，拉力螺釘技術(shù)固定后柱。術(shù)后補(bǔ)液、抗凝、換藥、指導(dǎo)功能鍛煉等，恢復(fù)良好(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前骨盆CT三維重建示前方伴后方半橫行骨折 圖2 術(shù)后2 d骨盆正位X線片示骨折復(fù)位、內(nèi)固定在位

圖3 術(shù)后2 d骨盆左右閉孔斜位X線片示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整 圖4 術(shù)后2 d髂骨斜位X線片示骨折復(fù)位、內(nèi)固定在位

3 討 論

3.1 髖臼骨折手術(shù)入路選擇的重要性 隨著國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，髖臼骨折診斷治療的理念以及方法得以不斷提高，多數(shù)髖臼骨折可獲得及時(shí)、有效的手術(shù)治療，并獲得良好的手術(shù)效果。髖臼骨折預(yù)后受多種因素影響，臨床根據(jù)其是否受人為原因的影響劃分可控性和非可控性因素。非可控性因素在包括年齡、機(jī)體健康程度、骨折類別、損傷嚴(yán)重程度、髖關(guān)節(jié)是否發(fā)生脫位等，骨折時(shí)即已出現(xiàn)，具有不可改變性[7-9]?？煽匦砸蛩刂邪氖中g(shù)入路方法、復(fù)位效果、圍術(shù)期階段引發(fā)的并發(fā)癥等，主要和醫(yī)師的操作能力和技能水平相關(guān)，通過醫(yī)師對(duì)自身技能的提高和改良，可減少這些風(fēng)險(xiǎn)因素的影響?？煽匦砸蛩刂?，治療的入路選擇形式以及表現(xiàn)不僅僅直接影響手術(shù)預(yù)后，還可通過其他影響性因素，如復(fù)位效果和手術(shù)并發(fā)癥等影響治療效果[10]。適合的手術(shù)入路可以最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)視野暴露，提高骨折復(fù)位滿意度，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥[11]。Matta等[12]對(duì)259例髖臼骨折患者平均6年的隨訪顯示，解剖復(fù)位的方法對(duì)關(guān)節(jié)功能具有顯著影響。因此，手術(shù)入路會(huì)直接影響手術(shù)效果，已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

3.2 髖臼骨折常用手術(shù)入路及優(yōu)缺點(diǎn) 髂腹股溝入路最初是由Letournel提出，是最早骨盆內(nèi)入路，可以顯露前柱及部分前壁，也可觀察到部分四方區(qū)，廣泛用于髖臼骨折內(nèi)固定治療，是經(jīng)典前方入路。但腹股溝入路只能顯示髖臼前柱及部分前壁，對(duì)于累及前柱的髖臼骨折，術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致血管、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、精索和圓韌帶的損傷，術(shù)中創(chuàng)傷較大。四方區(qū)顯露限制導(dǎo)致無法對(duì)髖臼進(jìn)行直視下手術(shù)，無法對(duì)移位的后柱骨折進(jìn)行控制，包含四方區(qū)條件的復(fù)雜髖臼骨折術(shù)后合并股骨頭向內(nèi)移位以及髖臼向內(nèi)側(cè)的發(fā)病率升高。

最初Stoppa入路主要用來治療難治性腹股溝疝和切口疝，Stoppa[13]在進(jìn)行研究時(shí)，應(yīng)用大張補(bǔ)片增強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)。Hirvensalo等[14]將其用來治療不穩(wěn)定骨盆骨折。1994年時(shí)，Cole等[15]通過試驗(yàn)研究后，詳細(xì)介紹了改良Stoppa入路，并對(duì)此展開了深入的探討。但Stoppa入路無法對(duì)前柱骨折中的髂骨翼骨折進(jìn)行復(fù)位及固定。Jakob[16]以及Sagi[17]先后闡述了改良Stoppa入路與髂腹股溝入路的外側(cè)窗結(jié)合治療髖臼骨折，在與外側(cè)窗顯露髂窩進(jìn)行聯(lián)合之后[18]，針對(duì)累及髂嵴的高位前柱骨折進(jìn)行穩(wěn)定與固定處理，之后利用這一窗口，采用拉力螺釘固定后柱。改良Stoppa入路術(shù)中能夠?qū)λ姆絽^(qū)進(jìn)行直接觀察，可以用來治療四方區(qū)粉碎性骨折患者。但是，在此期間必須要與髂腹股溝入路的外側(cè)切口相結(jié)合，并且因?yàn)轱@露受到束縛，很多時(shí)候仍舊需要應(yīng)用髂腹股溝入路。若患者肥胖，或者肌松效果不理想，腹直肌會(huì)影響手術(shù)效果[19]。

2012年Keel等[20]提出全新的前方單切口骨盆內(nèi)入路治療累及前柱以及四方區(qū)的髖臼骨折，該術(shù)式切口沿著股直肌的外端邊緣位置，臨床稱之為腹直肌旁入路。腹直肌外側(cè)切口顯露于下腹部位的外側(cè)，切口的上界是肚臍和髂前上棘連線中外1/3，下界則是腹股溝的中心位置。層次結(jié)構(gòu)主要為皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌。顯露到腹膜外間隙層面后，首先將腹部?jī)?nèi)側(cè)臟器牽到內(nèi)側(cè)，對(duì)骨盆髖臼前方操作創(chuàng)口進(jìn)行顯露[21]。術(shù)中顯露恥骨上支、“死亡冠”、髖臼前柱前壁上方及髖臼頂部四方區(qū)、小骨盆環(huán)、骶骨翼外側(cè)；深層可顯露至坐骨棘等。在組織解剖縫隙位置分割處理，不會(huì)破壞腹股溝管完整性，手術(shù)并發(fā)癥減少。特別是對(duì)復(fù)位的后柱骨折來說[22]，通過此該切口進(jìn)行直視下內(nèi)固定，操作更加方便。

3.3 髖臼骨折手術(shù)中的螺釘固定技術(shù) 1956年Elliott[23]首次報(bào)道髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)。1988年Reinert等[24]應(yīng)用2枚加長(zhǎng)的松質(zhì)骨螺釘固定前柱以及后柱，獲得更佳的穩(wěn)定效果，同時(shí)創(chuàng)傷性更低。1995年Routt等[25]嘗試采用經(jīng)皮逆行拉力螺釘技術(shù)對(duì)復(fù)雜髖臼骨折進(jìn)行治療。Simonian等[26]證實(shí)恥骨支鋼板內(nèi)固定和恥骨上支螺釘內(nèi)固定無顯著差異。固定的目的是維持良好復(fù)位關(guān)系及整個(gè)髖臼骨盆穩(wěn)定性直至骨折愈合。垂直跨越骨折線的拉力螺釘固定是一種方便、有效的方法。螺釘一般選擇皮質(zhì)骨螺釘，并以拉力螺釘?shù)男问酱怪惫钦劬€加壓固定，提高復(fù)位質(zhì)量的同時(shí)增加了骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性。后柱骨折運(yùn)用長(zhǎng)螺釘，特別是全長(zhǎng)的后柱螺釘，力學(xué)表現(xiàn)更加可靠。隨著手術(shù)水平提高、內(nèi)固定物的優(yōu)化，采用單一前方入路治療髖臼雙柱骨折已經(jīng)成為一種趨勢(shì)[21]。后柱固定的過程中，有后柱拉力螺釘[27-28]、髂坐鋼板和髖臼下螺釘?shù)?，基于“髖臼下通道(infra acetabularcorridor)”置入1枚髖臼下螺釘，將髖臼下方的恥骨-坐骨連接起來，閉合分離的前、后柱骨折，形成框架固定，恥骨-坐骨連接部應(yīng)獨(dú)立成柱，稱為恥坐柱或中柱[29]，和前、后柱共同構(gòu)成髖臼的三柱。生物力學(xué)研究表明，在應(yīng)用螺釘之后，固定效果更加牢固[30]。與此同時(shí)，還有很多學(xué)者研究顯示，采用髖臼四方區(qū)阻擋螺釘進(jìn)行操作[31-32]可阻擋四方區(qū)骨折的中心性移位。

髖臼骨折手術(shù)中鋼板固定為主結(jié)合螺釘固定技術(shù)輔助復(fù)位及固定的研究越來越多，前柱拉力螺釘、后柱拉力螺釘和髖臼周圍的通道螺釘技術(shù)，均顯示良好力學(xué)固定表現(xiàn)，可減少術(shù)中軟組織剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較少，手術(shù)時(shí)間短，具有相對(duì)微創(chuàng)概念，但必須遵循骨折基本的固定原則，技術(shù)要求更高，同時(shí)螺釘長(zhǎng)度及方向準(zhǔn)確性顯得尤為重要，過短螺釘無法起到效果，過長(zhǎng)容易切入關(guān)節(jié)等。螺釘?shù)倪\(yùn)用前提必須是骨折獲得解剖復(fù)位及骨性通道恢復(fù)，這也要求醫(yī)師始終要把解剖復(fù)位作為手術(shù)的重心。

總之，本研究通過經(jīng)單一腹直肌旁入路結(jié)合螺釘固定技術(shù)治療累及髖臼前、后柱的復(fù)雜髖臼骨折，手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率高、并發(fā)癥出現(xiàn)少、移位風(fēng)險(xiǎn)低，但納入病例數(shù)較少，研究結(jié)論尚需要增加病例長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。同時(shí)，累及髖臼前、后柱的復(fù)雜髖臼骨折是相對(duì)復(fù)雜的骨折，經(jīng)腹直肌旁切口入路和常規(guī)的髂腹股溝入路有顯著差異性，手術(shù)人員需要完整并且了解解剖層次結(jié)構(gòu)，操作過程中務(wù)必動(dòng)作輕柔。