朱文卓，業(yè)秀林

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科；2）呼吸科，云南昆明 650032）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常[1]，其不僅與母親子癇前期、妊娠高血壓疾病、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖、黃疸等多種母兒不良結(jié)局密切相關(guān)[2-3]，GDM 患者及其子代發(fā)生遠期糖尿病、肥胖、代謝綜合征的發(fā)病率也明顯增高，嚴重威脅著孕婦和胎兒的健康，通過妊娠期血糖的管理和產(chǎn)后合理的指導(dǎo)可以使上述不良結(jié)局明顯降低[4]。但在云南的邊遠農(nóng)村，孕產(chǎn)婦文化程度相對偏低，對GDM相關(guān)知識缺乏，因此，基層醫(yī)院醫(yī)護人員對GDM知識的掌握和健康教育能力影響著孕婦的認知和態(tài)度，他們成為篩查和管理GDM 患者的主力軍，作用尤為重要。本研究于2018 年11 月選取云南省昭通市彝良縣2 家縣級醫(yī)院及17 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共214 名婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護人員進行調(diào)查，旨在了解基層醫(yī)護人員對GDM 及其篩查的認知水平及管理現(xiàn)狀，探討有效的干預(yù)措施，為推動GDM的篩查及管理工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

云南省昭通市彝良縣2 家縣級醫(yī)院及17 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護人員214 人，接受調(diào)查的醫(yī)生半年內(nèi)未接受過GDM相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法采用分層整群抽樣方法，將云南省昭通市彝良縣內(nèi)的醫(yī)院分為縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩層，抽取醫(yī)院中婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護人員作為調(diào)查樣本。

1.2.2 調(diào)查方法廣泛征詢內(nèi)分泌學(xué)專家和流行病學(xué)專家意見，參考《中國妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[5]自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括（1）被調(diào)查對象的一般情況，包括學(xué)歷、職稱和工作年限、工作單位；（2）被調(diào)查對象對GDM的危險因素、篩查方法、診斷切點、控制目標(biāo)及遠期管理的知曉情況；（3）被調(diào)查對象對GDM 管理必要性的認識及目前狀況和管理能力自評，并征求被調(diào)查對象對農(nóng)村衛(wèi)生管理及專業(yè)培訓(xùn)的意見和改進建議。

1.2.3 質(zhì)量控制問卷采用不記名閉卷筆試的方法，要求被調(diào)查者獨立完成問卷內(nèi)容，填寫過程中不得查閱任何資料或互相商議，調(diào)查問卷由調(diào)查員當(dāng)場收回并核對信息，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員完成調(diào)查及數(shù)據(jù)的錄入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或百分率進行統(tǒng)計描述，兩組之間的比較采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放214 份問卷，回收有效問卷202 份，有效回收率94.39%。

2.1 基本情況

接受調(diào)查的醫(yī)護人員共計202 人，其中醫(yī)生141 人，護士61 人，年齡（28.9±6.7）歲，見表1。

2.2 被調(diào)查者對GDM 相關(guān)知識的認知現(xiàn)狀

2.2.1 對GDM 及其高危因素的知曉程度被調(diào)查者知曉GDM的有193 人，占95.54%；對肥胖、既往有GDM 或巨大兒分娩史是GDM 的危險因素的知曉率較高，分別達到82.18%、84.16%，其次是多次空腹尿糖陽性和一級親屬患糖尿病，知曉率分別為66.83%、60.40%，其中縣級醫(yī)院和衛(wèi)生院的醫(yī)護在知曉率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；但僅有26.24%的醫(yī)護人員認為多囊卵巢綜合征是GDM的危險因素，知曉率最低；縣級醫(yī)院醫(yī)生對多囊卵巢綜合征和多次空腹尿糖陽性是GDM的危險因素的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表2。

表1 被調(diào)查者基本情況［n（%）］Tab.1 Demographic characteristics of the respondents［n（%）］

表2 對GDM 及其高危因素的知曉程度［n（%）］Tab.2 Awareness rate on the screening knowledge of GDM［n（%）］

2.2.2 對GDM 篩查知識的知曉程度被調(diào)查者知曉所有孕婦都需要篩查GDM 的有165 人，占81.68%；知曉普通孕婦GDM的篩查時間是24～28周的有106 人，占52.48%；知曉高危孕婦GDM的篩查時間是首次產(chǎn)檢的有131 人，占64.85%；知曉GDM 的篩查方式是75 g 葡萄糖耐量試驗的有77 人，占38.12%；知曉GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的有39人，占19.31%；縣級醫(yī)院醫(yī)生對GDM的篩查方式和診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表3。

2.2.3 對GDM 患者的血糖控制目標(biāo)及遠期管理知識的知曉程度被調(diào)查者對GDM的血糖控制目標(biāo)知曉率非常低，僅有31 人，占15.35%；有186 人知曉GDM 孕婦遠期患糖尿?。―M）風(fēng)險增加，占92.08%；有60 人知曉GDM 孕婦分娩后6 周需復(fù)查血糖，占29.70%；知曉GDM患者分娩后需要終身隨訪的有81 人，占40.10%；縣級醫(yī)院醫(yī)生對GDM 患者血糖控制目標(biāo)的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表4。

2.3 被調(diào)查者對基層醫(yī)院管理GDM 的認識

2.3.1 對基層醫(yī)院GDM 管理現(xiàn)狀的認識被調(diào)查者202 人，有192 人認為有必要將妊娠糖尿病列入產(chǎn)前管理，占95.05%；其中有120 人（59.40%）認為其所在的醫(yī)療機構(gòu)能夠管理好妊娠糖尿病患者；基層醫(yī)務(wù)工作者認為目前基層不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素依次是：患者依從性差（65.35%）、設(shè)備不完善（50.99%）、人員不夠（32.18%）、藥物不全（31.68%）、大夫知識欠缺（28.21%）、這個病太麻煩（3.47%）；基層醫(yī)生期望所在醫(yī)療機構(gòu)進行以下改進：增加專業(yè)培訓(xùn)（71.78）、增加人員配備（54.5%）、改進醫(yī)療設(shè)備（31.23%）、提高待遇（20.79%）。

2.3.2 對GDM 知識專業(yè)培訓(xùn)的情況被調(diào)查者中，有152 人沒有參加過GDM 的專業(yè)教育培訓(xùn)，占75.25%；影響原因依次為：沒有培訓(xùn)（60.40%）、培訓(xùn)時間安排不合理（27.23%）、培訓(xùn)內(nèi)容單調(diào)（7.43%）、培訓(xùn)人員水平一般（4.95%）。有95.54%的醫(yī)務(wù)工作者希望定期接受GDM專業(yè)知識培訓(xùn)。

表3 對GDM 篩查知識的知曉程度［n（%）］Tab.3 Awareness rate of screening knowledge of GDM［n（%）］

表4 對GDM 患者的血糖控制目標(biāo)及遠期管理知識的知曉程度［n（%）］Tab.4 Awareness rate of the target of blood glucose control and the knowledge of long-term management［n（%）］

3 討論

2017 年國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）發(fā)布的信息顯示目前全球女性糖尿病患者超過1.99 億，預(yù)計2040 年將增至3.13 億[6]，其中2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率在某些種族（包括華裔）中上升更為明顯[7]。近年來，我國成年2 型糖尿病的患病率逐年攀升，在18 歲以上女性中，11%患有糖尿病，50.1%處于糖尿病前期[8]。隨著我國“二孩政策”的放開，高齡、孕前超重或肥胖、GDM 病史等高危孕婦的比例也大幅升高，目前，我國GDM 的患病率已高達17.5%～18.9%[9]，成為妊娠期最常見的合并癥之一，并且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。在國際糖尿病學(xué)界有著巨大影響的“高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）”發(fā)現(xiàn)[10]，妊娠期，即使輕微的血糖升高，即便未達到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會造成母兒的不良妊娠結(jié)局。有研究報道，未患有GDM 的正常孕婦，其血糖變化與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生呈正相關(guān)，其中空腹血糖值的變化對孕婦的影響最為顯著，空腹血糖的升高明顯增加并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險[11]，與楊奕梅等[12]研究一致。2006 年，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組在我國開展大樣本多中心研究，對國內(nèi)16 個城市16 286 例孕婦的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[13-14]，采用不同的篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM 的發(fā)病率存在差異，基于我國的研究數(shù)據(jù)，楊慧霞教授牽頭制定了GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2011 年在全國正式頒布執(zhí)行。自2011 年至今，GDM規(guī)范診療項目組已經(jīng)在全國近20 個城市進行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷與治療的培訓(xùn)，對提高廣大醫(yī)護工作者對GDM的臨床診斷和管理能力起到了積極作用。

通過本研究，筆者了解到在邊遠的云南農(nóng)村，廣大基層醫(yī)護人員對GDM 有了一定的認識，對GDM的知曉率最高，達到95.54%；但僅有26.24%的醫(yī)護人員認為多囊卵巢綜合征是GDM 的危險因素，知曉率最低。由此可見，盡管基層醫(yī)護人員對GDM高危因素有一定程度的了解，但他們掌握的知識尚不全面。對于GDM的篩查，只有一半的基層醫(yī)護人員知道所有孕婦都需要篩查GDM，這在很大程度上限制了GDM篩查工作的開展。而對于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制目標(biāo)知曉率則非常低，不到1/5，這說明基層醫(yī)護人員對GDM 的診斷及控制目標(biāo)的知識非常欠缺，需要加強這方面的培訓(xùn)。超過90%的基層醫(yī)護人員知曉GDM孕婦遠期患糖尿病風(fēng)險增加，但對于GDM孕婦分娩后的復(fù)查及隨訪的知曉率不足41%。在GDM的危險因素、篩查方式和診斷切點、血糖控制目標(biāo)方面，縣級醫(yī)院醫(yī)生的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生，說明基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者對GDM有了解，但對于GDM 的篩查、診斷及控制目標(biāo)的知識仍然欠缺，需要給予基層醫(yī)務(wù)工作者更進一步的指導(dǎo)，尤其需要加強衛(wèi)生院醫(yī)護人員對GDM知識的健康培訓(xùn)。

有95%的醫(yī)護人員認為將GDM列入產(chǎn)前管理是有必要的，但只有不到60%的醫(yī)護人員認為其所在的醫(yī)療機構(gòu)能夠管理好妊娠糖尿病患者，而認為目前基層不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素是患者依從性差（65.35%）和設(shè)備不完善（50.99%），因此在改進基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施的同時，需要加大對農(nóng)村孕婦開展健康教育，對孕婦開展GDM健康教育是提高其對GDM的認知水平，促進孕婦積極接受篩查的必要途徑。健康教育是護理工作的重要內(nèi)容之一，研究顯示，早期綜合護理干預(yù)對提高母嬰的健康率及減少妊娠高血壓、產(chǎn)后大出血、新生兒低血糖等不良結(jié)局具有良好的臨床應(yīng)用價值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，基層護士對GDM相關(guān)知識的知曉率低于醫(yī)生，因此，特別要加強護士的GDM 相關(guān)知識教育。在GDM 的專業(yè)教育培訓(xùn)方面，60%的基層醫(yī)護人員沒有接受過專業(yè)的培訓(xùn)，而影響的主要原因是沒有專業(yè)培訓(xùn)，因此我們的工作應(yīng)該加強對于基層醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識培訓(xùn)，重點放在GDM的篩查、診斷及控制目標(biāo)方面。本研究中大部分醫(yī)護人員愿意了解GDM的相關(guān)知識，他們認為專業(yè)知識講座或培訓(xùn)是他們獲取知識的最好方式，提示GDM專業(yè)知識培訓(xùn)在基層醫(yī)務(wù)工作者中有很高的需求。同時，在進行專業(yè)知識培訓(xùn)的同時，應(yīng)該加強縣級醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，通過培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)分泌代謝病醫(yī)師來加強及帶動基層GDM的管理。