閆理想，張 正，張德志，宋 猛，綦 慧，劉丹平

（1）錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動與關(guān)節(jié)科，遼寧錦州 121000；2）北京市創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100035）

半月板是一種纖維軟骨結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動中、它是可移動的關(guān)節(jié)面，可將來自股骨髁的壓力通過半月板均勻分配到脛骨平臺，起到了很好的保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用。由于半月板對正常膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要作用，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前通過關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)盡量保留有功能的半月板組織已成為外科醫(yī)生們的共識。但是由于半月板血液供應(yīng)受限及愈合能力差的特點，縫合修補(bǔ)術(shù)后有發(fā)生不愈合及需再次手術(shù)進(jìn)行半月板切除患的者。因此，如何最大限度地保留半月板組織，提高半月板再生及自我修復(fù)活性，增加縫合修補(bǔ)術(shù)后半月板損傷愈合的能力仍然是外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。為探討富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是否對半月板縫合術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及是否對縫合后半月板愈合有促進(jìn)作用，對2016 年7 月至2018 年10 月期間收治的94 例就診錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 治療的患者47 例，均行術(shù)后隨訪，探討該治療方法在半月板體部及后根部損傷治療中的價值，并對術(shù)后療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 月至2018 年10 月因半月板體部及后根損傷就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的94例患者，其中男49 例，女45 例，年齡17～57 歲，平均（38.95±8.23）歲，損傷類型：縱行撕裂27例、水平撕裂20 例、后根部放射狀撕裂23 例及后根部撕脫伴ACL 損傷24 例，內(nèi)側(cè)47 例，外側(cè)47例，致傷原因:外傷43 例，退變性損傷40 例,其他損傷原因11 例。根據(jù)治療的方法不同分為PRP 組和縫合組，各47 例，PRP 組均行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，縫合組均行半月板縫合修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)表1 可知術(shù)前二組在年齡、性別、膝關(guān)節(jié)（內(nèi)側(cè)/外側(cè)）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、損傷原因、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膝疼痛，交鎖及麥?zhǔn)险麝栃园Y狀，MRI 診斷顯示半月板體部或后角損傷為Ⅲ度[1-2]的患者：（2）根據(jù)致傷原因、損傷分型、年齡、關(guān)節(jié)鏡下探查可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修補(bǔ)術(shù)患者：（3）為本科室住院患者，可耐受手術(shù)，能夠很好的配合本課題研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）以往有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)手術(shù)史，撕裂的半月板組織長期交鎖攣縮無法復(fù)位；（3）膝部皮膚有擦傷破損者；半月板內(nèi)1/3 的白區(qū)損傷患者，或者紅區(qū)穩(wěn)定的小于1 cm 的縱裂，或者非全層撕裂；具有上述其中1 項及以上者。

1.3 手術(shù)方法

采用關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)，內(nèi)側(cè)縫合時采用屈曲至伸直外翻位，外則縫合時采用“4”字位，對于合并有ACL 損傷的患者遵循先處理半月板損傷，后利用自體肌腱再解剖重建ACL 損傷的原則。（1）鏡下觀察前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷情況，確認(rèn)半月板為可縫合損傷后使用刨刀和半月板銼充分打磨撕裂邊緣使之新鮮化，刨刀吸出碎片，然后復(fù)位撕裂口。采用施樂輝半月板縫合器進(jìn)行縫合，針距約5 mm，完成第二針及第三針的縫合，縫合后在關(guān)節(jié)鏡觀察下活動膝關(guān)節(jié)?？梢娍p合后半月板撕裂邊緣完全對合。（2）后根部撕脫型損傷采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)骨隧道縫合治療：觀察半月板后根部撕脫情況，刨刀打磨，前十字韌帶重建定位器通過額外切口準(zhǔn)確定位于后根部止點處，通過定位器建立1 個直徑為2.0 mm 的脛骨隧道。硬膜導(dǎo)針中預(yù)埋普魯林縫線，從體外經(jīng)脛骨隧道直接穿過半月板后根部，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視確認(rèn)過線位置的準(zhǔn)確性。再將普魯林縫線過線引入愛惜邦縫線，同時過線將愛惜邦縫線打結(jié)并拉入脛骨隧道。拉緊固定于半月板后根部的縫線，最后將1～2 股愛惜邦線利用強(qiáng)生外排釘固定于脛骨前方，關(guān)節(jié)鏡下證實半月板后根復(fù)位穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑沖洗吸出，縫合包扎關(guān)節(jié)鏡切口。

表1 術(shù)前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（±s）

表1 術(shù)前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（±s）

PRP:富含血小板血漿。BMI：身體質(zhì)量指數(shù)。計量資料采用獨立樣本體檢驗，計數(shù)資料采用校正χ2 檢驗。

1.4 PRP 的制作方法

PRP 組術(shù)后3～5 d 后根據(jù)比例抽取抗凝劑6 mL（采用山東威高PRP 制作包及離心機(jī)，國械注準(zhǔn)20163661321。全血與抗凝劑輸血用枸櫞酸鈉注射液的比例9:1），抽取患者靜脈血54 mL 注入準(zhǔn)備好的抗凝試管一內(nèi)，抽取生理鹽水注入試管二內(nèi)進(jìn)行配平，將兩試管分別裝入無菌套袋外包裝內(nèi)，進(jìn)行第一次離心，轉(zhuǎn)速2 000 r/min，離心10 min。血液分為3 層，上、下分別為血清層和紅細(xì)胞層，中間層含血小板、白細(xì)胞等從中間孔中抽取下層的紅細(xì)胞，抽到分界面下降到試管圓錐的上1/3 處，重新配平；進(jìn)行第二次離心，轉(zhuǎn)速2 000 r/min，離心10 min。第二次離心完畢后，連接制作包里的加長管，從上往下緩慢抽取出上層的血清。剩余大約5 mL 的PRP，搖勻，用5 mL 針管抽取出來備用；患肢膝關(guān)節(jié)表面徹底消毒3 遍，用5 mL 注射器進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，回抽無誤后取下針筒，連接PRP針筒，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。每周一次，共3 次。

1.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和血栓形成，0～4 周之間重點臥床行踝關(guān)節(jié)踝泵訓(xùn)練和股四頭肌等長練習(xí)，反復(fù)繃緊及放松大腿前、后方肌群，在疼痛耐受范圍內(nèi)盡可能多做、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、預(yù)防血栓性鍛煉。患者在第8 周左右開始部分負(fù)重，12 周左右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100 時開始全面負(fù)重訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練期間嚴(yán)禁蹲坐。

1.6 療效評定

通過患者的門診復(fù)查，臨床查體或者電話回訪完成病例收集，12 個月后在最后一次隨訪時利用Lysholm 評分[3-4]評估膝關(guān)節(jié)各項評分、總評分以及優(yōu)良率的恢復(fù)情況，利用視覺模擬評分法（VAS評分）[4]，IKDC2000 評分[5]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，（VAS 評分），IKDC2000 評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能，并觀察膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況。Lysholm 評分的分級采用Molster 分級標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：87～100分；（2）良：77～86 分；（3）可：67～76 分；（4）差：小于66 分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及12 月術(shù)后Lysholm 各評分及總評分比較

所有患者均獲得12 個月隨訪，無缺失病例。手術(shù)前兩組患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)各項評分及總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12個月后比較膝關(guān)節(jié)各項評分及總評分，結(jié)果顯示：術(shù)后兩組患者的Lysholm評分中跛行、腫脹、上樓及下蹲兩組之間相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在交鎖、疼痛，支持及不穩(wěn)定方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？傇u分PRP組（94.04±7.55）高于縫合組（89.17±7.18），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 12 個月術(shù)前及術(shù)后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（1）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（1）

表2 12 個月術(shù)前及術(shù)后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（1）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（1）

表2 12 個月術(shù)前及術(shù)后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（2）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（2）

表2 12 個月術(shù)前及術(shù)后Lysholm 各評分及總評分的比較［（±s），分］（2）Tab.2 Comparison of Lysholm scores and total scores before and 12 months after the operation［（±s），score］（2）

2.2 兩組術(shù)前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000評分和膝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后12 個月，VAS 術(shù)后評分PRP 組（1.00±0.00）與縫合組（1.55±0.50）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IKDC2000 評分PRP 組隨訪時（86.89±1.78）高于縫合組（85.26±1.66），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)活動度PRP 組（135.60±4.35）較縫合組（124.98±6.85）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000 評分和膝關(guān)節(jié)活動度比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS score，IKDC2000 score and knee joint activity before and 12 months after the cperation inbetween the two groups［（±s），score］

表3 兩組術(shù)前，12 個月后VAS 評分、IKDC2000 評分和膝關(guān)節(jié)活動度比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS score，IKDC2000 score and knee joint activity before and 12 months after the cperation inbetween the two groups［（±s），score］

2.3 Lysholm 評分的分級采用Molster 分級標(biāo)準(zhǔn)比較術(shù)后兩組患者恢復(fù)的優(yōu)良率

術(shù)后12 個月兩組患者恢復(fù)的優(yōu)良率，結(jié)果顯示:PRP 組術(shù)后14 個月，優(yōu)37 例，良5 例，優(yōu)良率為87.50%；縫合組術(shù)后12 個月，優(yōu)29 例，良11 例，優(yōu)良率為85.11%；兩組術(shù)后優(yōu)良率相比較（χ2=0.382，P=0.536）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 PRP 組和縫合組術(shù)后12 個月優(yōu)良率的比較（n）Tab.4 Comparison of excellent and good rates 12 months after the operation between the PRP group and the suture group（n）

圖1 患者劉某，男性，31 歲，車禍傷Fig.1 Patient Mr.Liu，male，31 years old，injured in a car accident

3 討論

圖2 PRP 的制作方法及術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射Fig.2 Manufacturing method of PRP and postoperative intra-articular injection of knee joint

半月板是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由于半月板受血液供應(yīng)有限且損傷后愈合能力差的特點。因此如何增加縫合術(shù)后半月板的愈合能力是目前臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。PRP 是富含血小板血漿，可通過自體血液離心獲得，包含高濃度的血小板，濃度是離心前全血的4～8 倍，富含各種生長因子及白細(xì)胞，并且已知可促進(jìn)傷口的愈合，骨再生，移植物的穩(wěn)定及軟骨組織的再生與修復(fù)[6-8]。但是，大多數(shù)先前的研究并未使用PRP 本身，而是使用PRP 凝塊縫合于損傷撕裂口處。PRP 凝塊技術(shù)操作要求較高，在臨床實踐中，凝塊的制備、鏡下傳送、放置、尤其是將PRP 凝血塊牢固的固定在縫合撕裂口內(nèi)是一項費時費力的工作，需要術(shù)者有足夠的耐心和細(xì)致的操作，同時也增加了手術(shù)時間。而PRP 血漿是在患者已過手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)的3～5 d 后抽取患者肘部靜脈血，經(jīng)過2 次離心獲取進(jìn)行第一次關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注射，不需要昂貴的設(shè)備和先進(jìn)的技術(shù)，易于獲取具高重復(fù)性，術(shù)后操作不影響手術(shù)時間。根據(jù)以往研究[8-9]PRP 血漿可以在7 d 內(nèi)顯著釋放更高水平的生長因子，隨著時間的延長，生長因子的釋放逐漸減少。為了彌補(bǔ)這一缺失，本次研究采取術(shù)后連續(xù)應(yīng)用3 次，間隔時間5～7 d，很好地彌補(bǔ)了這一缺點，使縫合術(shù)后短期內(nèi)始終保持高濃度的PRP。本次研究選取的94 例患者，其中47 例采用縫合術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 治療。經(jīng)術(shù)后12 個月隨訪，兩組結(jié)果顯示：術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及活動度都較術(shù)前改善明顯，基本恢復(fù)正常體育活動，但隨訪研究中，兩者的治療效果存在差異。12 個月后兩組患者的Lysholm 評分中跛行、腫脹、上樓及下蹲之間相比無明顯差異，在交鎖、疼痛，支持及不穩(wěn)定方面有明顯差異，但總評分中PRP 組（94.04±7.55）和縫合組（89.17±7.18）之間相比，PRP 組改善明顯。VAS 術(shù)后評分PRP 組（1.00±0.00）與縫合組（1.55±0.50）相比，PRP 組顯示得到了顯著改善。IKDC2000 評分PRP 組隨訪時（86.89±1.78）與縫合組（85.26±1.66）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究結(jié)論相似[9-10]。療效差異的原因可能在于縫合修補(bǔ)術(shù)雖然縮短撕裂緣之間距離，整齊對合撕裂緣，最大限度地維持了半月板解剖形態(tài)的完整性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能，有力地促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。但PRP 在半月板縫合的基礎(chǔ)上釋放多種生長因子[10-11]，特別是PDGF 和TGF-β 的再生效果，促進(jìn)縫合術(shù)后半月板損傷修復(fù)。已在相關(guān)基礎(chǔ)實驗研究[12-13]證實PRP 治療半月板損傷引起損傷部位的纖維化愈合而不是半月軟骨的再生。PRP 可促進(jìn)額外的血小板聚集，凝血酶生成，纖維蛋白形成和生長因子的釋放，這些生長因子的釋放可以促進(jìn)縫合部位血管生成并刺激修復(fù)細(xì)胞的聚集。PRP 還顯示出在體外和體內(nèi)修復(fù)半月板損傷的內(nèi)部無血管部分的顯著治愈特性[14]，也很好地說明了PRP 在半月板修復(fù)中的作用。

縫合治療體部采取由內(nèi)向外縫合方法，后根部采用全內(nèi)縫合方法，在進(jìn)行外側(cè)半月板體部與腘肌腱區(qū)域縫合時，因腓總神經(jīng)與腘肌腱相對應(yīng)位于淺層，因此，縫合時必須保證縫合針走形位于股二頭肌腱的近端，避免誤傷或者誤穿神經(jīng)及腘肌腱進(jìn)行縫合，縫合時也可以跨過該區(qū)域在其兩側(cè)進(jìn)行縫合。體部水平撕裂應(yīng)切除內(nèi)側(cè)1/3 白區(qū)后進(jìn)行縫合，防止縫合打結(jié)時半月板上翹及撕裂口中間分離等情況。對于縫合后根部損傷中的兩種可修復(fù)性損傷：一種是撕裂型，包括放射狀撕裂復(fù)合裂，特點是撕裂兩側(cè)的半月板組織質(zhì)量比較好，可以采用邊對邊進(jìn)行縫合。另一種是撕脫型，半月板后根部由脛骨附著點撕脫，附著點處沒有或僅有少量組織，無法進(jìn)行邊對邊的縫合修復(fù)，需要進(jìn)行止點重建，采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道縫合固定撕脫的半月板后根，達(dá)到解剖復(fù)位，但是針對缺損較多的后根部撕脫，止點骨道開口位置的建立應(yīng)靠近體部斷端，使撕脫的后根部與建立的骨道充分接觸，減小張力，有利于骨性愈合。已有研究證明[15-16]經(jīng)脛骨隧道鉆孔與單純縫合相比，顯著增加了膝關(guān)節(jié)腔PRP 的數(shù)量，促進(jìn)半月板的愈合，并在關(guān)節(jié)鏡下顯示愈合良好。術(shù)后12 個月觀察隨訪比較膝關(guān)節(jié)活動度PRP 組（135.60±4.35）和縫合組（124.98±6.85），顯示PRP 組膝關(guān)節(jié)功能改善明顯。根據(jù)以往研究[17-18]采用PRP 凝塊治療損傷的半月板，也證實能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)活動度，結(jié)論與本研究結(jié)論相似。膝關(guān)節(jié)功的穩(wěn)定是半月板縫合術(shù)后愈合的保障，下肢力線不良，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，會嚴(yán)重影響縫合術(shù)后愈合效果。因此，對于合并有ACL 損傷的患者，應(yīng)先進(jìn)行半月板縫合，再利用自體肌腱重建。根據(jù)以往研究[19-20]與單純的半月板撕裂損傷縫合相比，合并有ACL 損傷后重建的半月板縫合患者，愈合率增高顯著。

縫合修補(bǔ)術(shù)治療效果良好，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)均有良好的功能恢復(fù)，兩組術(shù)后優(yōu)良率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.382，P=0.536）。在評估半月板的術(shù)后愈合時，用磁共振對其進(jìn)行評估，顯示PRP 組其高信號的降低更明顯甚至消失，顯示半月板的良好愈合。但未進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡的探查，因為在倫理上很難通過，也很難取得患者的知情同意。因此，筆者的研究也存在一定的局限性，如樣本量小，隨訪時間短，無法很直觀地觀測到縫合組與PRP 組術(shù)后愈合情況。但研究結(jié)果表明，使用PRP 時，半月板縫合術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)得到了更好的改善，尤其是在膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的減輕，活動度的改善與縫合組相比差異明顯。先前的研究表明PRP 的濃度對于組織再生有很重要的依賴性[21]。未來的研究將注重不同濃度的PRP在半月板修復(fù)中的作用，增加樣本量，增加隨訪時間來檢測差異，這將更好地闡明PRP 在半月板修復(fù)愈合中的作用。

綜上所述，本研究采用半月板縫合聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 治療半月板損傷，在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛癥狀的緩解中作用顯著，臨床治療效果可靠，有效恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。