南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南昌 330006

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）是由卵黃管腸端退化不全、臍端完全纖維性閉鎖所形成的一種先天性腸道畸形，位于回腸末端。MD發(fā)病率低，僅為1.0%～2.5%，同時(shí)有癥狀者僅占其中的4%；據(jù)統(tǒng)計(jì)，48%～60%的MD發(fā)生于4歲以內(nèi)[1]。在成年人中，MD的發(fā)生更加少見，且臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，患者多以消化道出血、腸梗阻等并發(fā)癥就診?，F(xiàn)研究主要以兒童MD多見，關(guān)于成人MD并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、異位胃黏膜核素顯像等診斷方法、治療等方面的研究較少。因此，本研究回顧性分析2009—2019年收治的39例成人MD并發(fā)癥患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2009年5月—2019年5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的39例成人MD并發(fā)癥患者的臨床資料，所有患者均行手術(shù)治療且均經(jīng)術(shù)后病理確診。其中，男性31例，女性8例；年齡18～91歲，中位年齡26歲；病程最長的為3年，最短的為4 d；有12例因腹痛、停止排氣或消化道急性出血等癥狀急診入院，17例因反復(fù)解便血于消化科或普外科就診入院，10例因反復(fù)腹痛于普外科就診入院。按并發(fā)癥不同，將患者分為出血組、腸梗阻組和憩室炎組。

1.2 方法

回顧性分析39例成人MD并發(fā)癥患者的一般情況、癥狀、影像學(xué)檢查、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡檢查等資料。影像學(xué)檢查包括99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像、腹部CT平掃與增強(qiáng)、腹部X線平片等檢查。99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像陽性標(biāo)準(zhǔn)：除心臟、胃腸道及膀胱正常生理性顯影外，腹腔內(nèi)局部出現(xiàn)異常放射性濃聚影，且位置形態(tài)在1 h內(nèi)無明顯變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以M（P25～P75）表示，多個(gè)獨(dú)立樣本組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-WallisH檢驗(yàn)）。定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

39例成人MD中，以男性發(fā)病為主，男女發(fā)病率比為3.88:1；癥狀以無痛性血便、腹痛、惡心嘔吐等為主（表1）。其中，有2例患者因反復(fù)腹痛且出現(xiàn)大便性狀改變，入院時(shí)被誤診為克羅恩病。并發(fā)癥中有21例為出血、10例為憩室炎、8例為腸梗阻（其中，有2例出現(xiàn)了腸套疊，有1例合并腸穿孔），分別占53.8%、25.6%、20.5%。憩室距離回盲部的長度為35～100 cm，平均長度為（66.3±16.2）cm。3組不同并發(fā)癥患者之間性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.395，P=0.938），而憩室與回盲部的距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示，出血組憩室與回盲部的距離大于腸梗阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）（表2）。

表1 成人MD并發(fā)癥患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of adult MD patients with complications

表2 3組MD患者一般臨床資料的比較Tab 2 Comparison of general clinical data of three groups of patients with MD

2.2 影像學(xué)及其他檢查結(jié)果

2.2.1 核素顯像檢查 核素顯像檢查19例無痛性便血患者，經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查排除了上消化道出血和結(jié)腸出血后，高度懷疑小腸出血，需排除MD，因此行99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像檢查。其中，12例表現(xiàn)為陽性，大都表現(xiàn)為右下腹點(diǎn)狀核素分布濃聚影、邊界清，隨時(shí)間延長，位置始終較固位（圖1）。最終均經(jīng)術(shù)后病理確診。

圖1 1例成人MD出血患者核素顯像檢查圖像Fig 1 Radionuclide imaging of an adult MD bleeding patient

2.2.2 腹部CT平掃與增強(qiáng)檢查 39例行腹部CT檢查，其中有6例表現(xiàn)為回盲部局部腸壁增厚并強(qiáng)化明顯，同時(shí)還出現(xiàn)局部囊袋狀突出（圖2），偶可見液性低密度影，考慮MD；17例表現(xiàn)為結(jié)直腸擴(kuò)張且內(nèi)可見高密度影，考慮積血征象；8例未見明顯異常；5例表現(xiàn)多發(fā)腸管壁增厚水腫，考慮小腸扭轉(zhuǎn)并腸梗阻；2例表現(xiàn)為回腸管壁局灶性環(huán)形增厚、管腔狹窄，局部可見同心圓征、血管卷入征、脂肪征，近端腸管擴(kuò)張液氣平面，考慮小腸腸套疊合并小腸梗阻；1例表現(xiàn)為腹腔游離氣體、腸管積氣擴(kuò)張，局部小腸壁增厚，考慮腸穿孔合并輕度不完全性小腸梗阻。

圖2 1例成人MD患者腹部CT影像學(xué)表現(xiàn)Fig 2 CT imaging of abdomen in an adult MD patient

2.2.3 腹部X線平片 7例患者行腹部X線平片檢查，5例表現(xiàn)為氣液平面等腸梗阻征象改變。

2.2.4 小腸鏡檢查 9例血便患者行小腸鏡檢查?；颊邿o嚴(yán)重心、肺等器官功能障礙且能配合內(nèi)鏡檢查，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未見出血灶，腹部CT未能明確出血病因；為排外小腸出血行小腸鏡檢查，其中7例鏡下見未閉合的卵黃管殘端，診斷為MD。

2.2.5 膠囊內(nèi)鏡檢查 5例行膠囊內(nèi)鏡檢查，有3例診斷為MD，另外2例考慮回腸潰瘍和克羅恩病合并出血。

2.2.6 各項(xiàng)技術(shù)檢出率的比較 19例患者進(jìn)行了核素顯像檢查，其中有12例陽性，陽性檢出率為63.2%，12例均為出血患者。39例經(jīng)腹部CT檢查，其中有6例診斷為MD，整體檢出率為15.4%，術(shù)后均證實(shí)為憩室炎；而在10例憩室炎患者中，CT檢查的檢出率為60.0%。

2.3 治療方法

39例患者均行手術(shù)治療，其中15例在腹腔鏡下行憩室切除術(shù)，4例在腹腔鏡下行包括憩室在內(nèi)的部分小腸切除術(shù)，12例在全身麻醉下行剖腹探查加憩室切除術(shù)，1例在腹腔鏡下行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)加憩室切除術(shù)，2例剖腹行腸套疊復(fù)位術(shù)及部分小腸切除術(shù)，5例剖腹行部分小腸切除加腸減壓術(shù)。所有患者好轉(zhuǎn)后出院，出院后隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理檢測顯示均為良性病變，其中異位胃黏膜有12例（圖3），可見胰腺異位的4例，1例同時(shí)存在異位胃黏膜及異位胰腺。其余22例中有18例被覆腸黏膜上皮，黏膜肌層萎縮，黏膜下水腫，血管擴(kuò)張、充血，腸壁全層可見炎癥細(xì)胞浸潤；4例送檢標(biāo)本鏡下見部分區(qū)腸壁全層出血，變性壞死，結(jié)構(gòu)不清，僅可見組織殘影。

圖3 MD患者術(shù)后病理檢測結(jié)果（H-E染色，×200）Fig 3 Postoperative pathology result of MD patient (H-E staining, ×200)

3 討論

MD是最常見的小兒腸道畸形，大部分終身無明顯癥狀，在成人中發(fā)病較少。MD一般位于距回盲瓣100 cm以內(nèi)的對側(cè)系膜，本組患者憩室距離回盲部的長度為35～100 cm，出血組大于腸梗阻組。無癥狀MD男女之間的患病率沒有差異，然而有癥狀的MD患者男性居多[2]，有報(bào)道男女發(fā)病比例為（2.5～7.5）:1[3]，本研究結(jié)果與之基本一致（男女比為3.88:1）。MD常以其并發(fā)癥就診，常見并發(fā)癥有消化道出血、憩室炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腫瘤等。本組患者并發(fā)癥以出血、憩室炎、腸梗阻為主。

MD的癥狀表現(xiàn)取決于患者的性別、年齡以及是否存在異位胃組織。異位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶，引起腸黏膜潰瘍出血。研究[2]表明，男性的胃酸含量更高，因此推測胃泌素和胃酸水平會影響異位胃黏膜，從而導(dǎo)致男性MD發(fā)病率升高。MD并發(fā)癥在兒童中以腸梗阻多見，成人以無痛性消化道出血多見[4]。本研究中，出血患者占53.8%，出血時(shí)多不伴有腹痛，出血量因人而異，可表現(xiàn)為隱血和復(fù)發(fā)性出血。MD所致腸梗阻包括束帶、腸套疊引起的機(jī)械性梗阻及炎癥引起的黏連性梗阻兩大類，其臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，故誤診率較高[3]。本組腸梗阻患者在術(shù)前均未明確病因。MD異位組織主要包括胃黏膜和胰腺組織，占97.0%，其他罕見的形式包括異位十二指腸和結(jié)腸組織[5]。異位組織的存在與癥狀有關(guān)，MD發(fā)生潰瘍、出血、穿孔與憩室內(nèi)異位胃黏膜有關(guān)，而腸套疊與憩室中異位胰腺組織和憩室炎有關(guān)[6]。既往研究[5]表明，77%的MD出血患者存在異位胃組織。本研究中，患者術(shù)后病理檢測結(jié)果顯示以腸黏膜最為多見，與既往文獻(xiàn)報(bào)道不相符；可能與病理醫(yī)師檢查時(shí)僅取了1處病理標(biāo)本，并未取到含有異位胃黏膜的組織有關(guān)。因此，必要時(shí)可多處取材，提高檢出率。

由于99mTcO4-對胃黏膜壁細(xì)胞具有特殊親和力，能被胃黏膜選擇性地?cái)z取，胃黏膜99mTcO4-核素顯像利用此原理使位于胃以外消化道內(nèi)的胃黏膜組織與胃黏膜同樣具有攝取99mTcO4-的能力，從而特異性顯影。胃黏膜99mTcO4-核素顯像無創(chuàng)、簡單、低輻射，為小兒MD出血的首選檢查方法，敏感度和特異度高；但其在成人MD中的診斷作用明顯下降，有報(bào)道[7]顯示，其敏感度僅為46%。本研究中，19例患者進(jìn)行了核素顯像檢查，陽性檢出率為63.2%（12/19），略高于以往研究，可能是因?yàn)楸狙芯啃?9mTcO4-核素顯像檢查的均為臨床高度懷疑為MD的患者。有研究顯示，顯像陰性的患者再次檢查可有50%的患者表現(xiàn)為陽性[8]，因此對于高度懷疑MD出血的患者再次進(jìn)行核素顯像檢查可提高檢出率。當(dāng)憩室內(nèi)不含異位胃黏膜或包含過少、突然出血、腸道分泌物過多可導(dǎo)致假陰性。在其他情況下也可以看到異常攝取而出現(xiàn)假陽性，如含有異位胃黏膜的重復(fù)囊腫、血管發(fā)育不良、腸套疊或炎癥性腸病、腸重復(fù)畸形、輸尿管內(nèi)核素殘留等[3,9]。然而，MD攝取核素更加集中和濃聚。研究[10]表明，右下腹位置和病變的圓形形狀不是核素顯影診斷MD的主要因素，病灶與胃同步顯影后逐漸增濃對診斷MD有重要意義。

CT在診斷MD方面作用有限，因?yàn)樾〉腗D難以與正常小腸環(huán)區(qū)分[11]；但本研究顯示其對MD并發(fā)憩室炎的診斷價(jià)值較高，檢出率為60%（6/10）。憩室炎典型的CT表現(xiàn)為大小不等的盲端，腸管壁增厚，里面含有液體、空氣或顆粒物質(zhì)，腸系膜周圍炎癥[12]，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化明顯。憩室內(nèi)的異位胃黏膜組織分泌胃酸、胃蛋白酶損傷黏膜，憩室壁高度肥厚，大量炎癥細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管增生是其增厚強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。對MD合并腸梗阻和穿孔的患者可行X線平片檢查，大部分能診斷，但病因診斷缺乏特異性。超聲檢查簡捷、無放射性損傷，越來越多的研究探討其在MD中的診斷作用。但不同的研究結(jié)果差異較大，MD在超聲檢查下可表現(xiàn)為起源于回腸遠(yuǎn)端的盲管狀結(jié)構(gòu)及典型的“gut signature”征[13]，但其準(zhǔn)確率受操作者經(jīng)驗(yàn)限制及腸腔氣體影響。不明原因的消化道出血可行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡可清楚地觀察到腸道內(nèi)的情況，對MD的檢出率可達(dá)87%[14]。電子小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡為目前臨床常用的內(nèi)鏡檢查方法。膠囊內(nèi)鏡診斷MD的準(zhǔn)確性不及電子小腸鏡，因膠囊內(nèi)鏡的運(yùn)動易受消化道蠕動的影響，通過回盲瓣時(shí)運(yùn)動速度往往較快，?？稍斐杉訇幮越Y(jié)果[15]。

以上檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。腹部CT對MD并發(fā)出血、梗阻的病因診斷作用有限且存在輻射等缺點(diǎn)，但對MD并發(fā)憩室炎有較高價(jià)值；核素異位胃黏膜顯像無創(chuàng)、簡單，對MD并發(fā)出血有一定的價(jià)值，但多種原因可導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)；小腸鏡對MD的診斷價(jià)值較高，對于無痛性消化道出血患者，在排除上消化道、結(jié)腸等出血后可行該檢查，但屬于有創(chuàng)操作，存在一定出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，且對于嚴(yán)重心肺功能障礙或無法配合腸鏡檢查的患者存在禁忌。

對于MD并發(fā)癥患者應(yīng)采用手術(shù)治療，但對于意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀的MD是否行手術(shù)治療存在爭議。切除憩室術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為1%，有學(xué)者不建議對沒有并發(fā)癥的MD進(jìn)行預(yù)防性切除，因?yàn)椴l(fā)癥終身發(fā)病率低，腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能高于MD并發(fā)癥本身，且MD并發(fā)癥發(fā)生率隨著年齡的增長呈下降趨勢[16-17]；但也有學(xué)者建議具有以下并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)行手術(shù)切除：年齡50歲以下，男性，憩室長度大于2 cm，且存在異位組織[18]。本組患者均行手術(shù)切除治療，術(shù)后恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

綜上，成人MD并發(fā)癥發(fā)病率低，以男性發(fā)病為主，臨床表現(xiàn)多樣。并發(fā)癥以消化道出血、腸梗阻、憩室炎多見，其中以出血最為常見。臨床上遇見無痛性消化道出血、反復(fù)腹痛、腸梗阻的患者，應(yīng)排除MD可能。核素顯影檢查對并發(fā)便血者的診斷有重要意義，而腹部CT對憩室炎的診斷價(jià)值較高，必要時(shí)聯(lián)合小腸鏡等檢查可提高檢出率。成人MD伴并發(fā)癥應(yīng)采用手術(shù)治療。