王 影，余深平，劉 影，王昌新*

(1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

美國放射學(xué)會(American College of Radiology， ACR)于2008年發(fā)布了肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system， LI-RADS)[1]，旨在標(biāo)準(zhǔn)化肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)影像學(xué)征象和診斷結(jié)果[2]。LI-RADS較目前國內(nèi)外廣泛使用的中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、亞太肝病研究學(xué)會(Asian Pacific Association for the Study of the Liver, APASL)、歐洲肝病協(xié)會(European Association for the Study of Liver， EASL)及美國肝病研究學(xué)會(American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)等影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)更為全面[3-6]。本研究探討2013版LI-RADS[LI-RADS(2013)]對HCC發(fā)病高風(fēng)險人群肝臟病灶診斷的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2012年12月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受上腹部CT和/或MR檢查的813例肝臟占位患者，男669例，女144例，年齡12～90歲，中位年齡53歲；共檢出1 115個肝臟病灶，最大徑3.00～222.00 mm，平均(52.43±1.41)mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有HCC發(fā)病風(fēng)險，如乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染，酗酒，甲胎蛋白(α-fetoprotein， AFP)>400.00g/L等。同一患者存在多個病灶時，納入符合以下標(biāo)準(zhǔn)者：①LI-RADS(LR)1、2級與LR3～5級病灶共存；②間距較遠(yuǎn)的LR3～5級病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LR1、2級病灶，無病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果；②LR4、5級病灶，無病理診斷結(jié)果或病理無法明確定性，LR3級無病理診斷結(jié)果且隨訪病灶增大；③病理診斷為非HCC惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba 64排螺旋CT機(jī)及Siemens Magnetom Trio/Verio 3.0T MR掃描儀。所有患者均接受CT檢查，其中40例接受MR檢查。

行常規(guī)上腹部CT平掃后，采用Medred雙筒注射器經(jīng)肘前靜脈一次性注射80～100 ml優(yōu)維顯(300 mg/ml)及30 ml生理鹽水，流率3～4 ml/s；于注射后30～35 s、60～65 s及180 s時分別進(jìn)行動脈期、門靜脈期雙期或多期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，準(zhǔn)直32×1.0 mm，螺距0.906，矩陣512×512；原始數(shù)據(jù)重建層厚1.0 mm，間距0.5 mm；重建圖像層厚5 mm，層距5 mm。MR檢查前禁食、禁水6～8 h。囑患者仰臥，采用8通道相控陣體部線圈，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，掃描范圍自橫膈頂至肝臟下緣，采集同反相位T1WI(TR/TE 225 ms/2.2 ms、225 ms/3.7 ms)及T2WI(TR/TE 1 600 ms/91 ms)。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA，注射劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 ml/s；以20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，流率2 ml/s，分別于注射對比劑后15～25 s、50～60 s、95～120 s及180 s時行動脈期、門靜脈期、平衡期及延遲期掃描。DWI采用呼吸門控單次激發(fā)平面回波成像(single-shot echo-plannar imaging， SS-EPI)序列(TR/TE 5 700 ms/82 ms)，b值為50、400、800 s/mm2。

1.3 LI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)及金標(biāo)準(zhǔn) 由2名具有2年腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法分別依據(jù)LI-RADS(v2013)、LI-RADS(v2012，第1版)[即LI-RADS(v1.0)]獨立判讀所有影像學(xué)資料，針對病灶直徑及有無動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期/延遲期低強(qiáng)化及包膜3個主要征象進(jìn)行分級診斷。LI-RADS(v1.0)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]見表1。LI-RADS(v2013)的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見圖1，LR1、2、3、4、5級判定標(biāo)準(zhǔn)同LI-RADS(v1.0)。

各級病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)：LR1、2級以臨床隨訪病灶縮小/消失或至少2年無變化，或以病理結(jié)果為準(zhǔn)；LR3、4級以病理結(jié)果或臨床隨訪病灶縮小或消失為標(biāo)準(zhǔn)；LR5級均以病理結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients， ICC)觀察醫(yī)師1、2測量病灶直徑的一致性，采用Kappa系數(shù)及其95%CI表示主要征象、分級診斷結(jié)果(對于同時接受CT、MR檢查者，分級診斷結(jié)果以MR為準(zhǔn))的一致性。判讀標(biāo)準(zhǔn)[7]：Kappa系數(shù)0.01～0.20判定為一致性微弱，0.21～0.40為較弱，0.41～0.60為適中，0.61～0.80為顯著，0.81～0.99為最佳。2名醫(yī)師間分級診斷結(jié)果不同時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致；采用Kappa系數(shù)及其95%CI分析最終分級診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性。將LR1、2級病灶判定為陰性，LR3～5級為陽性，計算LI-RADS(v2013)診斷陽性病灶敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)及陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)。采用配對χ2檢驗比較LI-RADS(v2013)與LI-RADS(v1.0)診斷陽性病灶的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 LI-RADS(v2013)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師1、2測量病灶直徑和評價主要征象的一致性 醫(yī)師1、2測量病灶直徑的ICC為0.998；對動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期/延遲期低強(qiáng)化的一致性均最佳(Kappa系數(shù)=0.87、0.86)，判斷包膜的一致性為顯著(Kappa系數(shù)=0.72)。見表2。

2.2 醫(yī)師1、2根據(jù)LI-RADS(v2013)進(jìn)行分級診斷結(jié)果的一致性 醫(yī)師1、2根據(jù)LI-RADS(v2013)分級診斷結(jié)果的Kappa系數(shù)及95%CI為0.85(0.83,0.87)。見表3。

表1 肝臟病灶LI-RADS(v1.0)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：其他主要征象包括門靜脈期/延遲期低強(qiáng)化(廓清)及1年內(nèi)直徑增加至少10 mm

表2 醫(yī)師1、2測量病灶直徑及評價主要征象的一致性

注：直徑以±s表示，一致性以ICC及其95%CI表示；主要征象以百分比表示，一致性以Kappa系數(shù)及其95%CI表示

表3 醫(yī)師1、2根據(jù)LI-RADS(v2013)進(jìn)行分級診斷結(jié)果的一致性(個)

圖2 患者男，70歲，HCC，LR5A級病灶(箭) A.CT平掃示肝臟S6段約16 mm×17 mm×17 mm低密度結(jié)節(jié)； B.增強(qiáng)掃描動脈期見全瘤明顯均勻高強(qiáng)化，密度高于周圍肝實質(zhì)； C.增強(qiáng)掃描門脈期示結(jié)節(jié)邊緣環(huán)形稍高強(qiáng)化，中央大部分低強(qiáng)化，密度低于周圍肝實質(zhì)； D.增強(qiáng)掃描延遲期結(jié)節(jié)邊緣呈薄環(huán)形稍高強(qiáng)化，內(nèi)部低強(qiáng)化，密度低于周圍肝實質(zhì)

2.3 LI-RADS(v2013)的診斷效能 醫(yī)師1、2協(xié)商后最終分級診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對照見表4，其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性最佳，Kappa系數(shù)及95%CI為0.85(0.82,0.88)；敏感度、特異度、PPV和NPV分別為100%(757/757)、80.17%(287/358)、91.43%(757/828)、100%(287/287)。287個LR1、2級病灶，金標(biāo)準(zhǔn)證實均為良性，NPV為100%(287/287)；121個LR3級，其中82個病理為HCC，PPV為67.77%(82/121)；139個LR4級，其中117個病理為HCC，PPV為84.17%(117/139)；568個LR5級(圖2)，其中558個病理為HCC，PPV為98.24%(558/568)。

2.4 LI-RADS(v2013)、LI-RADS(v1.0)診斷HCC比較 對757個金標(biāo)準(zhǔn)診斷的LR3～5級(陽性)病灶，LI-RADS(v2013)與 LI-RADS(v1.0)診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.575，P<0.001)，見表5。

表4 LI-RADS(v2013)分級診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對照(個)

注：LR1、2級病灶判定為陰性，LR3～5級為陽性

表5 LI-RADS(v2013)與LI-RADS(v1.0)診斷LR3～5級比較(個)

3 討論

盡早診斷并治療HCC可提高患者長期存活率[7-8]，為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、APASL、EASL及AASLD等均提出HCC臨床實踐指南[4-6,9]，但有其局限性[10]：①診斷HCC只強(qiáng)調(diào)特征性強(qiáng)化方式，對病灶大小、數(shù)目等細(xì)節(jié)描述存在差異；②診斷結(jié)果僅分為HCC和非HCC，不能報告可疑病灶；③缺乏描述影像學(xué)征象的專業(yè)術(shù)語、影像報告的統(tǒng)一性及CT/MR檢查的最佳技術(shù)參數(shù)，不利于臨床及科研工作。LI-RADS旨在制訂全面、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的影像診斷和管理系統(tǒng)，有利于彌補(bǔ)上述不足。

本研究結(jié)果顯示醫(yī)師間對LI-RADS(v2013)測量直徑、動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期/延遲期低強(qiáng)化及分級診斷結(jié)果的一致性均最佳，判斷包膜一致性顯著，優(yōu)于既往報道[11-12]。分析可能原因：①樣本量及分布不同，BASHIR等[11]和DAVENPORT等[12]的樣本量分別為200例(肝臟富血供占位，未分類)、100例(LR1～5級各20例)，而本研究樣本量較大，以LR1、2級(287個)及LR5級(568個)病灶為主，且影像學(xué)表現(xiàn)典型者居多，而LR3級(121個)和LR4級(139個)偏少，分布存在偏倚；②病灶類型不同，BASHIR等[11]僅針對肝臟富血供結(jié)節(jié)，而本組包含HCC高危人群的多種肝臟良惡性病灶，如囊腫、血管瘤、異常灌注、局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤及不典型增生結(jié)節(jié)等；③觀察者對LI-RADS的熟悉程度不同，本研究中2名醫(yī)師具有6個月以上應(yīng)用LI-RADS經(jīng)驗，而DAVENPORT等[12]研究中的觀察者僅有30 min應(yīng)用LI-RADS經(jīng)驗。

本研究中LI-RADS(v2013)與LI-RADS(v1.0)診斷LR3～5級陽性病灶差異有統(tǒng)計學(xué)意義， LI-RADS(v2013)診斷陽性病灶的敏感度、特異度、PPV和NPV分別為100%、80.17%、91.43%、100%，與PETRUZZI等[13]的結(jié)果相符，提示LI-RADS(v2013)對診斷HCC具有較高價值。

LI-RADS(v2013)、LI-RADS(v1.0)僅針對以常用對比劑所行增強(qiáng)掃描，2014版還適用于普美顯等肝細(xì)胞特異性對比劑，可用于判斷病灶是否具有正常肝細(xì)胞成分[14]；2017版及2018版更加完善，輔助征象增多，并支持根據(jù)良性或HCC輔助征象進(jìn)行升/降級，分級診斷更為精確。 MRI軟組織分辨率高，利于顯示輔助征象，納入輔助征象有利于提高M(jìn)RI對HCC的診斷效能。本研究選擇2010年1月—2012年12月的資料，故采用2013版LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，略顯陳舊，但主要征象并無變化，對觀察一致性無明顯影響，而對分級診斷結(jié)果可能存在一定影響；但本研究中CT檢查者占多數(shù)，且以影像學(xué)表現(xiàn)典型的LR1、2、5級病灶為主，參照輔助征象進(jìn)行升降級者相對較少，故對分級診斷結(jié)果的影響較小。本組813例患者均接受CT檢查，僅40例同時接受MR檢查，故未對CT、MR受檢者進(jìn)行亞組分析，有待進(jìn)一步完善。此外，LR3、4級病灶影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷及鑒別診斷困難，是臨床關(guān)注的重點和熱點，但本組LR3、4級病例較少，有待進(jìn)一步觀察。