周巧娟，王劍宇，蔣明明，徐 浩，劉洪濤，魏 寧，王文亮

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221000)

主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(aortic pseudoaneurysms，AP)指因外傷、感染、手術(shù)、免疫性疾病或動(dòng)脈硬化致動(dòng)脈壁撕裂或穿破，流出血液被纖維結(jié)締組織包裹形成血腫，由于瘤壁缺少肌層及彈力層，如不及時(shí)處理，血腫極易破裂，死亡率高達(dá)78%～94%[1]。近年來(lái)多采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療AP，但療效報(bào)道不一[2-3]。本研究觀(guān)察腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair， EVAR)治療AP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2019年2月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受EVAR治療的11例AP患者，男10例，女1例，年齡26～82歲，平均(53.7±6.6)歲；術(shù)前均接受主動(dòng)脈CTA及細(xì)菌病原學(xué)等檢查；10例就診時(shí)C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)均顯著升高；2例接受急診/亞急診EVAR治療，其余9例均接受正規(guī)內(nèi)科藥物治療，術(shù)前1～2天復(fù)查炎性指標(biāo)均下降；2例感染性AP外，其余患者CRP≤15 g/L、ESR≤20 mm/h?；颊咝g(shù)前相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1、2。

1.2 儀器與方法 采用GORE INVOA4100、3100-DSA機(jī)；碘克沙醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；6F、8F導(dǎo)管鞘(日本Terumo公司)；5F黃金Pigtail導(dǎo)管(美國(guó)Cook公司)；0.035英寸超滑導(dǎo)絲(美國(guó)Cook公司)；Viabahn覆膜支架(美國(guó)GORE公司)；Aegis覆膜支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)；Ankura覆膜支架(深圳先健科技有限公司)；美敦力覆膜支架(美國(guó)Mestronic Inc.公司)；裸支架(sinus-XL Sent，德國(guó)Optimed公司)；MWCE彈簧圈(美國(guó)Cook公司)。

行全身麻醉后，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，并分別預(yù)埋2把Proglide血管縫合器備用，經(jīng)股動(dòng)脈或直接髂動(dòng)脈入路置6F或8F導(dǎo)管鞘，引入5F黃金Pigtail導(dǎo)管，多角度造影，明確AP具體部位、破口大小、瘤體形狀及其與主動(dòng)脈分支血流的關(guān)系。測(cè)量載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端直徑和長(zhǎng)度，沿造影導(dǎo)管引入金屬支撐導(dǎo)絲，將導(dǎo)管通過(guò)假性動(dòng)脈瘤段送至正常主動(dòng)脈內(nèi)，順導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)。將支架送入預(yù)定位置后快速退出鞘管，釋放支架，再次造影觀(guān)察支架與血管壁貼合是否緊密、有無(wú)內(nèi)漏，必要時(shí)植入覆膜支架髂支或進(jìn)行栓塞。以主動(dòng)脈及重要分支動(dòng)脈血流通暢、AP不復(fù)顯影為EVAR治療成功標(biāo)準(zhǔn)。撤出導(dǎo)管及鞘，以縫合器縫合股動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后對(duì)感染性AP行抗感染治療，伴免疫性疾病者給予抗免疫治療。

表1 11例AP患者基本資料

注：—：無(wú)癥狀或檢查結(jié)果陰性

表2 11例AP患者CTA顯示瘤體、瘤頸及錨定區(qū)血管相關(guān)指標(biāo)

圖1 患者男，29歲，外傷性AP A.術(shù)前DSA示胸主動(dòng)脈峽部形成假性動(dòng)脈瘤； B.術(shù)后DSA示假性動(dòng)脈瘤消失，支架通暢、無(wú)內(nèi)漏； C.EVAR術(shù)后CTA示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏 圖2 患者男，34歲，白塞綜合征并發(fā)AP A.術(shù)前CTA示腎下型腹主動(dòng)脈左側(cè)假性動(dòng)脈瘤形成； B.術(shù)后DSA示假性動(dòng)脈瘤消失，支架通暢、無(wú)內(nèi)漏； C、D.EVAR術(shù)后1年CTA(C)及DSA(D)示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏，左髂支旁假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)； E.第2次EVAR術(shù)后CTA示支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀(guān)察 計(jì)算EVAR技術(shù)成功率，記錄植入支架數(shù)量及型號(hào)等。術(shù)后3、6、12及24個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，觀(guān)察支架位置、形態(tài)，有無(wú)內(nèi)漏，有無(wú)假性動(dòng)脈瘤再發(fā)或破裂出血，有無(wú)重要臟器缺血表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

11例AP均為單一破口，均成功治療，EVAR技術(shù)成功率100%，見(jiàn)圖1、2；共植入覆膜支架17枚、裸支架2枚，詳見(jiàn)表3。術(shù)后無(wú)內(nèi)漏、出血、重要臟器缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間2～24個(gè)月，平均(11.20±7.84)個(gè)月。隨訪(fǎng)期間1例失訪(fǎng)，10例完成隨訪(fǎng)。死亡3例，其中2例感染性AP患者、1例白塞綜合征合并腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者均于術(shù)后2個(gè)月因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂出血死亡。另外1例白塞綜合征并發(fā)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)，植入左髂總動(dòng)脈覆膜支架(支架類(lèi)型：VIABAHN)后好轉(zhuǎn)。其余6例患者覆膜支架通暢、無(wú)移位及內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)血栓形成。見(jiàn)表3。

3 討論

AP發(fā)生破裂后患者死亡率高[1]，確診后應(yīng)盡快積極治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)對(duì)技術(shù)條件要求高，且治療效果有限，圍術(shù)期死亡率高[4]。EVAR可顯著降低治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。

表3 11例患者EVAR術(shù)中植入支架及隨訪(fǎng)情況

AP常見(jiàn)病因是車(chē)禍或高空墜落造成的減速傷，54%～91%患者破口位于峽部。自20世紀(jì)90年代起，EVAR已成為血管外科或介入科治療主動(dòng)脈瘤的首選方法[5-8]，既可封堵瘤腔，避免其受高速血流沖擊，又能保證主動(dòng)脈通暢。本組1例為車(chē)禍外傷致胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(圖1)，破口位于峽部，行EVAR成功，并保留左鎖骨下動(dòng)脈，隨訪(fǎng)1年無(wú)支架相關(guān)并發(fā)癥。

動(dòng)脈粥樣硬化性假性動(dòng)脈瘤由粥樣斑塊破裂形成穿透性潰瘍進(jìn)展形成，血管壁常有廣泛病變，多見(jiàn)于老齡人群，患者體質(zhì)差，可能合并其他心血管系統(tǒng)疾病，大大增加治療難度。EVAR創(chuàng)傷小、禁忌證相對(duì)較少，可用于治療動(dòng)脈粥樣硬化性假性動(dòng)脈瘤。本組對(duì)3例動(dòng)脈硬化性假性動(dòng)脈瘤均給予EVAR治療，術(shù)后1例失訪(fǎng)，另2例隨訪(fǎng)期間無(wú)支架相關(guān)并發(fā)癥及死亡。

感染性AP病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)44%[4]，術(shù)后死亡原因主要為感染[9]。本組1例血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，于常規(guī)抗感染治療后行EVAR治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口位置在腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈之間，先于腸系膜上動(dòng)脈與左髂總動(dòng)脈間建立人工血管通道，同期于腹主動(dòng)脈植入1枚直管型覆膜支架，雙側(cè)腎動(dòng)脈“開(kāi)窗”備用，成功施行了“雜交手術(shù)”；隨訪(fǎng)2個(gè)月，患者因假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂死亡。EVAR雖能迅速控制活動(dòng)性出血，使患者暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，為再次處理贏得時(shí)間，卻無(wú)法去除感染灶。對(duì)于疑為感染所致假性動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早處理，優(yōu)先選用廣譜抗生素，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療，制定個(gè)體化治療方案，并積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。SORELIUS等[10]研究表明，采用EVAR治療感染性主動(dòng)脈瘤是可行的，建議術(shù)后需長(zhǎng)期規(guī)律服用抗生素并終身隨訪(fǎng)。本組另1例AP患者血培養(yǎng)顯示大腸埃希菌陽(yáng)性，術(shù)后未規(guī)律服用抗生素類(lèi)藥物，2個(gè)月后死于假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂。

白塞綜合征為自身免疫性疾病，可累及全身各系統(tǒng)，以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病、皮膚損害為主要特征，大血管累及率25%～35%[11]。白塞綜合征并發(fā)AP術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，但對(duì)存在壓迫癥狀、動(dòng)脈瘤先兆破裂或破裂者，也應(yīng)積極進(jìn)行治療。本組4例白塞綜合征并發(fā)AP，均經(jīng)2～4周抗免疫治療后行EVAR治療，出院后繼續(xù)行抗免疫治療；1例破口位于腹腔干水平(腹腔干已閉塞)，受當(dāng)時(shí)技術(shù)條件及認(rèn)知限制，術(shù)中僅于腹主動(dòng)脈內(nèi)植入2枚直管型裸支架，以彈簧圈填塞瘤體，并注入凝血酶混合劑，術(shù)后復(fù)查造影示瘤體內(nèi)基本無(wú)血流通過(guò)，抗免疫治療5天后患者出院，2個(gè)月后復(fù)發(fā)破裂死亡；1例(圖2)術(shù)后8個(gè)月擅自停用抗免疫藥物，術(shù)后1年再發(fā)左髂支遠(yuǎn)端及右髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤，因右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤體極小而未予處理，后于左髂總動(dòng)脈植入1枚VIABAHN覆膜支架，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，并堅(jiān)持采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[12]。對(duì)其余2例白塞綜合征及1例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分別隨訪(fǎng)24個(gè)月和9個(gè)月，病情均平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)及支架相關(guān)并發(fā)癥。以上結(jié)果提示，對(duì)于自身免疫性疾病并發(fā)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤者，EVAR可作為一種治療選擇；而假性動(dòng)脈瘤位置特殊時(shí)，可選擇開(kāi)窗、建立人工血管通道及“八爪魚(yú)”等雜交技術(shù)，術(shù)后均應(yīng)規(guī)范治療并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

總之，對(duì)于不同病因、不同位置破口的AP個(gè)體化的覆膜支架EVAR是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、有效的方法，其預(yù)后與病因有關(guān)。對(duì)合并感染性、免疫性疾病者，術(shù)前及圍術(shù)期均應(yīng)行有效抗感染、抗免疫治療，以控制病情進(jìn)展；術(shù)后更應(yīng)長(zhǎng)期或終身規(guī)律服用抗感染、抗免疫類(lèi)藥物，并加強(qiáng)隨訪(fǎng)，預(yù)防假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。