霍勝男，尹 琳，彭麗麗，于明安*，趙朕龍

(1.邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院甲狀腺科，河北 邯鄲 056001；2.中日友好醫(yī)院介入超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病。高分辨率彩色超聲對成人甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20%～76%，其中7%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變[1]。既往對甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌多采用手術(shù)治療[2]，創(chuàng)傷較大。超聲引導(dǎo)下熱消融具有微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，其基本原理是利用高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)而促使腫瘤失活。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)，熱消融治療肝癌所致病灶局部熱損傷及術(shù)后壞死物吸收可誘導(dǎo)病灶周圍發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，引起吸收熱，不利于患者預(yù)后。熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的原理與治療肝臟相同，但目前對于甲狀腺結(jié)節(jié)消融后是否也存在吸收熱等問題尚不明確。本研究分析微波消融(microwave ablation, MWA)治療甲狀腺結(jié)節(jié)后患者體溫及炎性指標(biāo)變化，探討其規(guī)律，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2019年1月93例于中日友好醫(yī)院及邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者(160枚結(jié)節(jié))，男23例，女70例，年齡18～87歲，平均(49.4±14.7)歲；術(shù)前均接受甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，病理結(jié)果示良性結(jié)節(jié)76例(140枚結(jié)節(jié))，乳頭狀癌17例(20枚結(jié)節(jié))。160枚結(jié)節(jié)中，67枚位于甲狀腺左葉，右葉86枚，峽部7枚；結(jié)節(jié)最大徑0.30～9.90 cm，平均(2.06±1.57)cm，其中良性結(jié)節(jié)最大徑0.70～9.90 cm、平均(2.44±1.55)cm，惡性結(jié)節(jié)(乳頭狀癌)最大徑0.30～1.00 cm、平均(0.62±0.18)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)診斷；②乳頭狀癌，病變結(jié)節(jié)≤2枚，最大徑≤1.0 cm且未突破包膜，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③血常規(guī)、凝血功能正常；④患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳性疾病和/或口服促炎性介質(zhì)釋放類藥物；②3個月內(nèi)曾接受其他手術(shù)；③肺炎、胃腸炎等感染性疾病，心肺功能障礙、2型糖尿病、免疫缺陷、風(fēng)濕等影響機(jī)體炎癥反應(yīng)的疾病；④心源性休克或急性腦血管病變或長期器官灌注異常疾病。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，康友(南京)KY-2000型及T3型甲狀腺專用水冷微波天線。囑患者仰臥，以常規(guī)超聲掃查了解結(jié)節(jié)位置、大小及周圍鄰近重要結(jié)構(gòu)，確定進(jìn)針路徑(圖1A)。常規(guī)消毒鋪巾后，行CEUS觀察結(jié)節(jié)血流灌注情況(圖1B)。以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將60 ml生理鹽水注射入結(jié)節(jié)與周圍重要結(jié)構(gòu)之間，使二者分離，形成寬約0.5 cm的間隙。于超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺入結(jié)節(jié)，微波功率30～35 W，對體積較大結(jié)節(jié)采用移動消融方法，體積較小者采用固定消融方法，直至消融區(qū)呈高回聲，完全覆蓋擬定范圍(圖1C)。術(shù)后再次行CEUS，明確結(jié)節(jié)消融是否完全(圖1D)。局部按壓30 min，患者留院觀察24 h。

圖1 患者男，42歲，甲狀腺右葉良性結(jié)節(jié)，行MWA A.術(shù)前超聲聲像圖示甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)； B.術(shù)前CEUS示結(jié)節(jié)呈高增強(qiáng)(箭)； C.超聲引導(dǎo)下微波針插入結(jié)節(jié)行消融治療，強(qiáng)回聲(箭)代表熱場覆蓋范圍； D.術(shù)后CEUS示結(jié)節(jié)呈持續(xù)無增強(qiáng)(箭)

表1 消融前后WBC、NEU%、ESR及CRP水平比較(±s，n=93)

表1 消融前后WBC、NEU%、ESR及CRP水平比較(±s，n=93)

時(shí)間點(diǎn)WBC(×109/L)NEU%ESR(mm/h)CRP(mg/L)消融前6.05±1.6360.89±8.1811.61±14.353.27±5.37消融后24 h6.75±1.8361.23±8.5510.46±9.652.51±2.86t值-2.710-0.2750.6211.185P值0.0070.7840.5330.237

表2 消融前后血清IL-1、IL-2、IL-6、IL-8及TNF水平比較(±s，n=93)

表2 消融前后血清IL-1、IL-2、IL-6、IL-8及TNF水平比較(±s，n=93)

時(shí)間點(diǎn)IL-1(pg/ml)IL-2(U/ml)IL-6(pg/ml)IL-8(pg/ml)TNF(pg/ml)消融前0.40±0.20329.48±104.440.00±0.0019.30±16.175.03±2.20消融后24 h0.40±0.20327.60±106.990.19±0.3977.44±51.407.02±2.76t值-0.46-4.69-10.16-7.57P值-0.65<0.01<0.01<0.01

注：—：數(shù)據(jù)相同，未進(jìn)行比較

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄消融時(shí)間；于消融前及消融后 30 min、12 h、24 h及48 h測量腋下體溫；消融前及消融后24 h檢測白細(xì)胞(white blood cell， WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophile percentage， NEU%)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)以及血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1， IL-1)、IL-2、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor， TNF)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用方差分析比較各時(shí)間點(diǎn)體溫，t檢驗(yàn)比較消融前后炎性因子水平；對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例(160枚結(jié)節(jié))均一次性完全消融，消融時(shí)間60～862 s，平均(259.11±209.85)s。

消融前及消融后30 min、12 h、24 h及48 h，患者平均腋下體溫分別為(36.49±0.16)℃、(36.51±0.22)℃、(36.53±0.54)℃、(36.48±0.17)℃及(36.50±0.20)℃，總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.384，P=0.820)。消融后24 h WBC、IL-6、IL-8及TNF水平均較消融前升高(P均<0.05)，見表1。消融前后NEU%、ESR、CRP、 IL-1及IL-2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

3 討論

吸收熱是熱消融治療肝癌后常見不良反應(yīng)之一，為熱消融術(shù)后1～3天內(nèi)患者發(fā)熱的主要原因，系無菌性抗原抗體復(fù)合物及熱刺激應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移引起的非感染性發(fā)熱。另有研究[6]顯示吸收熱是消融引發(fā)的組織細(xì)胞壞死、蛋白分解及壞死產(chǎn)物吸收，形成內(nèi)源性致熱源而導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)曲線整體變化。吸收熱引起的體溫升高一般在38℃以下,術(shù)后3～4天逐漸降至正常范圍。既往研究[7-8]表明，消融治療肝癌后，約50%～75%患者于術(shù)后1～3天出現(xiàn)發(fā)熱，約64.67%患者于術(shù)后第1天開始發(fā)熱，約92.66%發(fā)熱始于術(shù)后1～2天，可持續(xù)3～7天，約15%患者體溫超過38.5℃。如術(shù)后發(fā)熱時(shí)間超過3天，可結(jié)合WBC、NEU%、ESR及CRP水平變化判斷是否合并細(xì)菌感染。目前對于MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后是否出現(xiàn)吸收熱少見報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)后短時(shí)間內(nèi)患者體溫在正常范圍內(nèi)略有變化，但相比術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WBC、NEU%、ESR、CRP、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8及TNF均為評價(jià)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，在創(chuàng)傷及手術(shù)后均可出現(xiàn)一定程度的變化。本研究中，消融后24 h， WBC、IL-6、IL-8及TNF均較消融前升高。炎癥反應(yīng)及損傷均誘發(fā)組織分泌TNF，刺激細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8等炎性因子，進(jìn)一步促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化、聚集，使WBC升高。本研究中消融前后NEU%、ESR、CRP、IL-1及IL-2水平雖有波動，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入組例數(shù)較少有關(guān)。本研究結(jié)果提示，MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)后熱損傷導(dǎo)致以中性粒細(xì)胞、特別是WBC升高為主的輕度炎癥反應(yīng)，但不引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)所致的級聯(lián)效應(yīng)[9-13]，亦未觸發(fā)體溫調(diào)定點(diǎn)，故體溫?zé)o明顯改變；由此間接提示MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)所致機(jī)體相應(yīng)炎癥反應(yīng)較輕，安全性高。

本組MWA術(shù)后48 h患者體溫始終維持在正常范圍內(nèi)。分析原因：①M(fèi)WA術(shù)后發(fā)熱程度與腫瘤滅活范圍有關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)體積一般小于肝臟腫瘤，所用能量較小[14]；②肝臟腫瘤患者常有乙肝、丙肝等炎癥背景，在此基礎(chǔ)上熱消融可導(dǎo)致局部發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)，而甲狀腺結(jié)節(jié)一般無明顯炎癥背景，消融引起的炎癥程度較輕；③甲狀腺結(jié)節(jié)受到熱刺激后，消融灶周圍過渡區(qū)濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)熱休克蛋白70表達(dá)增加，保護(hù)周圍組織，并參與免疫調(diào)節(jié)，減輕炎癥反應(yīng)[15]。MWA術(shù)后吸收熱有其自身的演變過程，吸收熱持續(xù)時(shí)間隨治療過程及病種不同而有所差別[16-17]。掌握吸收熱的變化規(guī)律，有利于正確處理并控制吸收熱。

綜上所述，MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)可引起部分炎性因子改變，但程度較輕，術(shù)后患者體溫在正常范圍內(nèi)輕微波動。