趙元辰 劉世剛

[摘要] 隨著近年來患者肺部結(jié)節(jié)的檢出率持續(xù)增高，對于其評估及處理的方法也成為了充滿爭議和挑戰(zhàn)的問題。西方醫(yī)學(xué)最近在影像學(xué)及非手術(shù)活檢方面的研究進(jìn)展迅速，為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別提供了重要的參考;而作為早期肺癌防治有效手段的中醫(yī)中藥，在臨床中嘗試運(yùn)用治療肺部結(jié)節(jié)也收到了較好的療效。中藥復(fù)方的整體調(diào)節(jié)性和多靶點性可以改善機(jī)體的微環(huán)境，給予結(jié)節(jié)健康的土壤，從而抑制其生長。筆者據(jù)此在臨床中采用軟堅散結(jié)化痰治法中藥干預(yù)肺部結(jié)節(jié)也取得了一定成效。結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論，對于屬于“癌前病變”的肺部結(jié)節(jié)若能做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，相信對于肺癌的早期防治會有一定的幫助。

[關(guān)鍵詞] 肺部結(jié)節(jié);肺癌;中醫(yī)藥治療;治未病

[中圖分類號] R259.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0192-05

Discussion on diagnosis and treatment of pulmonary nodules in Chinese and Western medicine

ZHAO Yuanchen? ?LIU Shigang

Department of Pneumology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100053， China

[Abstract] As the rate of examination of pulmonary nodules increased recent years， the method to deal with or treat pulmonary nodules is coming to a controversial and challenging question. There is incrementally progresses in radiography and non-operative biopsy in Western medicine last several years， which provides an important reference on the differentiation of benign and malignant nodules. Meanwhile， the traditional Chinese medicine， which already has good clinical efficacy in the lung cancer prevention and treatment， is gradually beginning to treat pulmonary nodules patients， and has made good therapeutic effect. Chinese herbs can improve the organism′s microenvironment with its integrality and multi-targets features， in order to make a healthy lung microenvironment so that pulmonary nodules won′t grow. Therefore， according to the writer′s theory of resolving phlegm and softening hardness to dissipate stagnation used in Chinese herbs， plenty of pulmonary nodules patients were treated effectively. With the theory of “preventive treatment of disease” in traditional Chinese medicine， pulmonary nodules， known as precancerous lesions， if could be early detection and intervention， which can be helpful for the early prevention and treatment of lung cancer.

[Key words] Pulmonary nodules; Lung cancer; TCM treatment; Preventive treatment of disease

近年來，隨著全民體檢螺旋CT的普及發(fā)展及應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)出明顯的增高趨勢，但肺部結(jié)節(jié)在檢出后如何處理和治療，卻已成為目前臨床上一個比較有爭議和挑戰(zhàn)的問題。由于肺部結(jié)節(jié)的表現(xiàn)缺乏特異性，同時又作為肺癌癌前病變的性質(zhì)，因此對其良惡性的判斷也是一個重點及難點。肺癌是發(fā)病隱匿的疾病，早期多無任何癥狀，其大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期、同時也失去了早期手術(shù)根治的機(jī)會，生存期和生存質(zhì)量也同時會出現(xiàn)明顯的下降[1]。美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫顯示，在初診時便有57%的肺癌患者已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，同時隨著我國城市中煙草暴露的增加、空氣污染的加重，使得肺癌的發(fā)病率仍處在上升當(dāng)中，也使得更多的人“談癌色變”，因而人們對于肺部結(jié)節(jié)的診治將會變得更加重視。

目前較被認(rèn)可的肺結(jié)節(jié)的定義是美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南推出的定義：邊界清楚、密度增高、病灶直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的、單發(fā)或多發(fā)的軟組織影[3]。根據(jù)胸部CT的表現(xiàn)分類，肺部結(jié)節(jié)又可被分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)三大類[4]。

西方醫(yī)學(xué)在肺部結(jié)節(jié)的處理上缺少對應(yīng)的治療方法，其對于懷疑惡性度較高的結(jié)節(jié)來說，活檢和手術(shù)是唯一的治療措施，但是對于不能確定良惡性質(zhì)的結(jié)節(jié)來說，過度的活檢甚至盲目手術(shù)將會對患者造成心理及生理上的傷害。中醫(yī)中藥可提供相應(yīng)的干預(yù)措施，結(jié)合近年來中醫(yī)藥在肺癌的預(yù)防、抑制腫瘤生長、延長患者生存期及改善生存質(zhì)量等方面的最新成果和優(yōu)勢，我們認(rèn)為其對于肺部結(jié)節(jié)的診治也有著獨(dú)特的優(yōu)勢，也將會是肺部結(jié)節(jié)治療的主要方法之一。

1 肺部結(jié)節(jié)的篩查評估

早在2011年，美國國家肺癌篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）即首次報告了低劑量螺旋CT篩查在高危人群中能夠顯著降低肺癌的死亡率[5]，自此后美國的多家醫(yī)院便開展了肺癌的早期篩查項目[6]。Mayo Clinic的Swensen等[7]同時也創(chuàng)立肺癌預(yù)測的計算模型，通過研究計算發(fā)現(xiàn)，其模型對肺部孤立性結(jié)節(jié)的判斷與資深臨床醫(yī)生的判斷結(jié)果大致相近。而我國在各地進(jìn)行的低劑量胸部CT的肺癌早期篩查項目也提高了當(dāng)?shù)胤伟┑脑缙跈z出率，并據(jù)此制訂了我國肺癌篩查指南[8]。總結(jié)而言，肺部結(jié)節(jié)的篩查主要分為臨床癥狀篩查、影像學(xué)篩查、臨床信息概率篩查及檢驗篩查（腫瘤標(biāo)志物等血液檢查）等。但是低劑量CT篩查也存在著假陽性結(jié)果、過度診斷、過度治療、輻射劑量過多等問題，隨之伴隨的便是病患的過度焦慮和緊張。

此外，在肺部結(jié)節(jié)患者中對于肺癌高危人群的隨訪治療可能更具有現(xiàn)實意義。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組及中國肺癌防治聯(lián)盟專家組最新發(fā)布的《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》[9]建議，將肺癌高危人群定義為：≥40歲;吸煙>20包/年或曾經(jīng)吸煙、戒煙時間<15年者;有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）;合并有慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺結(jié)核病史;既往有惡性腫瘤及肺癌家族史者。此類患者一旦發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)需進(jìn)行密切的隨訪觀察及積極的診治，以免延誤病情。

2 肺部結(jié)節(jié)的良惡性鑒別

相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示[10]，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)的不同，磨玻璃肺部結(jié)節(jié)影病變的惡性率可高達(dá)34%，實性結(jié)節(jié)影的惡性率為7%左右，而部分實性結(jié)節(jié)的惡性率為63%左右。另根據(jù)結(jié)節(jié)大小，病變直徑5 mm的惡性率為≤1%，>5～10 mm為6%～28%，直徑>20 mm的惡性率為64%～82%[11-12]。鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性，主要在于胸部CT及血清腫瘤標(biāo)志物的鑒別。具體總結(jié)如下：

2.1 結(jié)節(jié)倍增時間（VDT）

倍增時間指肺結(jié)節(jié)體積增長1倍（或直徑增長約26%）所需的時間。惡性結(jié)節(jié)倍增時間為1～18個月，因此影像學(xué)的隨訪觀察尤為重要。研究顯示VDT在30～400 d需要高度懷疑可能。

2.2結(jié)節(jié)形狀

有分葉的多為惡性結(jié)節(jié)，而多角形、三維比值[三維比值=（最大）橫徑/長徑]>1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。在肺的外圍、胸膜下的結(jié)節(jié)也多為良性。

2.3 結(jié)節(jié)邊緣

邊緣光滑的結(jié)節(jié)多為良性，而邊緣毛刺，伴輻射冠征的結(jié)節(jié)大多為惡性。

2.4 支氣管征

有充氣支氣管征的結(jié)節(jié)多為惡性，主要見于細(xì)支氣管肺泡癌和肺腺癌。

2.5 結(jié)節(jié)血供

惡性結(jié)節(jié)有獨(dú)立血管供給，根據(jù)腫瘤血管生成理論：≤2 mm的腫瘤沒有血管也可獲得周圍組織營養(yǎng)，>2 mm時便可誘導(dǎo)癌細(xì)胞釋放血管生成因子，刺激腫瘤周圍血管生長出毛細(xì)血管，再與腫瘤內(nèi)的微血管形成血管網(wǎng)。

2.6 腫瘤標(biāo)志物

2種或2種以上腫瘤標(biāo)志物陽性的孤立性肺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)惡性率相對較高，但血清腫瘤標(biāo)志物的結(jié)果差異性較大，特異性較低，因此需要動態(tài)觀察結(jié)果變化并密切隨訪。

3 肺部結(jié)節(jié)的西醫(yī)臨床處理

對于通過以上方法考慮或者高度懷疑是惡性結(jié)節(jié)的患者，需要通過進(jìn)一步的檢查來明確診斷。主要處理方式為以下三點：

3.1 影像學(xué)復(fù)查

包括PET-CT、增強(qiáng)CT的檢查等，但專家共識推薦結(jié)節(jié)>8 mm且持續(xù)存在或表現(xiàn)出惡性征象的結(jié)節(jié)采推薦行此類檢查[9]。

3.2 非手術(shù)活檢

其適應(yīng)證包括：>8 mm的實性結(jié)節(jié)，預(yù)測惡性腫瘤率為10%～60%者，以及高度可疑惡性且患者在充分知曉手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥前提下，要求術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)者。經(jīng)氣道活檢方法包括傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡、支氣管超聲內(nèi)鏡（EBUS）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）、虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VNB）等。其經(jīng)胸壁的活檢則主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、磁共振引導(dǎo)下活檢等。

3.3 最新的處理診斷方法

3.3.1 液體活檢? 液體活檢是指通過血液或者尿液等對疾病進(jìn)行診斷，是一種非侵入性手段，能夠全面及時地獲得腫瘤細(xì)胞或組織的生物信息的方法。目前其主要有3個指標(biāo)：循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）、循環(huán)腫瘤DNA及外泌體。前兩者目前主要針對于評估腫瘤治療療效、幫助指導(dǎo)靶向治療等，對于早期肺癌或肺部結(jié)節(jié)的檢出率較低;近年來外泌體作為腫瘤細(xì)胞相比正常組織細(xì)胞分泌數(shù)量較多的物質(zhì)，在肺癌的早期診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后評估方面得到了一定的認(rèn)可，也是未來肺部結(jié)節(jié)良惡性評判的主要研究手段之一[13-14]。

3.3.2 其他最新方法? 最新的肺部結(jié)節(jié)診斷技術(shù)方法包括利用寶石激光能譜成像鑒別良惡性結(jié)節(jié)的CT能譜成像技術(shù);利用彩色編碼系統(tǒng)將超聲測得的組織軟硬程度反映在圖像上，從而對組織的良惡性做出評價的經(jīng)支氣管超聲彈性成像技術(shù);呼出氣組學(xué)診斷技術(shù)，即呼出氣可發(fā)揮性有機(jī)化合物（VOCs）;優(yōu)化的痰細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)等。

3.4 外科手術(shù)

對于高度懷疑惡性肺部結(jié)節(jié)的患者，且經(jīng)無創(chuàng)手段檢查仍考慮惡性者，則建議其進(jìn)行外科手術(shù)切除。手術(shù)方法包括電視胸腔鏡手術(shù)、開胸以及縱隔鏡等。目前胸腔鏡楔形切除術(shù)是高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選診治方法。同時蘇雷等[15]認(rèn)為，亞厘米孤立性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)靜態(tài)特征相對缺乏，需要通過其實質(zhì)變化及動態(tài)觀察確定外科診療策略。

4 肺部結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療思路

因古代沒有影像學(xué)檢查，故也沒有肺部結(jié)節(jié)的名稱，中醫(yī)古籍中的“肺積”“咳嗽”等描述可與之對應(yīng)。中醫(yī)藥治療肺部結(jié)節(jié)主要的思路便是中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治。近年來因中藥治療肺癌的顯著效果，使得中藥干預(yù)肺部結(jié)節(jié)也成為了眾多專家學(xué)者們研究的熱點問題。

4.1 各家經(jīng)驗

朱麗娜等[16]認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的基本病機(jī)為正虛邪實，正氣虧虛致氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成結(jié)節(jié)，故扶正、祛邪是本病主要治法。張曉梅等[17]則認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病因?qū)儆谕庑蚌捕倦[襲犯肺，其病機(jī)屬于正虛氣滯、濕滯、痰瘀內(nèi)阻，肺氣虧虛氣滯瘀痰膠結(jié)日益加重化毒則形成最終肺癌;故據(jù)此治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)為法，自擬了以生黃芪、黨參、靈芝、茯苓、法半夏等藥物組成的益肺散結(jié)方，并加以辨證施治，對于肺結(jié)節(jié)的臨床療效較為顯著[18]。朱佳等認(rèn)為本病的中醫(yī)辨證以氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)結(jié)為多，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、化痰消瘀散結(jié)為法，同時其還強(qiáng)調(diào)注重補(bǔ)虛扶正，即“養(yǎng)正積自除”，避免只關(guān)注結(jié)節(jié)，不顧整體，過于攻消，勢必傷陰耗氣[19]。魏華民等[20]通過研究中醫(yī)古典文獻(xiàn)及花寶金教授治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗，提出其病性為“痰瘀窠囊”，病位在肺絡(luò)血分，其產(chǎn)生與元?dú)馓撊?、五臟及三焦的氣化功能失常有關(guān)，治療應(yīng)分為三部分：通透窠囊、調(diào)補(bǔ)臟腑及通絡(luò)祛瘀，其中以調(diào)補(bǔ)臟腑功能、防止虛痰內(nèi)生為主，透囊通絡(luò)祛瘀為輔，還需時時顧護(hù)正氣。

4.2 筆者經(jīng)驗

筆者認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)患者的病因病機(jī)主要責(zé)之于痰氣交阻、氣機(jī)不暢，病程遷延則致日久生瘀、痰瘀互結(jié)。肺部結(jié)節(jié)患者的發(fā)病多由于稟賦不足、情緒失調(diào)、生活起居不潔，以及慢性肺疾病遷延不愈等原因引起。肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生依賴于有形之痰與無形之氣的相互凝結(jié)，使機(jī)體臟腑津液代謝失調(diào)，肺通調(diào)水道功能受阻，煉液成痰，而成積聚。若病情日久，加之邪毒侵犯等致病因素，痰結(jié)也可化為癌毒。治療方面，借鑒目前熱門的腫瘤微環(huán)境學(xué)說，即腫瘤微環(huán)境與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，“先天性的土壤”才是推動腫瘤發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移的最直接原因。由此可見，改善機(jī)體腫瘤的微環(huán)境是極為重要的。而中醫(yī)中藥的辨證論治及整體化治療方法，也是在對于機(jī)體的微環(huán)境進(jìn)行的改善作用。中藥的整體調(diào)節(jié)性和多靶點的復(fù)方性質(zhì)可以最大程度上改善機(jī)體微環(huán)境，讓其變得不易讓腫瘤細(xì)胞滋生繁殖。對于肺部結(jié)節(jié)患者而言，可通過中藥改善肺部的微環(huán)境，從而使得結(jié)節(jié)得以穩(wěn)定而不惡化或生長，那么就成功地完成了肺部結(jié)節(jié)的治療及肺癌的預(yù)防工作。筆者在臨床治療中，常采用軟堅散結(jié)化痰法中藥湯劑為基礎(chǔ)方，包括法半夏、陳皮、川貝母、浙貝母、夏枯草、天葵子、五味子、澤蘭、麥冬等，臨床隨癥加減，痰濕重者加生薏米、蒼術(shù)、蘆根等，懷疑惡性度高者可加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵等具有抗癌作用的中藥，取得了一定的療效。

5 病案舉例

患者，女，59歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段小結(jié)節(jié)，邊緣可見短毛刺，大小約0.6 cm”于2018年6月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科初診。就診時主訴平素痰多、色白質(zhì)黏，偶有咳嗽，情緒較差，易抑郁、焦慮，眠差，食欲不佳，二便尚可。舌淡紅稍暗，苔白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺積，痰氣交阻、肝郁氣滯證。治療以化痰行氣、疏肝解郁為法。處方：法半夏9 g、陳皮10 g、川貝母3 g、浙貝母15 g、夏枯草15 g、五味子6 g、澤蘭15 g、麥冬15 g、茯苓30 g、柴胡12 g、郁金15 g、白芍15 g、白花蛇舌草15 g、川楝子9 g、合歡皮15 g。其后每隔2周根據(jù)患者舌脈癥，經(jīng)辨證論治后調(diào)整處方，每6個月復(fù)查胸部CT。2019年1月復(fù)查CT提示病變同前，此時患者基本無明顯不適，焦慮抑郁情緒消失，無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，2019年6月復(fù)查CT提示右肺結(jié)節(jié)稍減小，直徑約0.53 cm，且密度較前減低。見圖1～2。

6 中醫(yī)“治未病”在肺部結(jié)節(jié)防治中的應(yīng)用

《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》[21]中已明確提出：“80%以上的癌癥因環(huán)境因素及生活方式所致，早期癌癥有比較好的治療效果，只要高度重視，措施得當(dāng)，癌癥對人民健康的危害是完全可以預(yù)防和減輕的?！倍嗅t(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·四氣調(diào)神大論》中提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”由此衍生而來的“治未病”理論則是肺部結(jié)節(jié)即早期肺癌的防治中占據(jù)主導(dǎo)地位的重要理論。我們首先要明確肺癌是可防、可控、可治的，從“治未病”理論實踐當(dāng)中指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，盡量維持一個良好的生活環(huán)境，同時要保持積極樂觀的心理，合理健康飲食，加強(qiáng)運(yùn)動、積極鍛煉，旨在將癌前病變的肺部結(jié)節(jié)以及肺癌扼殺在搖籃里，做到防癌、控癌。

總之，隨著肺部結(jié)節(jié)患者的逐漸增多，西方醫(yī)學(xué)的檢查手段也在逐年發(fā)展，但我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在肺部結(jié)節(jié)的治療及預(yù)防方面的作用也不能忽視，特別是隨訪期患者，且從目前臨床觀察看中藥治療肺部結(jié)節(jié)療效尚可。因此，在肺癌發(fā)病率依舊居高不下的今天，我們需要中西醫(yī)結(jié)合共同奮進(jìn)，才能打好防治肺癌的攻堅戰(zhàn)。

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（收稿日期：2019-07-16? 本文編輯：任? ?念）