盛佳智1,弓臘梅

(1.四川文理學(xué)院體育學(xué)院,運(yùn)動(dòng)與健康促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室,四川達(dá)州 635000;2.四川文理學(xué)院康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)學(xué)院,四川達(dá)州 635000)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是脂肪在肝臟內(nèi)過多堆積的一種病理狀態(tài),是代謝綜合征的一部分[1],Day等[2]在1998年提出經(jīng)典的“二次打擊學(xué)說”認(rèn)為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件,引起脂肪性肝炎;脂肪性肝炎持續(xù)存在(炎癥-壞死循環(huán):ECM),ECM合成大于降解,形成進(jìn)展性肝纖維化。較新的理論認(rèn)為NAFLD發(fā)生的機(jī)制是“多重打擊學(xué)說”,該學(xué)說認(rèn)為初次打擊主要是胰島素拮抗,二次打擊是各種原因引起的氧化應(yīng)激或脂質(zhì)過氧化損傷,引起脂肪性肝炎,脂肪性肝炎和胰島素拮抗的持續(xù)性存在引發(fā)第三次打擊,導(dǎo)致肝臟細(xì)胞外有害機(jī)制合成大于降解,形成進(jìn)展性肝臟纖維化[3]。隨著人們生活水平提高和西式飲食頻率增加,過多攝入能量導(dǎo)致了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展[4]。生活方式的改變,比如久坐行為的增加和體力活動(dòng)嚴(yán)重不足,加劇肥胖率的同時(shí),增加了NAFLD的發(fā)生。臨床實(shí)驗(yàn)方面,國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)適宜的有氧運(yùn)動(dòng)可以有效治療NAFLD,但是其研究中沒有報(bào)道具體的飲食情況,這似乎在強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性[5]。有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)NAFLD影響的分析表明,有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著降低患者肝臟脂肪水平,然而對(duì)ALT(alanine aminotransfease,谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(aspartate transaminase,谷草轉(zhuǎn)氨酶)、TG(triglyceride,甘油三酯)、HDL(high-density lipoprotein,高密度脂蛋白膽固醇)和LDL(low-density lipoprotein,低密度脂蛋白膽固醇)水平均沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化,提示生活方式的改變更重要[6]。有氧運(yùn)動(dòng)可以通過提高血清脂聯(lián)素水平,激活肝臟組織PPARα蛋白的表達(dá)[7]和改變肝臟細(xì)胞PPARαRNA的表達(dá)[8]發(fā)揮預(yù)防NAFLD的作用。有氧運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)NAFLD的機(jī)制通過調(diào)節(jié)活性氧來降低肝臟氧化應(yīng)激,借助抑制促炎癥因子來降低肝臟炎癥[9]。甚至有學(xué)者[10]認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)改善NAFLD的功能比節(jié)食有效。運(yùn)動(dòng)治療NAFLD的研究雖然很多,但是還處于初級(jí)階段,許多問題還需要解決,闡明其中的機(jī)制,可能為NAFLD的治療提供新的方向[11]。然而發(fā)表在英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志上的系統(tǒng)評(píng)論表明,僅僅依靠運(yùn)動(dòng),并不能實(shí)現(xiàn)減肥或者管理體重的效果,提出熱量限制的飲食干預(yù)可能在管理體重或者減肥上更有效[12],并且提出如果繼續(xù)使用高碳水化合物飲食,在未來的10年,胰島素拮抗將更加糟糕。

日本學(xué)者在比較和評(píng)估日本NAFLD和II型糖尿病患者的膳食攝入量研究中,發(fā)現(xiàn)相對(duì)于II型糖尿病患者,NAFLD患者中蔬菜的攝入量低,NAFLD患者更有可能具有促進(jìn)體內(nèi)脂肪堆積的飲食習(xí)慣[13]。而伊朗學(xué)者對(duì)159例患者和158個(gè)健康對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),患者組的腰圍和體重指數(shù)均高于對(duì)照組,健康個(gè)體的體力活動(dòng)水平高于NAFLD患者,NAFLD患者的膳食攝入飽和脂肪酸和糖含量顯著高于健康人。健康人攝入總膳食纖維、葉酸、維生素D的比例顯著高于NAFLD患者[14],提示增加體力活動(dòng)和膳食纖維的重要性。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)在60名超重的NAFLD和肥胖個(gè)體中進(jìn)行為期8周的飲食干預(yù),兩種飲食(普通中等碳水化合物飲食和DASH飲食)都含有52%～55%的碳水化合物(中等碳水化合物飲食),16%～18%的蛋白質(zhì)和30%的總脂肪,然而DASH飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension;DASH)的設(shè)計(jì)富含水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品,且飽和脂肪、膽固醇和精制谷物含量低;與對(duì)照組飲食相比,堅(jiān)持DASH進(jìn)食模式,體重、BMI、ALT、胰島素水平、評(píng)估的胰島素抵抗的均衡模型顯著降低,DASH飲食導(dǎo)致血清甘油三酯和總膽固醇/HDL比率顯著降低;NAFLD患者服用DASH飲食8周對(duì)體重、BMI、ALT、TG、胰島素代謝標(biāo)志物、炎癥標(biāo)志物均有益[15],表明攝入膳食纖維在改善NAFLD患者肝臟功能的重要性。限制熱量的低碳水化合物飲食和高膳食纖維飲食可能是治療NAFLD的有效手段[16]。為探究飲食結(jié)構(gòu)和比例對(duì)肝臟功能的影響,本研究從低碳水化合物和高膳食纖維對(duì)NAFLD影響的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)綜述,以期為理解預(yù)防或者治療NAFLD提供幫助。

1 低碳水化合物飲食對(duì)NAFLD的影響

1.1 低碳水化合物飲食對(duì)NAFLD患者體重和BMI的影響

低碳水化合物飲食是在飲食結(jié)構(gòu)中降低碳水化合物比例的飲食風(fēng)格,尤其是限制熱量的低碳水化合物飲食,近年來其在健康領(lǐng)域被廣泛關(guān)注。不限制熱量的極低碳水化合物飲食聯(lián)合生酮飲食干預(yù)不但顯著降低了患者的體重和BMI,而且顯著降低了肝臟脂肪變性程度[17]。然而針對(duì)58例NAFLD患者使用中等(27人)和低碳(31人)水化合物飲食比較發(fā)現(xiàn),6周的飲食干預(yù),兩組之間腰圍和體重沒有顯著差異,但是低碳水化合物干預(yù)顯著降低了其AST、ALT、LDL、TG水平,改善了肝臟功能[18]。

限制熱量的低碳水化合物飲食顯著降低了NAFLD患者(肥胖)(9女5男)的體重和BMI[19]。國內(nèi)學(xué)者[20]的研究也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論,然而此研究中沒有具體報(bào)道碳水化合物的比例。盡管受試者只有8人,但8周的限制熱量的低碳水化合物飲食干預(yù)顯著降低了患者的內(nèi)臟脂肪和肝臟脂肪面積[21]。研究還發(fā)現(xiàn)飲食干預(yù)顯著降低了患者內(nèi)臟脂肪、身體脂肪和腰圍等指標(biāo)[22]。對(duì)肥胖的NAFLD患者熱量限制飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)3個(gè)月發(fā)現(xiàn),不論是男性還是女性,極低碳水化合物飲食干預(yù)顯著降低了其腰圍、臀圍、腰臀比和內(nèi)臟脂肪以及體脂[23](見表1)。以上的研究大多限制熱量,表明限制熱量的低碳水化合物飲食干預(yù)在此方面效果較好。

1.2 低碳水化合物飲食對(duì)NAFLD患者肝臟功能和脂質(zhì)代謝的影響

臨床上評(píng)價(jià)肝臟代謝情況的生物化學(xué)指標(biāo)主要是ALT和AST,低碳水化合物飲食對(duì)ALT的影響結(jié)論不一致。其中國內(nèi)的研究[18,22]認(rèn)為限制熱量飲食顯著降低了ALT水平,而另外的兩項(xiàng)研究[17,19]沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。限制熱量飲食對(duì)AST的影響比較一致,國內(nèi)兩項(xiàng)研究[18,22]和國外兩項(xiàng)研究[17,19]均證實(shí)干預(yù)產(chǎn)生了顯著的影響,即使一項(xiàng)研究[17]僅有5個(gè)樣本,AST下降幅度為23.2 U/L?；谏鲜龅难芯?熱量限制飲食干預(yù)對(duì)NAFLD患者肝臟功能的改善是有效的。

表1 低碳水化合物飲食對(duì)NAFLD的影響Table 1 Effect of low carbohydrate diet on NAFLD

評(píng)價(jià)肝臟脂質(zhì)代謝情況的血液生化指標(biāo)主要有總膽固醇(Total Cholesterol,TC)、TG、HDL和LDL,學(xué)者[17,19-20,22]認(rèn)為飲食干預(yù)對(duì)TC的降低是有效的,也有研究沒有發(fā)現(xiàn)顯著改變[18,23]。干預(yù)顯著降低了TG水平[17,22],因此干預(yù)在這個(gè)指標(biāo)上是值得深入研究的。而只有一項(xiàng)研究被證明干預(yù)顯著提升了HDL水平(5個(gè)樣本)[17],而大多研究沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)趨勢(shì)[18,21-23],還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低碳水化合物飲食干預(yù)顯著降低了HDL水平[19]。干預(yù)對(duì)LDL的影響大多顯著降低[17-20,22],也有兩項(xiàng)研究認(rèn)為效果不顯著[21,23](具體見表1)。以上的研究除一項(xiàng)研究[11]沒有詳細(xì)介紹具體的飲食結(jié)構(gòu)比例,其他六項(xiàng)研究均描述了飲食結(jié)構(gòu)。其中三項(xiàng)研究嚴(yán)格限制了總熱量,就目前的研究來看,熱量限制的低碳水化合物飲食在改善肥胖的NAFLD患者的肝臟功能是有效的。

低碳水化合物干預(yù)通過熱量控制減輕體重和降低肥胖程度,促進(jìn)脂肪酸氧化分解,改善血脂水平[24];通過限制糖類攝入,減少外周血循環(huán)中游離脂肪酸的含量,提高胰島素的敏感性,減少肝臟細(xì)胞的脂肪堆積及肝細(xì)胞損傷[25]。

2 膳食纖維干預(yù)對(duì)非酒精性脂肪肝的影響

膳食纖維一詞來源于1972年H.c.t.orwe提出,定義為食物中不被人吸收和消化的植物成分。膳食纖維具有很高的持水力,并可以改變腸道微生物的構(gòu)成,從而預(yù)防疾病[26]。

2.1 肝臟橫斷面研究

通過對(duì)70名肥胖個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)化方法分析膳食記錄,經(jīng)過6個(gè)月的能量限制性營養(yǎng)干預(yù)后,回歸模型證明了肝臟狀態(tài)與水果纖維之間的關(guān)系[27]。通過對(duì)比NAFLD患者和健康的對(duì)照組發(fā)現(xiàn),NAFLD患者脂肪攝入量顯著高于對(duì)照組,總能量攝入顯著高于對(duì)照組,TG、ALT、AST 顯著高于對(duì)照組,TC兩組沒有區(qū)別,提示限制熱量的高膳食纖維飲食是改善肝臟功能的有效手段[28]。

2.2 膳食纖維素干預(yù)研究

2.2.1 動(dòng)物模型影響研究 通過低脂肪高膳食纖維飲食(纖維來自麩皮和大白菜,相當(dāng)于普通飼料熱量的60%)對(duì)昆明小鼠干預(yù)12周,發(fā)現(xiàn)低脂肪高膳食纖維組小鼠體重及體脂率明顯降低,肝臟組織中TC、TG、LDL含量明顯降低,HDL含量明顯升高,提示低脂肪高膳食纖維飲食具有顯著降低小鼠體重、體脂率的作用[29]。探討不同谷物膳食纖維對(duì)高脂高膽固醇膳食喂養(yǎng)誘導(dǎo)的C57BL/6J小鼠體重控制和脂肪分解的機(jī)制,發(fā)現(xiàn)干預(yù)24周,谷物膳食纖維小鼠體重、血脂和游離脂肪酸水平顯著下降,脂肪細(xì)胞體積變小,且燕麥和全小麥膳食纖維顯著上調(diào)了脂肪分解蛋白的表達(dá),在體重控制和脂肪分解能力上,全麥膳食纖維優(yōu)于燕麥膳食纖維。主要因?yàn)槿溕攀忱w維對(duì)動(dòng)物脂肪分解的限速酶ATGL(脂肪甘油三酯脂肪酶)和HSL(激素敏感脂肪酶)升高的作用更加明顯,這兩種限速酶可以分解游離脂肪酸供給能量[30]。

2.2.2 補(bǔ)充膳食纖維干預(yù)對(duì)患者的影響 通過低熱量、高膳食纖維干預(yù)脂肪肝患者發(fā)現(xiàn),干預(yù)顯著降低了TC、TG和ALT水平,認(rèn)為干預(yù)有效改善了脂肪肝[16]。對(duì)肥胖代謝綜合征的患者進(jìn)行每天12～18 g的大豆膳食纖維為期3.3個(gè)月的干預(yù),發(fā)現(xiàn)膳食纖維干預(yù)顯著降低了其腰圍、臀圍、體重和BMI[31]。此研究報(bào)道了早期的反應(yīng)脂質(zhì)代謝指標(biāo)的TC、TG、HDL、LDL,但是沒有報(bào)道干預(yù)之后這些指標(biāo)的變化,導(dǎo)致研究結(jié)論的說服力不足。研究進(jìn)行了為期6個(gè)月的飲食干預(yù),發(fā)現(xiàn)在干預(yù)期間,膳食纖維攝入量從19 g/d增加到29 g/d,伴隨著膳食纖維消耗頻率的增加。所有減肥的患者的血清AST、ALT均顯著降低,研究提示增加營養(yǎng)纖維可能通過降低腸道通透性改善脂質(zhì)代謝的狀況,增加膳食纖維的水平應(yīng)該納入NAFLD患者的飲食指南[32](具體見表2)。

表2 膳食纖維素干預(yù)對(duì)NAFLD的影響Table 2 Effect of dietary fiber intervention on NAFLD

NAFLD是一種多因素疾病,涉及遺傳、飲食和生活方式之間的復(fù)雜相互作用,所有這些都結(jié)合形成NAFLD表型[13]。膳食纖維干預(yù)可以提高PPAR-αmRNA的表達(dá)水平,改善脂質(zhì)代謝異常和胰島素抵抗,以及一些炎癥水平[33],PPAR-α的配體非諾貝特降低TG,增加HDL的水平,使載脂蛋白增加[34]。其還可以提高肝臟中胰島素的敏感性,減少內(nèi)臟脂肪,增加脂肪酸氧化酶的水平,增加脂肪的消耗。膳食纖維可以改變腸道的通透性[32],減少膽固醇吸收,促進(jìn)膽固醇的排泄,降低血漿中膽固醇水平,增加食物在腸道的時(shí)間,延緩胃排空,減緩脂肪吸收,從而降低血漿中的甘油三酯[35]。膳食纖維經(jīng)腸道生態(tài)系統(tǒng)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,促進(jìn)益生菌生長,抑制有害菌生長;改變腸道擬桿菌門與厚壁菌門的比值,增加腸道微生物的多樣性[36]。膳食纖維通過腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸,可增強(qiáng)肝臟對(duì)胰島素的敏感性,改善機(jī)體胰島素抵抗,進(jìn)而防止脂肪在肝臟堆積[37]。調(diào)節(jié)腸道短鏈脂肪酸水平調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,短鏈脂肪酸一旦與腸粘膜上皮細(xì)胞吸收就能被轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟和脂肪組織,參與膽固醇、甘油三酯和脂肪酸的代謝過程?？傊?通過調(diào)整腸道菌群[38],改善腸-肝軸功能紊亂是治療NAFLD的新策略[39]。

3 結(jié)論與局限性

低碳水化合物飲食會(huì)產(chǎn)生一系列不良適應(yīng),早期1～2周表現(xiàn)為頭暈、虛弱和便秘等,一般癥狀會(huì)在3～4周自行消失[40]。當(dāng)然這也是一些受試者退出實(shí)驗(yàn)的重要原因[19]。先前的關(guān)于低碳水化合物干預(yù)對(duì)肝臟功能影響的研究存在諸多待完善之處,比如低碳水化合物飲食并不等于低熱量飲食,且缺少受試者體力活動(dòng)和久坐等相關(guān)信息的描述,這些重要的信息均會(huì)影響研究結(jié)論的可靠性。而實(shí)施膳食纖維素干預(yù)的研究,因膳食纖維的類別較多,而且缺乏明確的劑量-效應(yīng)關(guān)系,未來的研究可能需要在這些方面深入探究。而著眼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合高膳食纖維飲食對(duì)NAFLD的影響將成為此領(lǐng)域的重要視角。

久坐行為、低體力活動(dòng)、不良飲食行為是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生和惡化的主要原因。臨床證據(jù)強(qiáng)烈支持改變生活方式作為NAFLD管理的主要治療方法[41]。在控制碳水化合物的同時(shí),增加膳食纖維的比例,有助于增加飽腹感,減少熱量的攝入,對(duì)NAFLD的控制和逆轉(zhuǎn)起到積極的效果[24]。建立合理地膳食結(jié)構(gòu),倡導(dǎo)健康的生活方式是預(yù)防NAFLD發(fā)生和發(fā)展的重要措施[42-43]。不良的膳食成分是NAFLD發(fā)展的重要因素,大多數(shù)NAFLD患者遵循飲食過量消耗簡(jiǎn)單的碳水化合物,總脂肪和飽和脂肪,減少攝入膳食纖維和富含ω-3的食物。雖然包括減肥和運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式改變?nèi)匀皇荖AFLD管理的基石,但改變飲食成分或限制卡路里的飲食也可能是NAFLD治療的可行和可持續(xù)的策略[44]。