薛曉麗 邵碩 相龍全 程景風 鄭寧

作者單位：272013山東濟寧，濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（薛曉麗、程景風）；272073山東濟寧，濟寧市第一人民醫(yī)院放射科（薛曉麗、邵碩、鄭寧），病理科（相龍全）

病例資料 患者，女，46歲，因頸背部疼入院。體格檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅰ°大，右側(cè)軟腭較左側(cè)膨隆低垂，無明顯疼痛。

口咽部MRI平掃加增強示右咽旁間隙內(nèi)團塊狀T1WI等信號（圖 1a）、壓脂 T2WI高信號（圖 1b），其內(nèi)信號不均，見多發(fā)條狀T1WI及壓脂T2WI低信號影，病灶周圍見環(huán)形壓脂T2WI低信號影，DWI（b=800）呈高信號。邊界清晰，大小約2.4 cm×4.1 cm×5.0 cm。增強掃描病灶早期局部強化，晚期病灶完全強化，呈明顯的漸進性強化（圖1c～1f）。病灶鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位，口咽腔變窄。術(shù)前診斷：右咽旁間隙良性腫瘤。

手術(shù)與病理：全麻下行內(nèi)鏡輔助下右咽旁間隙腫瘤等離子切除術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大。右側(cè)軟腭隆起，口咽腔狹窄。右咽旁間隙腫物表面光滑（圖2），與周圍組織邊界清楚，腫瘤與咽旁間隙內(nèi)血管神經(jīng)無明顯粘連，將腫物小心剝離。鏡下所見：腫物由擴張的薄壁竇腔組成，管壁為扁平的內(nèi)皮細胞，腔內(nèi)充滿血液，血管之間由纖維間質(zhì)分隔（圖3）。術(shù)后病理：右咽旁間隙海綿狀血管瘤。

圖1 a)MRI平掃T1WI軸位，右側(cè)咽旁間隙內(nèi)病灶呈等信號；b)T2WI壓脂矢狀位，病灶呈高信號，邊界清晰，內(nèi)可見低信號分隔；c)動態(tài)增強T1WI壓脂軸位，增強早期病 灶 局 部 點 狀 強 化 ；d)、e)壓脂增強T1WI軸位，增強中晚期病灶強化范圍逐漸擴大，呈“漸進性強化”；f)壓脂增強T1WI矢狀位延遲期整個病灶均勻強化 圖2 腫物大體圖 圖3 病理示病變組織由擴張的薄壁竇腔組成，管壁為扁平的內(nèi)皮細胞，腔內(nèi)充滿血液，血管之間由纖維間質(zhì)分隔（×100，HE）

討論 咽旁間隙腫瘤占頭頸部腫瘤的0.5%，約80%為良性，20%為惡性［1］，腫瘤多來源于唾液腺、腮腺深葉、神經(jīng)組織等［2］。成人頭頸部海綿狀血管瘤最常見于眼眶內(nèi)［3］，源發(fā)于咽旁間隙的海綿狀血管瘤少見。海綿狀血管瘤由薄壁竇腔和纖維間隔構(gòu)成，有完整的包膜，竇腔壁襯以扁平內(nèi)皮細胞，腔內(nèi)充滿血液。海綿狀血管瘤生長緩慢，常表現(xiàn)為進行性無痛性腫塊，在 20～40歲女性中多見［4］。咽旁間隙位置較深，在橫斷面上大致呈三角形，其外界為翼內(nèi)肌和腮腺，內(nèi)側(cè)界為咽側(cè)壁，后界為椎前筋膜，上界為顱底，下界達舌骨平面。其內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有頸內(nèi)動、靜脈，交感干頸段，第Ⅸ～Ⅺ對腦神經(jīng)，此部位腫塊可引起頸動脈鞘的移位和神經(jīng)壓迫癥狀［5］。本例由于咽旁間隙海綿狀血管瘤推壓右側(cè)第Ⅺ腦神經(jīng)而出現(xiàn)頸部疼痛癥狀。

MRI檢查軟組織分辨率高，能夠清楚的顯示腫塊的位置、大小、周圍結(jié)構(gòu)受推壓情況，為臨床手術(shù)治療提供參考［6］。海綿狀血管瘤在MRI上表現(xiàn)為T1WI低或中等信號，合并出血時為高信號；T2WI呈較均勻高信號，TE時間延長則信號強度升高，亮如燈炮，瘤體內(nèi)的纖維及平滑肌成分形成較有特征性的T2WI線狀低信號分隔；增強掃描時多呈漸進性強化［7,8］。 Young 等［9］研究表明海綿狀血管瘤的MRI強化模式多為早期從病灶周邊開始的斑片狀或區(qū)域性強化，有多個強化始點，延遲期呈均勻強化，少數(shù)動態(tài)增強早期從病灶中心點狀強化，延遲期呈均勻強化。本例MRI強化方式為動態(tài)增強早期從病灶中心點狀強化，延遲期整個病灶均勻強化，與文獻報道一致。

鑒別診斷：咽旁間隙海綿狀血管瘤需與咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤和腮腺深葉的多形性腺瘤相鑒別。主要根據(jù)周圍結(jié)構(gòu)的移位特點、病灶動態(tài)增強特點、特征性征像來鑒別［10］。神經(jīng)鞘瘤使頸內(nèi)動脈向腹側(cè)和內(nèi)側(cè)移位；由于腫塊內(nèi)部Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)相間分布或腫塊內(nèi)囊變、出血、壞死而呈不均勻強化［10］。腮腺深葉的多形性腺瘤與腮腺之間的脂肪間隙消失，腫瘤推壓咽旁間隙內(nèi)脂肪組織向內(nèi)前方移位而出現(xiàn)“脂肪帽征”［11］。

總之，咽旁間隙海綿狀血管瘤在成年人少見，臨床癥狀無特異性，MRI T2WI壓脂明顯高信號及其內(nèi)的低信號分隔，周圍的低信號環(huán)，“漸進性強化”等特征性表現(xiàn)有助于其診斷。