李學(xué)盛
570226 ???, 海南口腔醫(yī)院數(shù)字化修復(fù)中心
根尖手術(shù)是通過刮除根尖周病變組織,切除感染的根尖,并對(duì)根尖根管進(jìn)行預(yù)備和倒充,促進(jìn)根尖周組織愈合的手術(shù)[1],顯微根尖手術(shù)可以彌補(bǔ)根管治療的不足,是難治性慢性根尖周炎的重要手段[2]。實(shí)施根尖手術(shù),需對(duì)根尖周組織進(jìn)行翻瓣手術(shù),不同的翻瓣術(shù)式對(duì)組織的損傷程度不一,術(shù)后組織反應(yīng)也有差異。本研究通過分析2 種翻瓣術(shù)對(duì)上前牙顯微超聲根尖術(shù)后的影響,為臨床選擇術(shù)式提供參考。
納入標(biāo)準(zhǔn):選取診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者:20~50 歲,均為1 例上前牙病例;RCT后仍持續(xù)存在瘺管;根尖囊腫;根管下段器械分離、根管系統(tǒng)變異等因素致根尖病變。排除標(biāo)準(zhǔn):根管側(cè)穿,牙周病變,冠修復(fù),全身系統(tǒng)性疾病等。納入的病例共40 例,隨機(jī)均分為為實(shí)驗(yàn)組(A組)、對(duì)照組(B組)。
口腔立式顯微鏡(Zeiss,德國(guó));三氧化礦物凝聚體(MTA)(Dentsply,美國(guó));鹽酸米諾環(huán)素軟膏(Sunstar,日本)等。
顯微超聲根尖手術(shù)由同一臨床醫(yī)生完成,術(shù)前口腔頜面頸部消毒、鋪巾、碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉。A組翻瓣術(shù)式設(shè)計(jì)采用根尖區(qū)半月形切口翻瓣,根據(jù)根管治療測(cè)量牙根的長(zhǎng)度,在前庭溝根尖病損區(qū)域外至少0.5 cm處做半月形切口,翻全厚瓣。B組翻瓣術(shù)式設(shè)計(jì)采用傳統(tǒng)梯形切口翻瓣,切口從患牙的健康鄰牙唇側(cè)齦溝內(nèi)袋底,跨越患牙并延伸至下一顆健康鄰牙,另做兩附加縱行切口,翻開全厚瓣。
翻瓣后均用顯微鏡對(duì)病灶區(qū)骨質(zhì)和牙根尖區(qū)進(jìn)行搔刮清理干凈,并行根尖切除術(shù);使用超聲根管治療儀及專用超聲倒預(yù)備器械進(jìn)行根尖倒預(yù)備,MTA材料行根管倒充填;切口關(guān)閉A組軟組織瓣復(fù)位后對(duì)位縫合,B組將近遠(yuǎn)中切口,齦溝內(nèi)切口對(duì)位后縫合,術(shù)區(qū)均涂鹽酸米諾環(huán)素軟膏。術(shù)后給予康復(fù)新液含漱,口服抗生素3 d。
1.4.1 檢查指標(biāo) 手術(shù)后記錄患者的年齡、性別、翻瓣術(shù)式等信息,術(shù)后3 d復(fù)診換藥,7 d復(fù)診拆線,由另外一名醫(yī)師檢查并記錄每一次復(fù)診患者的腫脹、疼痛、切口愈合情況。
1.4.2 腫脹差異度指標(biāo) 測(cè)量方法為一側(cè)耳垂下經(jīng)鼻小柱底至另一側(cè)耳垂下之間的距離(mm),測(cè)量3 次,取平均值,術(shù)前術(shù)后做差異度比較。
1.4.3 疼痛指標(biāo) 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS),即在紙上面劃一條10 cm的橫線,橫線的一端為0表示無痛,10表示劇痛。
1.4.3 切口愈合等級(jí)指標(biāo) 甲級(jí)愈合:指愈合優(yōu)良,切口基本無腫脹,沒有不良反應(yīng)的初期愈合;乙級(jí)愈合:指愈合欠佳,切口處有炎癥反應(yīng),如紅腫及滲出液等,但未化膿;丙級(jí)愈合:指切口處已化膿。
采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、年齡的均衡性比較采用χ2檢驗(yàn);術(shù)后腫脹差異度、疼痛指標(biāo)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);術(shù)后切口愈合等級(jí)指標(biāo)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
將各組間的年齡、性別分別進(jìn)行均衡性檢驗(yàn),避免因年齡或者性別混雜因素可能對(duì)研究結(jié)果帶來影響。經(jīng)過χ2檢驗(yàn)顯示,P=0.441和0.204,均大于0.05,即2 組間患者年齡、性別均無顯著差異,研究資料構(gòu)成均衡,具有可比性(表1)。
表1 2 組間患者年齡、性別構(gòu)成比的均衡性檢驗(yàn) (n=20)
A組在術(shù)后3 d的腫脹差異度指標(biāo)(mm)低于B組(P=0.000<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但在術(shù)后7 d時(shí),2 組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.092>0.05)(表2)。
表2 術(shù)后2 組腫脹度差異指標(biāo)(mm)比較
A組在術(shù)后3、7 d的疼痛指標(biāo)均顯著低于B組(P=0.000和0.003<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。
表3 術(shù)后2 組疼痛指標(biāo)比較
術(shù)后3、7 d,A組的切口愈合等級(jí)(甲級(jí))例數(shù)比B組的多,但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.218和0.152>0.05)(表4)。
表4 術(shù)后2 組切口愈合等級(jí)指標(biāo)比較 (n=20)
文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)代顯微根尖外科手術(shù)的成功率已達(dá)到94%[3-5]。在實(shí)施根尖手術(shù)時(shí),在術(shù)區(qū)做切口翻瓣是其首要步驟,目的是顯露根尖感染區(qū),有利于手術(shù)清創(chuàng),從而為根尖區(qū)組織的愈合創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。常用的切口翻瓣術(shù)式有三角瓣、半月瓣、梯形瓣、保留齦乳頭基部瓣等[6]。
梯形瓣是根尖手術(shù)常用的設(shè)計(jì)方法,能夠提供良好的根尖視野,便于手術(shù)操作,由于手術(shù)切口與血管走行方向平行,游離瓣的血供充足,缺點(diǎn)是可能發(fā)生術(shù)后牙齦緣退縮,造成牙頸部暴露,影響美觀;半月瓣的優(yōu)缺點(diǎn)與梯形瓣正相反,半月瓣不破壞牙齦緣,不發(fā)生牙齦退縮,但是術(shù)區(qū)視野小,手術(shù)切口與血管走行方向垂直,游離瓣的血供較差。本研究選擇上前牙病例避免了上述2 種翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)視野的影響,單個(gè)牙的根尖病變的范圍比較局限,也最大限度地避免了血供對(duì)上述兩種翻瓣設(shè)計(jì)的影響,在此基礎(chǔ)上我們觀察了2 種翻瓣設(shè)計(jì)在腫脹、疼痛、切口愈合方面的短期臨床癥狀。本研究發(fā)現(xiàn),2 組的腫脹程度在術(shù)后3 d的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3、7 d的疼痛程度A組比B組均較小,差異具有顯著性,說明半月形翻瓣術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷性較小,不利于患者術(shù)后引起組織的不良反應(yīng),分析原因可能如下:A組病例的半月形切口都盡量避開唇系帶處,避免切斷黏膜下附麗肌肉而引起術(shù)后出血、嚴(yán)重腫脹等;對(duì)于術(shù)區(qū)非附著齦區(qū)黏膜高度肥厚者,盡量不要采用此類切口翻瓣術(shù),應(yīng)選擇“薄黏膜生物型”病例;半月形翻瓣術(shù)的切口創(chuàng)緣相對(duì)較短,所涉及的范圍區(qū)域相對(duì)局限,相對(duì)梯形翻瓣術(shù)而言屬于微創(chuàng)范疇,因而引起的腫脹疼痛程度均較小。
本研究采用2 種切開翻瓣術(shù)進(jìn)行根尖手術(shù)后切口愈合效果評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,2 組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因,2 組根尖手術(shù)中均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,術(shù)中采用專科顯微鏡,準(zhǔn)確切除根尖病損組織,超聲根尖倒預(yù)備技術(shù)的使用,使其產(chǎn)生的空化效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)和熱效應(yīng),非常有效清除根尖區(qū)根管內(nèi)的細(xì)菌,結(jié)合根尖倒充技術(shù),使良好的倒充材料MTA影響骨的吸收和改建, 進(jìn)而促進(jìn)病變的愈合[7-10],術(shù)畢術(shù)區(qū)涂布鹽酸米諾環(huán)素軟膏,口服抗生素等這些因素是術(shù)后切口愈合良好的有利條件;另外所有納入A組的病例術(shù)前會(huì)根據(jù)CBCT確定的病損范圍,在大于病損范圍外至少0.5 cm做切口,這樣的切口邊緣在術(shù)后即可離開病損區(qū)域,使得切口的位置下方有骨質(zhì)支撐,從而切口軟組織不至于塌陷移位,有利于術(shù)后切口的良好愈合。
本研究結(jié)果表明,對(duì)于單顆上前牙,或者是根尖病變比較局限的臨床病例,采用半月形翻瓣術(shù)進(jìn)行顯微超聲根尖手術(shù),具有微創(chuàng),術(shù)后反應(yīng)輕微、愈合良好等優(yōu)點(diǎn),臨床上可優(yōu)先考慮采用。