殷莉

抽動(dòng)癥是一種常常首發(fā)于兒童期的疾病，全球患病率在0.3%-0.8%?；疾∧信壤蟾攀窃?-4：1。抽動(dòng)癥的患病高峰期是8-10歲，隨著年齡的增長，患病率呈逐年下降的趨勢。與抽動(dòng)癥相關(guān)的發(fā)病相關(guān)機(jī)制有基因、A型溶血性鏈球菌感染后免疫反應(yīng)，還有皮質(zhì)紋狀體丘腦環(huán)路異常，感覺運(yùn)動(dòng)皮層厚度降低，尾狀和前額葉灰質(zhì)體積減少，胼胝體體積增大等腦結(jié)構(gòu)與功能異常。通過實(shí)時(shí)的核磁共振可以發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患者原本活躍的腦區(qū)在抽動(dòng)癥發(fā)作的當(dāng)時(shí)變得不那么活躍了。

抽動(dòng)癥患者的整體愈后是比較好的，約有50%的患者在18歲時(shí)癥狀會(huì)減輕或消失。合并共病患者的愈后明顯差于沒有共病的患者。常見的與抽動(dòng)癥共病的患者有注意缺陷多種障礙、強(qiáng)迫癥，還有焦慮、抑郁、孤獨(dú)癥、對(duì)立違抗障礙等，還有一些其他的兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙。抽動(dòng)癥共病情緒問題需要關(guān)注，情緒問題主要指焦慮和抑郁癥狀，患者不一定達(dá)到焦慮癥和抑郁癥的表現(xiàn)。

抽動(dòng)癥共病的情緒問題

兒童的焦慮和抑郁的表現(xiàn)與成人略有不同，臨床上使用貝克焦慮量表以及兒童版的焦慮評(píng)估量表給兒童做焦慮評(píng)估，用貝克抑郁量表給患兒做抑郁評(píng)估。兒童焦慮可表現(xiàn)為經(jīng)?？摁[、壞脾氣、失眠、食欲不振、頭痛、肚子痛、關(guān)節(jié)痛;出現(xiàn)某些重復(fù)的行為，患兒反復(fù)詢問、過度擔(dān)心健康與死亡;出現(xiàn)肌肉緊張、呼吸困難、胸悶、心跳加速、出汗、惡心、尿頻、煩躁不安，過度擔(dān)心不上學(xué)等癥狀。

患兒有抑郁癥狀的時(shí)候會(huì)感到悲傷難過、興趣降低、失眠，有時(shí)不語不動(dòng)，體重下降，食欲不振，精力變得比較差，注意力不集中，記憶力下降，反應(yīng)變慢，經(jīng)?？奁步?jīng)常訴頭痛、肚子痛，可能會(huì)自責(zé)、有自殺念頭，還會(huì)有一些精神病性癥狀，也會(huì)出現(xiàn)厭學(xué)、逃學(xué)、成績下降的情況。

焦慮和抑郁有一些交叉癥狀。2015年發(fā)表在JAMA Psychiatry（《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志：精神病學(xué)分冊》）上的一項(xiàng)研究，納入了1374例抽動(dòng)癥患者及1142名正常人的對(duì)照，病例時(shí)間橫跨1992年到2008年，病例組和患者組的資料來自美國、加拿大、英國、新西蘭，調(diào)查的主要問題是抽動(dòng)癥患兒的共病問題。研究發(fā)現(xiàn)，共病位于前4位的分別是強(qiáng)迫、注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁和焦慮?；純汗膊?qiáng)迫的百分比在整個(gè)人群占66.1%，共病注意缺陷多動(dòng)障礙達(dá)54.3%，共病抑郁焦慮在29.8%，共病焦慮障礙為36.1%。

兒童青少年抽動(dòng)癥的治療

抽動(dòng)癥的主要治療方法有三種：藥物治療、心理治療、物理治療。根據(jù)抽動(dòng)癥的中國專家共識(shí)，硫必利、阿立哌唑目前是治療抽動(dòng)癥的一線藥物。有的家長會(huì)問：我的孩子得了抽動(dòng)癥，需不需要吃藥？是否服藥要遵循一套標(biāo)準(zhǔn)的流程和規(guī)則。發(fā)現(xiàn)患兒有抽動(dòng)癥的癥狀，要判斷是單純的原發(fā)抽動(dòng)還是繼發(fā)抽動(dòng)，如果繼發(fā)于其他疾病，要找到內(nèi)在的、根本的原因治療原發(fā)疾病。單純的抽動(dòng)癥，要鑒別是短暫抽動(dòng)、慢性抽動(dòng)還是抽動(dòng)穢語綜合征。短暫抽動(dòng)需要進(jìn)一步觀察患兒的病情嚴(yán)重程度，輕度的抽動(dòng)（癥狀比較少，對(duì)日常生活影響不大）可以不服藥，先進(jìn)行觀察，因?yàn)闀r(shí)間確實(shí)比較短，部分患兒的抽動(dòng)癥狀會(huì)自行消失。但是，如果發(fā)病時(shí)間比較短，然而癥狀比較重，是中度到重度的，需要進(jìn)行藥物治療并隨訪。如果患兒是慢性抽動(dòng)，也就是時(shí)間比較長、大于一年或者是抽動(dòng)穢語綜合征，要看是否共病。如果患兒沒有共病，且癥狀較輕，可以采用非藥物治療。沒有共病，但是癥狀嚴(yán)重程度屬于中到重度的，還是要進(jìn)行藥物治療;有共病，除了藥物治療抽動(dòng)癥，還要充分干預(yù)共病。非藥物治療常采用習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、綜合行為干預(yù)等手段治療，還有教育知識(shí)性心理治療、家庭治療，也可以采用物理治療，例如深部腦刺激。

單純抽動(dòng)、沒有共病的患者可以由基層的兒保醫(yī)生、兒科醫(yī)生甚至是全科醫(yī)生進(jìn)行治療。但是，一旦患者有共病，建議轉(zhuǎn)介至有兒童青少年精神科?？漆t(yī)生的機(jī)構(gòu)治療。共病的治療牽涉一些精神疾病，首先要對(duì)精神疾病做鑒別診斷，然后進(jìn)行抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的治療方案選擇，涉及一些心理治療，需要轉(zhuǎn)介至兒童青少年精神科?？漆t(yī)生。在合并心理治療的時(shí)候，注意要轉(zhuǎn)介到心理治療師而不是心理咨詢師，精神心理疾病最好由有精神科知識(shí)的心理治療師進(jìn)行治療。

在治療期間，有些家長可能會(huì)采用錯(cuò)誤的方法。一是有些家長特別關(guān)注患兒的一舉一動(dòng)，顯得比患兒還緊張。在患兒每做一個(gè)動(dòng)作的時(shí)候，時(shí)刻提醒“你不要做了！你怎么又抽了！”這樣的錯(cuò)誤方法會(huì)強(qiáng)化患兒的癥狀，給患兒造成嚴(yán)重的焦慮情緒。我們忌諱時(shí)刻關(guān)注患兒的癥狀，你可以看著，但不要產(chǎn)生太大的情緒反應(yīng)，也不要有太大的動(dòng)作，更不要去責(zé)備提醒患兒。二是經(jīng)常批評(píng)指責(zé)患兒。有些家長認(rèn)為患兒的癥狀是裝出來的，覺得是孩子在裝怪，不認(rèn)為這是一種疾病，所以經(jīng)常用暴力的方式批評(píng)指責(zé)患兒。三是過于嚴(yán)格要求患兒。這會(huì)給患兒造成十分緊張的心理壓力，讓患兒處于高度緊張的狀態(tài)。緊張情緒與抽動(dòng)癥的發(fā)作密切相關(guān)。四是切忌過度疲勞?；純涸谄跁r(shí)會(huì)癥狀增加、病情加重，在放松休息時(shí)癥狀會(huì)減輕。五是，避免反復(fù)的感冒及反復(fù)的扁桃體腫大。有一部分抽動(dòng)癥與細(xì)菌感染有關(guān)，在出診時(shí)可能要做相關(guān)的鏈球菌以及免疫相關(guān)的指標(biāo)篩查?；純涸诜磸?fù)出現(xiàn)扁桃體腫大、感冒時(shí)，癥狀會(huì)加重。六是忌經(jīng)常玩過度刺激的游戲。過度刺激的游戲會(huì)令患兒癥狀加重，這與刺激信息過度刺激大腦中樞的某些位置有關(guān)。

以上列舉了幾個(gè)需要注意的地方，當(dāng)然還有其他的因素。家長要掌握科學(xué)的知識(shí)，了解抽動(dòng)癥的患病機(jī)制以及養(yǎng)育、治療的方法。